LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh :

Dona Dara Astika

204.311.058

Pembimbing :

dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF JIWA

RSUP PERSAHABATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

OKTOBER 2009I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. MS

USIA : 16 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : STM kelas 3

STATUS : Belum Menikah

PEKERJAAN : Pelajar

ALAMAT : Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 13

Oktober 2009 pukul 10.00 wib di Poliklinik Psikiatri RSUP.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke bagian psikiatri karena merasa gelisah, sulit tidur, dan

mendengar suara-suara yang mengomentari pasien sejak 3 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 3 bulan yang lalu pasien sering merasa gelisah, takut serta sedih

akibat meninggalnya ayah pasien secara mendadak. Menurut pasien ia merasa

sangat bersalah dan menyesal karena sebelum ayahnya meninggal ia berbohong

kepada ayahnya oleh karena hal tersebut pasien terus menerus menyalahkan

dirinya sendiri. Pasien mengatakan saat pasien diam dan tidak melakukan

aktivitas, pasien sering mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya yang

menurutnya itu adalah suara laki-laki, tetapi ia tidak pernah melihat siapa yang

membicarakannya tersebut, suara-suara tersebut juga muncul saat pasien ingin

tidur sehingga pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien juga merasa ada yang

mengikuti dan mengawasinya tetapi ia juga tidak bisa melihat orang tersebut,

karena hal itu pasien menjadi ketakutan.

Menurut ibu pasien, pasien memang sangat terpukul atas meninggalnya

ayah pasien yang secara mendadak, dan semenjak saat itu pasien menjadi tidak

nafsu makan, pasien juga mulai berprilaku aneh seperti tiba-tiba ia berlari ke

sudut rumahnya kemudian menangis. Bila malam hari pasien gelisah dan tidak

dapat tidur karena mendengar suara-suara serta di sekolah ia pun tidak dapat

melakukan aktivitas seperti biasanya, ia tampak seperti orang bingung dan

ketakutan sampai ia berkeringat dingin. Karena hal-hal tersebut akhirnya ibu

pasien mendapatkan saran dari gurunya untuk membawa pasien ke psikiatri.

.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

a. riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

b. riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat gangguan medik

c. riwayat penggunaan alkohol/narkotik

Tidak ada riwayat penggunaan alkohol/narkotik.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. riwayat prenatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal.

b. riwayat masa anak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia. Pasien dapat berkomunikasi

dengan baik terhadap lingkungan sekitar. Pasien dibesarkan dalam

keluarga harmonis.

c. riwayat pendidikan

SD : Tamat

SMP : Tamat

STM : kelas 3

d. riwayat pekerjaan

Pasien adalah seorang pelajar

e. hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga baik. Saat pasien sakit keluarganya

juga selalu mendukung untuk kesembuhan pasien. Ibu pasien pun

mendampingi pasien saat pasien berobat.

E. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat psikiatri di keluarga pasien.

F. Riwayat situasi sosial sekarang

Pasien tinggal bersama ibu serta tiga orang kakak dan dua orang adiknya.

Semenjak ayahnya meninggal 3 bulan yang lalu, sumber pendapatan keluarga

berasal dari ibu pasien yang bekerja sebagai pedagang. Secara umum kehidupan

ekonomi pasien dan keluarganya cukup.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien merasa sedih dan terpukul atas meninggalnya ayah pasien, serta ia

menyesal karena telah membohongi ayahnya, selain itu ia juga merasa takut dan

terganggu oleh suara-suara yang ia dengar. Pasien ingin sembuh dan beraktivitas

normal seperti biasanya.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi umum

Penampilan

Laki-laki sesuai dengan usia, cukup rapi menggunakan kaos dan celana

jins. Pasien terlihat takut dan gelisah, cenderung menunduk serta

terkadang kurang fokus dengan pertanyaan yang diberikan pemeriksa

tetapi masih dapat menjawab pertanyaan pemeriksa secara wajar

Kesadaran

Kesadaran umum : compos mentis

Kesadaran psikiatri : terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Prilaku : pasien tampak gelisah

Aktivitas psikomotor : pasien lebih sering menunduk

Pembicaraan

Kuantitas :baik

Kualitas :pasien dapat berbicara spontan, artikulasi jelas,

volume cukup, intonasi sesuai dan dapat

dimengerti.

Sikap terhadap pemeriksa :

Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa tetapi selama wawancara

berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa kurang.

b. Keadaan afektif

Mood :Hipotim

Afek :Terbatas

Keserasian :Serasi

Empati :Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.

c. Fungsi Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Taraf pendidikan :Pasien masih bersekolah di STM kelas 3

Pengetahuan umum :baik, pasien dapat menyebutkan

nama presiden RI

2. Daya konsentrasi

Cukup baik, pasien dapat mengikuti wawancara sampai selesai.

3. Orientasi

Waktu :baik, pasien dapat menyebutkan hari pemeriksaan

dengan benar.

Tempat :baik, pasien tahu sedang berada di RS Persahabatan

Orang :baik, pasien tahu bahwa yang ada dihadapannya

adalah dokter.

Situasi :baik, pasien tahu sedang diwawancarai oleh dokter

4. Daya ingat

a. daya ingat jangka panjang

baik, pasien dapat mengingat masa sekolahnya

b. daya ingat jangka pendek

baik, pasien mengatakan datang ke RS bersama ibunya dengan

mengendarai motor

c. daya ingat segera

baik, pasien dapat mengulangi 5 kata yang diberikan pemeriksa

secara berurutan

d. akibat hendaya daya ingat pada pasien

tidak ada

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat menjawab peribahasa “air susu dibalas dengan

air tuba” yang artinya kebaikan dibalas dengan kejahatan.

6. Bakat kreatif/hobby

Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, saat ini pasien masih dapat merawat dirinya sendiri dengan

baik.

d. Gangguan persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi

Halusinasi auditorik

Ilusi

Tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi

Tidak ada

Derealisasi

Tidak ada

e. Proses pikir

1.Arus pikir:

a. Produktivitas :Baik.

b. Kontinuitas :Baik, pembicaraan koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2.Isi pikiran:

a. Preokupasi :Tidak ada.

b. Gangguan pikiran :terdapat waham kejar

f. Pengendalian impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan diri saat diwawancara.

g. Daya nilai

- Norma sosial

Kurang baik, pasien dapat bersosialisasi dengan orang

rumah tetapi interaksi dengan lingkungannya kurang.

- Uji daya nilai

Tidak ditanyakan

- Penilaian realitas

Terganggu.

h. Tilikan

Tilikan derajat 3, pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi melemparkan

kesalahan pada situasi saat ini.

i. Taraf dapat dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

i. Keadaan umum : Baik

ii. Tanda vital : TD : kesan normal

Nadi : kesan normal

Nafas : dalam batas normal

Suhu : afebris

iii. Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan

iv. Sistem muskuloskeletal : tidak ada kelainan

v. Sistem gastrointestinal : tidak ada kelainan

vi. Sistem urogenital : tidak ada kelainan

vii. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

B. Status neurologis

i. Saraf kranial : kesan normal

ii. Saraf motorik : kesan normal

iii. Sensibilitas : kesan normal

iv. Susunan saraf vegetatif : kesan normal

v. Fungsi luhur : kesan normal

vi. Gangguan khusus : kesan normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berusia 16 tahun, merupakan seorang pelajar, bertempat

tinggal di Klender Jakarta Timur, beragama islam datang dengan ibunya ke bagian

psikiatri RS Persahabatan dengan keluhan pasien merasa gelisah, sulit tidur, dan

mendengar suara-suara yang mengomentari pasien.

Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan utama yaitu merasa gelisah, takut, sulit

tidur, dan mendengar suara-suara yang mengomentari pasien sejak 3 bulan yang lalu

setelah ayah pasien meninggal secara mendadak. Pasien merasa sangat menyesal dan

bersalah karena sebelum ayahnya meninggal ia sempat membohongi ayah pasien.

Semenjak saat itu pasien mulai berprilaku aneh seperti tiba-tiba ia berlari ke sudut

rumahnya kemudian menangis, bila malam hari pasien gelisah dan tidak dapat tidur

karena mendengar suara-suara yang mengomentari dirinya yang menurutnya itu

adalah suara laki-laki, suara-suara tersebut juga muncul saat ia diam dan tidak

beraktivitas, serta di sekolah ia pun tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,

ia tampak seperti orang bingung dan ketakutan sampai ia berkeringat dingin. Pasien

juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengawasi dan mengikutinya tetapi ia

tidak bisa melihat orang tersebut. Menurut ibu pasien, semenjak kejadian tersebut

pasien juga susah untuk makan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipotym dengan afek

terbatas serta keserasian sesuai dengan moodnya. Pada pasien terdapat gangguan

persepsi berupa halusinasi auditorik. Selain itu terdapat juga gangguan isi pikir

berupa waham kejar. Saat pemeriksaan dilakukan isi pembicaraan, proses pikir,

kesadaran, kognitif, pengendalian impuls serta daya nilai pasien baik. Secara

keseluruhan jawaban pasien dapat dipercaya.

Tilikan pasien derajat 3. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, serta

obat-obatan terlarang. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya dan

mengaku banyak teman dan tumbuh sebagaimana anak normal lainnya. Pemeriksaan

fisik pasien tidak dilakukan, tetapi terkesan dalam batas normal.

Hubungan pasien dengan keluarga baik, tetapi semenjak perubahan sikapnya

sosialisasi pasien dengan lingkungan sekitar kurang. Keadaan perekonomian pasien

dan keluarganya cukup dan untuk biaya kebutuhan sehari-hari serta pengobatan

pasien didapatkan dari penghasilan Ibu pasien.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ditemukan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna mengganggu menyebabkan disabilitas / hendaya, maka pasien

dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnosis aksis I

a. Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan

disfungsi otak, karena itu bukan pasien gangguan mental organik.

b. Pasien tidak didapatkan tentang riwayat penggunaan narkotik. Maka

pada pasien ini bukan gangguan mental dan prilaku akibat narkotik.

c. Pada pasien ini tidak ada gangguan dalam menilai realita, sehingga

bukan termasuk pasien psikotik.

d. Pada pasien ini terdapat afek depresif, kehilangan minat dalam

melakukan segala sesuatu, penurunan aktivitas, sulit berkonsentrasi

dalam aktivitas, terdapat gagasan tentang rasa bersalah, tidur terganggu,

nafsu makan berkurang, disertai ia merasa ada yang mengikutinya dan ia

juga suka mendengar suara-suara yang membuatnya merasa takut. Mood

pasien hipotim dengan afek yang terbatas, terdapat keserasian antara

mood dan afek. Pada pasien sudah tampak adanya gangguan

afektif/mood berupa gejala-gejala depresif sehingga diagnosis aksis I

adalah Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik.

Diagnosis aksis II

Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan ciri – ciri retardasi mental pada pasien. Pada

aksis II tidak terdapat diagnosis.

Diagnosis aksis III

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada aksis III tidak terdapat diagnosis

Diagnosis aksis IV

Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien dapat berkomunikasi dengan orang-orang

rumahnya hanya saja semenjak sakit, pasien jarang berinteraksi dengan tetangga

sekitarnya. Keadaan ekonomi pasien dan keluarganya cukup. Pada aksis IV tidak terdapat

diagnosis.

Diagnosis aksis V

Beberapa gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. GAF scale 60-51.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Aksis II :Tidak ada diagnosis

Aksis III :Tidak ada diagnosis

Aksis IV :Tidak ada diagnosis

Aksis V :GAF scale 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik

- Organobiologik tidak ada

2. Psikologis

- Episode depresif

- Halusinasi auditorik

- Waham kejar

3. Lingkungan, sosial, keluarga

- Sosialisasi pasien dengan lingkungan sekitar kurang baik

IX. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

- Pasien mau datang untuk berobat

- Sikap pasien yang kooperatif

- Keluarga mendukung kesembuhan pasien

- Pertama kali menderita gangguan jiwa

Prognosis ke arah buruk

- Adanya halusinasi dan waham (gejala psikotik)

- Onset usia muda

Kesimpulan: pada pasien ini prognosis dubia ad bonam

X. TERAPI

Psikofarmaka : Fluoxetin 1 x 20 mg

Alprazolam 2 x ¼ mg

Neripros 2 x 1 mg

Psikoterapi :

Untuk pasien

- bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran dan mengatasi dengan

cara mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas

- berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah

Untuk keluarga pasien

- Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum

obat sesuai anjuran dokter.

- Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Agus, dr. Dharmady. SpKJ. Psikopatologi. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa dan Prilaku. Fakultas

Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya. Jakarta.

Maslim, dr. Rusdy. SpKJ. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi

Ketiga.

Maslim, dr. Rusdy. SpKJ. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.