Defisiensi G6PD

Welci Novida Otemusu

10 2009 224

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara,No.6, Jakarta Barat 11510

Email : welciotemusu@yahoo.com

PENDAHULUAN

Defisiensi Glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) merupakan defek enzim herediter dari

eritrosit manusia yang paling sering ditemukan. Enzim G6PD bekerja pada jalur fosfat pentosa

metabolisme karbohidrat. Diwariskan secara X-linked, oleh karena itu mutasi pada gen G6PD,

ditemukan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan,menyebabkan varian fungsional

dengan beberapa biokimia dan fenotipe. Paling banyak dilaporkan dari Afrika, Eropa, Timur

Tengah dan Asia Tenggara

Manifestasi klinis yang paling sering pada defisiensi G6PD adalah penyakit kuning neonatal, dan

anemia hemolitik akut, yang biasanya dipicu oleh agen eksogen. Beberapa varian G6PD

menyebabkan hemolisis kronis,anemia hemolitik bawaan non-spherocytic. Manajemen yang

paling efektif pada defisiensi G6PD adalah mencegah hemolisis dengan menghindari stres

oksidatif Pada makalah ini akan dibahas pengaruh G6PD terhadap eritrosit sehingga memberikan

kerentanan timbulnya hemolisis seperti yang telah disebutkan sebelumnya.

Sferositosis herediter (SH) merupakan salah satu jenis anemia hemolitik yang disebabkan defek

molekular pada satu atau lebih protein sitoskleletal sel darah merah. Diagnosis SH sulit untuk

ditegakkan karena tidak ada tanda atau gejala yang patognomonik. Seorang bayi laki-laki, usia 5

bulan datang dirujuk seorang dokter spesialis anak dengan dugaan talasemia dan riwayat batuk

dan pilek, demam yang tidak terlalu tinggi, kurang aktif, dan didapatkan kadar hemoglobin (Hb)

6,4 g/dL. Diagnosis sferositosis herediter ditegakkan berdasarkan adanya riwayat kuning saat

neonatus, anemia, splenomegali, ditemukannya sferosit yang banyak pada pemeriksaan darah

tepi, dan analisis protein membran eritrosit menunjukkan defisiensi spektrin alfa.

1

Pasien diberi asam folat dan transfusi darah. Splenektomi belum terindikasi karena anemia masih

dapat dikompensasi oleh sumsum tulang.1

ANAMNESIS

Defisiensi G6PD

Anamnesis dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain. Selain itu,anamnesis

dilakukan bertujuan untuk mendeteksi adakah anggota keluarga yang lain yang turut mengalami kondisi

yang sama berikutan penyakit ini bersifat herediter. Di sini datayang paling penting untuk diperolehi

adalah riwayat penyakit terdahulu dan juga riwayat penyakit keluarga.1

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Apakah pernah mengalami gejala yang sama?

2) Apakah pernah mengalami alergi obat atau makanan?

Riwayat Penyakit Keluarga:

1) Apakah ada keluarga yang menderita gejala serupa?

2) Apakah keluarga ada yang menderita tumor atau kanker?

Riwayat Kebiasaan:

1) Bagaimana higienisitas diri dan lingkungan Anda?

2) Bagaimana pola makan sehari-hari? Makanan apa saja yang dikonsumsi?

3) Apakah merokok atau mengonsumsi alkohol atau narkoba?

Riwayat Pengobatan:

1) Obat penurun panas apa yang digunakan?

2) Berapa dosis yang dikonsumsi?

3) Berapa lama penggunaan obat tersebut?

Sickle Cell Anemia

Dalam anamnesis kita perlu menanyakan hal-hal tersebut di bawah ini.

• Usia, jenis kelamin, ras, status sosioekonomi keluarga.

2

• Riwayat perdarahan, sejak kapan terjadi perdarahan, durasi, frekuensi, jenis perdarahan dan volume

yang terjadi.

• Riwayat kelainan anak, Hb ibu semasa hamil.

• Pemakaian obat-obatan (seperti sulfa, anti kejang, kloramfenikol).

• Riwayat pemberian makanan, riwayat penyakit terdahul dan riwayat penyakit keluarga.

Sferositosis Herediter

Apakah ada trauma,perdarahan?

Pucat sebelum atau selepas makan obat?

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit Keluarga?

PEMERIKSAAN FISIK

Defisiensi G6PD

pucat

jaundis

mudah letih

sesak napas

jantung berdebar-debar

hemoglobinuria (hemoglobin dalam air kencing)

Sickle Cell Anemia dan Sferositosis Herediter

Penderita Anemia pada umumnya jarang memberikan gejala dan tidak ditemukan kelainan pada

pemeriksaan fisiknya sampai nilai hematokrit kurang dari 25%. Beberapa pemeriksaan fisik yang dapat

membantu antara lain adalah:

• Warna kulit terutama di telapak tangan dapat dijumpai pucat, ikterik, petechie, purpura.

Pada daerah kepala dapat dinilai apakah ada dijumpai sklera ikterik, stomatitis angularis, glossitis.

• Di daerah dada terutama pada pemeriksaan auskultasi jantung dapat dijumpai irama gallop

dan desah.

• Adanya pembesaran organ di abdomen seperti pembesaran limpa.2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

3

Defisiensi G6PD

Hematokrit dan Hemoglobin menurun,jumlah retikulosit meningkat.Pada sediaan hapus darah tepi

dapat dijumpai fragmentosit,Heinz body (Hb yang mengendap),dan sel polikromatofil (erotrosit besar

kebiru-biruan) yang menunujukkan retikulosiitosis.Jika episode hebat,protein pengikat hemoglobin

seperti haptoglobin menjadi jenuh,dan hemoglobin bebas dapat tampak dalam plasma dan kemudian

dalam urin.3

Sferositosis Herediter

Bukti hemolisis melliputi retikulositosis dan hiperbilirubinemia.Kadar Hb biasanya 6-10 g/dL,tetapi

dapat dalam batas normal.Angka retikulositosis sering meningkat sampai 6-20%,dengan rerata 10%.MCV

normal,sedangkan MCHC sering meningkat (36-38 g?dL eritrosit).Eritrosit pada apus darah tepi

berukuran bermacam-macam dan terdiri dari retikulosit polikromatofilik dan sferosit.Sferosit lebih kecil

diameternya dan pada preparat apuss tampak hiperkromik akibat konsentrasi Hb yang tinggi.Kepucatan

sentral kurang dibanding sel normal.Sferosit mungkin merupakan sel yang predominan atau mungkin

relative jarang bergantung kepada parahnya penyakit,tetapi biasanya lebih dari 15-20% sel bila anemia

hemolitik ada.Hiperplasi eritroid nyata dalam aspirasi atau biopsy sumsum tulang.Bukti hemolisis dapat

berupa kenaikan bilirubin indirek,penurunan haptoglobin,dan adanya batu empedu pada USG.

Diagnosis SH biasanya ditegakkan secara klinis dari sediaan apus darah tepi,yang menunjukkan banyak

sferosit dan retikulosit,riwayat keluarga,dan splenomegali.Adanya sferosit dalam darah dapat

dikonfirmasikan dengan uji fragilitas eritrosit.Eritrosit diinkubasikan dalam larutan yang semakin encer

dari larutan garam terbufer isoosmotik.Pemajanan terhadap larutan garam (salin) hipotonis menyebabkan

eritrosit membengkak,dan sferosit mengalami lisis lebih mudah dari pada sel bikonkaf dalam larutan

hipotonis.Gambaran ini diperjelas dengan menurunkan glukosa sel selama 24 jam pada suhu 370 C,yang

dinamakan uji fragilitas osmotic terinkubasi.3

Sickle Cell Anemia

Kadar Hb biasanya berkisar dari 5 -sampai 9 g/dL. Apus darah tepi khas mengandung sel target,

poikilosit, dan sel sabit yang tidak reversibel . Tanda ini menyebabkan Hb SS dan kebanyakan dari

bentuk penyakit sel sabit lain dengan mudah dikenali dari pengemban bakat sel sabit dan keadaan. klinis

benigna lain. Hitung retiku- losit biasanya berkisar dari 5% sampai 15%, dan sel darah merah yang

berinti dan badan Howell-Jolly sering terdapat. Hitung sel darah putih total meningkat sampai 12.000-

20.000/mm , dengan neutrofil predominan. Hitung trombosit biasanya meningkat; kecepatan endap

darah lambat. Perubahan lain meliputi uji faalhati yang abnormal, hyperbilirubinemia, dan

4

hipergamaglobulinemia difus. Sumsum tulang nyata hiperplastik dan menunjukkan predominansi

eritroid. Rontge- nogram menunjukkan ekspansi rongga sumsum dan osteoporosis.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan Hb. Elektroforesis pada pH alkali menunjukkan mobilitas

khas, di tengah antara pita Hb A dan Hb A2. Untuk membeda- kan Hb S dari Hb lain dengan sifat

elektroforesis yang sama, suatu uji (konfirmasi) lain diperlukan, seperti elektroforesis pada pH asam,

preparat sel sabit di mana pembentukan sabit terlihat bila sel dideoksigenasi, atau paling umum, uji

solubili- tas Hb. Pada uji solubilitas Hb S sejumlah terukur Hb ditam- bahkan pada buffer terkonsentrasi

yang mengandung agen pengreduksi; endapan

keruh terbentuk bila Hb S ada lebih dari 15%.

Selepas masa bayi, eritrosit penderita dengan Hb

SS paling mengandung Hb antara 2% dan 20% Hb

F dan jumlah normal Hb A2. Hb A tidak terlihat.

Identifikasi Hb S pada ke- dua orangtua

merupakan bukti tambahan yang mendukung di-

agnosis anemia sel sabit.3,4

Gbr 1.Sel sabit.5

ETIOLOGI

Defisiensi G6PD

Penyebab utama masalah kekurangan enzim G6PD ialah mutasi di dalam gen G6PD.Gen G6PD

menyediakan instruksi untuk membuat enzim yang disebut glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Enzim ini

terlibat dalam proses normalkarbohidrat . Hal ini juga melindungi sel darah merah dari efek molekul yang

berpotensi berbahaya yang disebut spesies oksigen reaktif . Spesies oksigen reaktif adalah produk

sampingan dari fungsi sel normal. Reaksi kimia yang melibatkan glukosa-6-fosfat dehidrogenase

menghasilkan senyawa yang mencegah spesies oksigen reaktif dari membangun ke tingkat racun dalam

sel darah merah.

Jika mutasi pada gen G6PD mengurangi jumlah glukosa-6-fosfat dehidrogenase atau mengubah

strukturnya, enzim ini tidak bisa lagi memainkan peran pelindung. Akibatnya, spesies oksigen reaktif

dapat terakumulasi dan merusak sel-sel darah merah. Faktor-faktor seperti infeksi, obat-obatan tertentu,

atau menelan kacang fava dapat meningkatkan tingkat spesies oksigen reaktif, menyebabkan sel darah

merah harus dihancurkan lebih cepat dari tubuh dapat menggantikan mereka. Penurunan jumlah sel darah

merah menyebabkan tanda-tanda dan gejala anemia hemolitik.

5

Para peneliti percaya bahwa pembawa mutasi G6PD mungkin sebagian dilindungi terhadap malaria,

penyakit menular yang dibawa oleh jenis tertentu nyamuk. Penurunan jumlah glukosa dehidrogenase-6-

fungsional muncul untuk membuat lebih sulit untuk parasit untuk menyerang sel-sel darah

merah. Glukosa-6-fosfat dehidrogenase defisiensi terjadi paling sering di daerah-daerah di dunia di mana

malaria adalah umum.4,5

Sferositosis Herediter

SH biasanya diwariskan sebagai kelainan dominan autosom dan,kurang sering,sebagai kelainan

resesif autosom.Terdapat laju tinggi mutasi baru,dan sebanyak 25% penderita mungkin tidak mempunyai

riwayat keluarga sebelumnya.Defek molekuler paling sering adalah abnormalitas spektrin,yang

merupakan komponen terbesar dari sitoskeleton yang member bentuk eritrosit .Suatu defek resesif telah

dideskripsikan pada spektrin-α;defek dominan pada spektrin β dan pada protein 3;dan defek dominan

dan resesif pada ankirin.Suatu defisiensi pada spektrin,protein 3,atau ankirin menyebabkan

ketidakpaduan dalam interaksi “vertical” dari skeleton lipid lapis-ganda dan kehilangan mikrovesikel

membrane.Kehilangan membrane tanpa kehilangan volume secara proporsional menyebabkan eritrosit

berbentuk bola dan terkait dengan kenaikan permeabilitas kation,transport kation,dan penggunaan

ATP,serta kenaikan metabolism glikolitik.Penurunan kemampuan eritrosit mengubah bentuk yang bulat

mengganggu pasasenya dari saluran ke sinus limpa,dan sferosit dihancurkan secara prematur dalam

limpa.Splenektomi nyata memperbaiki rentang hidup eritrosit dan menyembuhkan anemia.4,5

Sickle Cell Anemia

Penyebabnya biasa karena infeksi,disfungsi jantung,disfungsi paru-paru,anestesi umum,dataran

tinggi.Kelainan ini ditandai dengan penyakit hemolitik kronis yang disebabkan oleh destruksi eritrosit

premature yang sukar berubah bentuk dan rapuh.Manifestasi penyakit sel sabit lain yang dianggap berasal

dari perubahan iskemik akibat oklusi vascular oleh masa sel sabit .Perjalanan klinis anak yang terkena

adalah khas disertai dengan kejadian-kejadian episodic intermitten,sering disebut sebagai “krisis”.4

EPIDEMIOLOGI

6

Defisiensi G6PD

Defisiensi G6PD merupakan suatu kelainan enzim tersering pada manusia, yang terkait kromosom sex

(x-linked). Kelainan dasar biokimia defisiensi G6PD disebabkan mutasi pada gen G6PD. Enzim G6PD

merupakan enzim pertama jalur pentosafosfat, yang mengubah glucose-6-phosphate menjadi 6-fosfo-

gluconat pada proses glikolisis. Perubahan ini menghasilkan Nicotinamide Adenine Dinucleotide

Phosphate (NADPH), yang akan mereduksi glutation teroksidasi (GSSG) menjadi glutation tereduksi

(GSH). GSH berfungsi sebagai pemecah peroksida dan oksidan radikal H2O2 Peranan enzim G6PD

dalam mempertahankan keutuhan sel darah merah serta menghindarkan kejadian hemolitik, terletak pada

fungsinya dalam jalur pentosa fosfat. Sel darah merah membutuhkan suplai energi secara terus menerus

untuk mempertahankan bentuk, volume, kelenturan dan menjaga keseimbangan potensial membran

melalui regulasi pompa natrium-kalium. Fungsi enzim G6PD adalah menyediakan NADPH yang

diperlukan untuk membentuk kembali GSH, yang berfungsi menjaga keutuhan sel darah merah

sekaligus mencegah hemolitik . Umumnya defisiensi G6PD tidak bergejala. Hemolisis terjadi bila

penderita terpapar bahan eksogen yang potensial menimbulkan kerusakan oksidatif, yaitu : obat-obatan,

bahan kimia, infeksi dan kacang fava . Defisiensi G6PD terkait kromosom x, dimana pada umumnya

hanya manifes pada laki-laki .

Defisiensi G6PD merupakan penyakit defisiensi enzim tersering pada manusia, sekitar 2-3% dari seluruh

populasi di dunia diperkirakan sekitar ± 400 juta manusia di seluruh dunia. Frekuensi tertinggi

didapatkan daerah tropis, ditemukan dengan frekuensi yang bervariasi pada berbagai ras Timur tengah,

India, Cina, Melayu, Thailand, Filipina dan Melanesia. Defisiensi G6PD menjadi penyebab tersering

kejadian ikterus dan anemia hemolitik akut di kawasan Asia Tenggara . Di Indonesia insidennya

diperkirakan 1-14% , prevalensi defisiensi G6PD di Jawa Tengah sebesar 15% , di pulau-pulau kecil yang

terisolir di Indonesia bagian Timur (pulau Babar, Tanimbar, Kur dan Romang di Propinsi Maluku),

disebutkan bahwa insiden defisiensi G6PD adalah 1,6 - 6,7%.5

Sickle Cell Anemia

Prevalensi gen sel sabit yang tinggi terdapat di bagian tropik yang dapat mencapai hingga 40 %di daerah

tertentu. Dikenal 3 jenis mutasi gen yaitu bantu, benin dan senegal yang diberi namasesuai daerah

asalnya. Prevalensi Hb S lebih rendah di dapat juga di daerah Mediteranian, SaudiArabia dan beberapa

bagian di India. Hemoglobin S adalah hemoglobin abnormal yang paling banyak didapat. Pembawa sifat

diturunkan secara dominan. Insiden diantara orang Amerika berkulit hitam adalah sekitar 8 %

sedangkan status homozigot yang diturunkan secara resesif  berkisar antara 0,3 – 1,5 %.

7

MUTASI GEN

G6PD ↓ Stress oksidatif ↑NADPH ↓

Sferositosis Herediter

Merupakan penyakit keturunan yang paling umum terjadi pada orang keturunan eropa utara.

PATOFISIOLOGI

Defisiensi G6PD

Masalah kekurangan enzim G6PD ini ditentukan oleh kromosom resesif X. Gen yangdikaitkan dengan

masalah kekurangan enzim ini terletak pada kromosom X. Lelaki hanyamempunyai satu kromosom X.

Oleh itu, sebarang perubahan secara mutasi pada kromosom Xtersebut sudah cukup untuk mewujudkan

keadaan kekurangan enzim G6PD. Berlainan puladengan perempuan yang mempunyai 2 kromosom X,

mutasi perlu berlaku pada kedua-duakromosom untuk mewujudkan keadaan kekurangan enzim G6PD ini.

Oleh kerana faktor inilah, kebanyakan pesakit kekurangan enzim G6PD adalah lelaki.Peningkatan

kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaanyangsering ditemukan

adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada selhepar

yang  b e r l e b i h a n .   H a l   i n i   d a p a t   d i t e m u k a n   b i l a   t e r d a p a t  

p e n i n g k a t a n p e n g h a n c u r a n   e r i t r o s i t ,  polisitemia.Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga

dapat menimbulkan peningkatan kadarbilirubintubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z

berkurang, atau pada

bayihipoksia,a s i d o s i s .   K e a d a a n   l a i n   y a n g   m e m p e r l i h a t k a n   p e n i n g k a t a n  

k a d a r b i l i r u b i n   a d a l a h   a p a b i l a ditemukan gangguan konjugasi

hepar atau neonatus yangmengalami gangguan ekskresimisalnya sumbatan saluran empedu.

P a d a   d e r a j a t   t e r t e n t u   b i l i r u b i n   i n i   a k a n   b e r s i f a t   t o k s i k   d a n  

m e r u s a k   j a r i n g a n tubuh.Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar

larut dalamair tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel

otak a p a b i l a   b i l i r u b i n   t a d i   d a p a t   m e n e m b u s   d a r a h   o t a k .  

K e l a i n a n   y a n g   t e r j a d i p a d a   o t a k   disebut Kern ikterus.5

8

Bagan 1.Patofisiologi Defisiensi G6PD.5

Sickle Cell Anemia

Anemia bulan sabit merupakan penyakit autosom (yang berarti bahwa penurunan tidak melalui

kromosom seks) sehingga gen ini dapat diwariskan oleh orang tua yang merupakan carier anemia bulan

sabit, baik diturunkan kepada anak laki-laki atau perempuan. Untuk mewariskan gen tersebut carier harus

berasal dari kedua orang tua, baik ayah maupun ibu sehingga anak memiliki dua gen anemia bulan sabit.

Jika penurunan hanya berasal dari salah satu pihak maka disebut “carrier state” dan tidak menyebabkan

terjadinya anemia bulan sabit.

9

Orang-orang yang berpenyakit anemia bulan sabit pada awalnya tidak merasakan sakit atau gejala yang

serius sebagai tanda terserangnya penyakit tersebut. Mereka merasa sehat dan mempunyai kehidupan

yang normal sehingga mereka tidak akan pernah menyangka bahwa mereka terjangkit penyakit tersebut.

Dalam sel sabit anemia, yang lebih rendah dari jumlah normal sel-sel darah merah terjadi karena sel-sel

sabit tidak bertahan lama. Sel sabit biasanya meninggal setelah hanya sekitar 10 sampai 20 hari. Sumsum

tulang tidak dapat membuat sel-sel darah merah yang baru cukup cepat untuk menggantikan yang sekarat.

Anemia sel sabit adalah sebuah warisan, penyakit seumur hidup. Orang-orang yang memiliki penyakit

lahir dengan hal itu. Mereka mewarisi dua salinan gen sel sabit-satu dari masing-masing orangtua.

Orang-orang yang mewarisi gen sel sabit dari satu orangtua dan gen normal dari orangtua lain memiliki

kondisi yang disebut sifat sel sabit. Sifat sel sabit berbeda dari sel sabit anemia. Orang yang memiliki sifat

sel sabit tidak memiliki penyakit, tetapi mereka memiliki salah satu gen yang menyebabkannya. Seperti

orang-orang yang memiliki sel sabit anemia, orang-orang yang memiliki sifat sel sabit dapat melewati gen

anak-anak mereka. 5

Gbr 3.Bagan Sickle cell Anemia.5

10

MANIFESTASI KLINIS

Defisiensi G6PD

Sebagian besar individu defisiensi G6PD adalah asimtomatik sepanjang hidup mereka, dan tidak

menyadari keadaan ini. Pada umumnya bermanifestasi sebagai anemia hemolitik akut, favism, neonatal

jaundice, atau anemia kronis non-hemolitik sferositik. yang biasanya muncul ketika eritrosit mengalami

stres oksidatif yang dipicu oleh zat oksidan seperti obat-obatan, infeksi, atau mengkonsumsi kacang

fava.Gejala-gejala hemolisis yang akut termasuklah kepucatan, jaundis,mudah letih, sesak nafas, jantung

berdebar-debar dan hemoglobinuria (hemoglobin dalam air kencing) yangmenjadikan air kencing

berwarna gelap. Kematian boleh berlaku sekiranya pesakitmengalami hemolisis yang terus.Peningkatan

bilirubin tak terkonjugasi, laktat dehidrogenase,dan retikulositosis adalah marker kelainan tersebut.

Pada defisiensi G-6-PD hemolisis spontan dapat terjadi pada prematur, tetapi tidak pada bayi cukup

bulan (a term). Bila seorang wanita hamil memakan obat oksidan, obat ini mungkin terpindahkan ke jan-

innya yang defisien G-6-PD, dan anemia hemolitik dan ikterus dapat nyata waktu lahir. Bagi bayi baru

lahir, kekurangan enzim G6PD boleh menyebabkan jaundis(kekuningan) yang patologik. Jaundis pada

bayi-bayi yang mempunyai tahap bilirubin yang tinggi di dalamdarah perlu menjalani transfusi darah.6

Sferositosis Herediter

SH mungkin menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dan tampak dengan anemia dan

hiperbilirubinemia yang cukup berat sehingga memerlukan fototerapi atau transfuse tukar.Keparahan

penyakit pada bayi dan anak bervariasi.Beberapa penderita tetap tidak bergejala sampai

dewasa,sedangkan lainnya mungkin mengalami anemia berat dengan pucat,ikterus,lesu,dan intoleransi

terhadap kerja.Pada kasus berat mungkin ada ekspansi dari diploe tulang tengkorak dan daerah sumsum

dari tulang lain,tetapi lebih ringan dibandingpada thalasemia mayor.Setelah masa bayi limpa biasanya

membesar,dan batu pigmen empedu dapat terbentuk semuda usia 4-5 tahun.Paling tidak 50% penderita

yang tidak displenektomi akhirnya mempunyai batu empedu (bilirubin),meskipun,pada umumnya mereka

tetap tidak bergejala.Karena tingginya pergantian (turnover) eritrosit dan kenaikan aktivitas eritroid

sumsum tulang,anak dengan sferositosis herediter peka terhadap krisis aplastik,terutama oleh

parvovirus,dan krisis hipoplastik yang terkait dengan berbagai infeksi lain.Kegagalan eritroid sumsum

demikian dapat dengan cepat menyebabkan anemia berat (hematokrit),gagal jantung curah

tinggi,hipoksia,kolaps kardiovaskular,dan kematian. Diagnosis SH biasanya ditegakkan secara klinis dari

sediaan apus darah tepi,yang menunjukkan banyak sferosit dan retikulosit,riwayat keluarga,dan

splenomegali.Adanya sferosit dalam darah dapat dikonfirmasikan dengan uji fragilitas eritrosit.6

11

Sickle Cell Anemia

Bayi baru lahir yang terkena jarang menunjukkan tanda klinis penyakit sel sabit ;anemia hemolitik

bertahap muncul sesudah umur bulan 2-4 ,yang sejajar dengan penggantian sejumlah besar Hb F oleh Hb

S. Manifestasi klinis lain jarang sebelum umur 5-6 bulan.Daktilis sabit akut,yang tampak sebagai

sindrom tangan-kaki,sering merupakan bukti kuat pertama bahwa ada penyakit sel sabit.Tanda yang

berkaitan adalah nyeri,biasanya simetris,pembengkakan tangan dan kaki.Episode vaso-oklusif nyeri akut

merupakan manifestasi penyakit sel sabit paling sering dan mencolok.Kebanyakan penderita mengalami

nyeri hampir setiap hari.Pada anak muda nyeri sering melibatkan ekstremitas;pada anak lebih besar nyeri

kepala,dada,abdomen dan punggung terjadi lebih sering.Nyeri abdomen akibat penyakit sel sabit dapat

mirip dengan dengan nyeri kasus bedah akut.Infark limpa biasa pada anak antara 6 dan 660 bulan,yang

menyebabkan nyeri dan ikut berperan pada proses autosplenektomi.Sebanyak 10% anak dengan anemia

sel sabit,terutama penderita praremajadan lebih tua,menujukkan sekuele oklusi

serebrovaskular.Kerusakan iskemik juga dapat mengenai miokardium,hati dan ginjal.Fungsi ginjal

terganggu secara progresif oleh fibrosis glomerular dan tubular,hipostenuria yang disertai dengan poliuria

adalah khas untuk penderita diatas 5 tahun.Nekrosis papillaris ginjal dan sindroma nefrotik kadang-

kadang juga berkembang.Priapismus adalah komplikasi yang relative sering yang disebabkan oleh

pengumpulan darah dalam korpus kavernosum,yang menyebabkan obstruksi aliran vena.

Anak kecil dengan Hb SS dapat mempunyai limpa membesar yang terkait dengan penyakit

hemolitiknya,dengan progresif menjadi sindrom hipersplenisme yang diikuti pemburukan anemia dan

kadang-kadang trombositopenia.Atas alas an yang tidak diketahui sejumlah besar darah menjadi

terkumpul dalam limpa,yang membesar hebat,dan timbul dengan cepat tanda kolaps sirkulasi.Transfusi

darah pada fase akut dapat menolong jiwa. Fungsi limpa yang berubah pada anak kecil dengan penyakit

sel sabit merupakan faktor penting yang menyebabkan kepekaan yang meningkat terhadap meningitis,

sepsis, dan Infeksi berat lainnya, terutama yang disebabkan oleh pneumokokus dan Hemophilus

influenzae. Bila tidak ada antibodi spesifik terhadap antigen kapsular polisakarida organisme ini;aktivitas

limpa adalah penting untuk membuang bakteri ini jika menginvasi darah. Meskipun sering ada

pembesaran limpa pada penderita muda dengan Hb SS, fungsi fagositik dan retikuloendotelialnya telah

terbukti dengan nyata menurun. Sebagai faktor risiko tambahan, anak dengan penyakit sel sabit juga

telah dibuktikan mempunyai kekurangan opsonin serum dari jalur komplemen alternatif, terhadap

pneumokokus. Anak dengan penyakit sel sabit juga mempunyai kepekaan meningkat terhadap

osteomielitis salmonela (disebabkan, sebagian, karena nekrosis sumsum tulang).

12

Sebagaimana umumnya penderita dengan bentuk anemia hemolitik kronis lainnya, anak dengan Hb

SS mempunyai risiko mengalami penurunan kadar Hb yang cepat, mengancam kehidupan (episode

aplastik) dalam kaitannya dengan infeksi parvovirus .

Sekelompok lagi sekuele sel sabit disebabkan primer oleh anemia hemolitik yang menyertai kelainan

ini. Krisis hemolitik dapat terjadi bersamaan dengan defisiensi G-6-PD. Kardiomegali kadang-kadang

ada pada anak yang lebih tua, sering disebabkan sebagian oleh kardiomiopati akibat- penyakit sel sabit.

Kenaikan absorpsi besi berperan pada kerusakan hati, pankreas. dan jantung. Pembentukan batu empedu

bergejala sering pada penderita remaja dan dewasa. kadang- kadang terjadi pada anak semuda usia 4

tahun.

Pada masa anak pertengahan berat badan kebanyakan penderita kurang, dan pubertas sering terlambat.

Ulkus tungkai kronis relatif jarang pada anak, biasanya terjadi hanya pada remaja akhir.4,6

Gbr.Gejala-gejala sickle cell anemia..5

13

PENATALAKSANAAN

Defisiensi G6PD

Pada pasien dengan defisiensi G6PD , hemolisis terjadi self-limited sehingga tidak perlu terapi khusus

kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari dan hindari zat oksidan yang mencetuskan hemolisis serta

mempertahankan aliran ginjal yang adekuat karena adanya hemoglobinuria saat hemolisis akut. Pada

hemolisis berat mungkin diperlukan transfusi darah Bila hemolisis terjadi,terapi suportif mungkin

memerlukan transfusi darah,meskipun biasanya akan sembuh bila bahan oksidan dihilangkan.4

Sferositosis Herediter

Karena sferosit pada SH dihancurkan hampir seluruhnya oleh limpa,maka splenektomi melenyapkan

hampir seluruh hemolisis pada kelainan ini.Setelah splenektomi,sferosit mungkin lebih

banyak,meningkatkan fragilitas osmotic,tetapi anemia,retikulositosis,dan hiperbilirubinemia

membaik.Beberapa ahli hematologi tidak merekomendasikan splenektomi bagi penderita yang kadar Hb-

nya 10 g/dL dan yang angka retikulositnya <10%.Untuk penderita dengan anemia dan retikulositosis

lebih berat atau dengan krisis hipoplastik atau aplastik,splenektomi dianjurkan setelah umur 5-6 tahun

untuk menghindari resiko yang meninggi sepsis pasca splenektomi pada anak yang lebih muda.Vaksin

untuk mikroorganisme berkapsula seperti pneumokokus,meningokokus,dan Haemophillus influenza harus

diberikan sebelum splenektomi,dan profilaksis penisilin (umur <5 tahun:125 mg/12 jam;umur >5 tahun

sampai dewasa 250mg/12 jam) diberikan sesudahnya.Trombositosis pasca splenektomi biasa ditemukan

tetapi tidak perlu terapi dan biasanya membaik spontan.Dalam satu laporan splenektomi parsial

menghasilkan kenaikan nyata Hb dan penurunan angka retikulosit dengan potensi mempertahankan

fungsi fagositik dan imunogenik limpa.Teknik ini,sekiranya terbukti ,akan bermanfaat terutama untuk

anak kurang dari 5 tahun dengan penyakit berat dan dapat digunakan pada penderita lebih tua dengan

penyakit ringan.4

Sickle Cell Anemia

Cara-cara yang ditujukan untuk mencegah komplikasi serius penyakit sel sabit merupakan bagian

terpenting dari tatalaksana penderita. Mempertahankan imunisasi lengkap anak-anak tersebut sangat

penting. Pemberian vaksin pneumokokus polivalen dapat bermanfaat, tetapi sayang bentuk vaksin yang

kini tersedia tampaknya kurang imunogenik bagi anak dengan Hb SS berumur kurang dari 5 tahun.

Imunisasi Haemophilus influenzae telah terbukti kemanjurannya pada bayi dengan penyakit sel sabit,

dan demikian pula imunisasi hepatitis B terindikasi. Penisilin G profilaksis sangat efektif untuk

mencegah infeksi pneumokokus dan harus diberikan ke- pada semua anak kecil dengan penyakit sel

14

sabit. Penisilin diberikan secara oral, dua kali sehari, dimulai pada masa bayi awal dan diteruskan

setidak-tidaknya sampai umur 6 tahun. Orangtua penderita juga perlu menyadari pentingnya membawa

anak segera ke pelayanan medis untuk penyakit akut, terutama demam di atas 39°C. Karena risiko

infeksi bakteri yang berarti yang mengancam nyawa, pemberian antibiotika segera biasanya terindikasi

untuk bayi dan anak kecil dengan awitan demam yang tinggi. Penderita umur lebih dari 6 bulan,

terkecuali bila suhu mencapai 40°C atau yang tampak sakit berat, biasanya dapat ditatalaksana secara

efektif sebagai penderita rawat jalan. Pada anak yang berisiko rendah, yang tampak baik-baik, setelah

biakan darah diambil. diberikan ceftriakson intravena, dan dosis ini diulangi pada hari berikutnya.

Penderita dan orang yang merawatnya harus juga diberi informasi mengenai manifestasi pengasingan

limpa akut dan pentingnya segera mencari pertolongan medis bagi anak dengan pembesaran limpa dan

kepucatan yang cepat.

Episode nyeri sering dapat ditatalaksana dengan asetaminofen oral, sendirian atau bersama kodein.

Episode lebih berat mungkin memerlukan rawat inap dan pemberian narkotik parenteral. Obat

antiinflamasi, ketorolac atau, lebih jarang, kortikosteroid, dapat menurunkan atau menghilangkan

keperluan akan analgetik narkotik. Analgesia epidural juga telah di- gunakan untuk menatalaksana

nyeri dari krisis vaso-oklusif yang berat. Dehidrasi dan/atau asidosis harus segera dikoreksi dengan

terapi intravena. Transfusi darah jarang terindikasi untuk episode nyeri, dan diragukan apakah transfusi

dapat meringankan perjalanan krisis nyeri. Namun, untuk penderita dengan nyeri kronis yang

mengganggu, untuk mereka dengan kerusakan Organ iskemik (dada akut, priapismus) atau stroke, atau

dalam persiapan untuk operasi besar, transfusi eritrosit normal dapat memberi perbaikan gejala dan

mencegah kom- plikasi iskemik lebih lanjut. Untuk penderita dengan stroke. kardiomiopati, dan

komplikasi berat lainnya, pemberian transfusi jangka-panjang menahun merupakan pokok terapi. Pen-

ting untuk memilih jumlah minimum darah yang diperlukan untuk mencapai persentase Hb S yang

diinginkan. Penderita ini juga memerlukan terapi khelasi besi untuk mecegah ter- jadinya

hemosiderosis. Transfusi eritrosit terpampat secara spesifik terindikasi untuk episode sekuestrasi limpa

akut atau aplastik. Episode sekuestrasi limpa berulang merupakan indi- kasi untuk splenektomi.

Cangkok sumsum tulang (CST) dari donor normal dapat kuratif untuk penderita dengan penyakit sel

sabit, tetapi risiko dan morbiditas yang terkait dengan prosedur ini membatasi aplikasinya hanya untuk

penderita terpilih. Pengalaman Eropa, dari lebih 40 anak kecil tanpa kerusakan organ kronis, menun-

jukkan angka keberhasilan yang tinggi setelah transplantasi. Di Amerika Serikat, lebih sedikit penderita

yang-mengalami transplantasi, kebanyakan dari mereka mempunyai konsekuen- si kejadian veno-

oklusif; semuanya membaik, tetapi beberapa mengalami komplikasi neurologik pasca-transplantasi.

15

Pemberian regimen kemoterapi yang memacu sintesis Hb F telah dicoba dengan efek baik, atas

dasar eksperimental, pada sejumlah anak dengan penyakit sel sabit. Obat ini, termasuk hidroksiurea dan

butirat, menawarkan harapan sebagai cara lebih efektif untuk mengobati penderita-penderita ini.4,7

PENCEGAHAN

Defisiensi G6PD

Upaya pencegahan primer termasuk skrining untuk mengetahui frekuensi (angka kejadian)kelainan enzim

G6PD di masyarakat yang membantu diagnosis dini karena sebagian besar defisiensi G6PD tidak

menunjukkan gejala klinis, sehingga pemahaman mengenai akibatyang mungkin timbul pada penderita

defisiensi G6PD yang terpapar bahan oksidan masih belum sepenuhnya dipahami serta disadari

yang dapat mengakibatkan diagnosis diniterlewatkan.Masih termasuk pencegahan primer yaitu dengan

memberikan informasi dan pendidikankepada masyarakat mengenai kelainan enzim G6PD, termasuk

berupa konseling genetik pada pasangan resiko tinggi.Di Sardinia, skrining neonatal dikombinasikan

pendidikan kesehatan tentang G6PD telah berhasil menurunkan angka kejadian favisme pada anak dengan

defisiensi enzim G6PD. Pencegahan hemolisis adalah cara terapi yang paling penting.Jika mungkin,pria

yang termasuk kelompok etnik dimana terdapat insiden defisiensi G6PD menncolok (misalnya,

yunani,Itali Selatan,Filipina,Cina Selatan,Amerika-Afrika,Thai) harus diuji untuk defek itu sebelum obat

oksidan diberikan.Dosis biasa aspirin dan trimetropim sulfametoksasol tidak menyebabkan hemolisis

secara klinis yang relevan pada varian A.Namun,Aspirin yang diberikan untuk demam reumatik akut

(660-100mg/kg/hari) mungkin menimbulkan episode hemolisis hebat. Penyakit genetik ini tidak bisa

disembuhkan, namun bisa diatasi dengan memperbanyak asupan antioksidan endogen. Antioksidan dapat

diperoleh dari konsumsi vitamin C, vitamin E, beta karoten, selenium, dan zinc, yang banyak terdapat

dalam sayuran berwarna hijau dan kuning, ikan laut, daging, gandum, dll. Seseorang yang lahirdengan

defisiensi G6PD harus menghindari hal yang dapat mencetuskan anemiamisalnya fava beans, naftalena,

dan obat-obatan tertentu.5,6

Sickle cell Anemia

Pembawa ciri penyakit ini digalakkan menghadiri sesi kaunseling genetik.Rawatan yang segera

untuk jangkitan kuman yang berlaku, pengoksigenanyang mencukupi dan mengekalkan tahap

16

penghidratan yang normal dapat mengelakkan sel darah merah menjadi bentuk sabit.Diagnosis pranatal

kini boleh dijalankan untuk pasangan yang berisikomelahirkan bayi yang mengalami Anemia Sel Sabit.5

KOMPLIKASI

Sickle cell Anemia

Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak kematian mendadak dapat terjadi

karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling sel darah merah ke RES dan kompartemen vaskular

sehingga hematokrit mendadak menurun. Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat

berlangsung progresif. Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis, serangan-

serangan priapismus dan dapat berakhir dengan impotensi karena kemampuan ereksi. Kelainan ginjal

berupa nekrosis papilla karena sickling dan infaris menyebabkan hematuria yang sering berulang-ulang

sehingga akhirnya ginjal tidak dapat mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat

mengalami hematuria.9

PROGNOSIS

Defisiensi G6PD

Jika diberi rawatan dan nasihat yang betul, penderita boleh hidup dengan gaya hidup

yangn o r m a l .   K e b a n y a k a n   p e n d e r i t a   t i d a k   m e n u n j u k k a n   m a s a l a h   d a l a m   t e m p o

y a n g  panjang. Walau bagaimanapun apabila episod hemolitik anemia berlaku,ia

perlu dirawat dengan rawatan yang sesuai.5

Sickle cell Anemia

Sekitar 60 % pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang berat hampir terus-menerus dan

terjadinya anemia sel sabit selain dapat disebabkan karena infeksi dapat juga disebabkan oleh beberapa

faktor misalnya perubahan suhu yang ekstrim, stress fisis atau emosional lebih sering serangan ini terjadi

secara mendadak. Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap pneumonia yang

disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati dengan antibiotik yang sesuai. Transfusi sel darah

merah hanya diberikan bila terjadi anemia berat atau krisis aplastik Pada kehamilan usahakan agar Hb

berkisar sekitar 10 – 12 g/dl pada trimester ketiga. Kadar Hb perlu dinaikkan hingga 12 – 14 g/dl sebelum

operasi. Penyuluhan sebelum memilih teman hidup adalah penting untuk mencegah keturunan yang

homozigot dan mengurangi kemungkinan heterozigot. 9

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia Herediter. Dalam: Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam,2005.h.634-40.

2. Matondang C S, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisik pada Anak. Edisi kedua.

Jakarta: CV Sagung Seto; 2003.

3. Joyce LK. Pedoman pemeriksaan laboratorium & diagnostic. Edisi 6. Jakarta: EGC,

2007. h. 193, 232, 234-9, 287-9 , 400-3.

4. Behrman, Kliegman, Arvin, Nelson. Deficiency G6-PD (Glukosa 6 phosfat

dehidrogenase). Nelson textbook of pediatrics. Vol II. Edisi 15. Jakarta: EGC, 2000. h.

1698- 1706.

5. Defisiensi G6PD. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/200390-overview.

15 September 2012.

6. Hull David. Dasar-dasar Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC, 2008. h. 194-201.

7. Mentzer C William. Penyakit Sel Sabit. Dalam: Buku ajak pediatri Rudolph. Ed 2. Vol 2.

Jakarta: EGC, 2007. h. 1324-27.

8. Supandiman I, Fadjari H. Anemia pada penyakit kronis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi

B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.

Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam,2005.h.641-3.

9. Behrman, Kliegman, Arvin, Nelson. Kelainan hemoglobin. Nelson textbook of pediatrics.

Vol II. Edisi 15. Jakarta: EGC, 2000. h. 1708-12.

18