LAPORAN KASUS I

KERATITIS BAKTERIALIS OS

PUTU UDYANI AGUSTINA

H1A 008 047

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK

DI SMF MATA RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kornea merupakan bagian anterior dari mata yang harus dilalui cahaya dalam

perjalanan pembentukan bayangan di retina. Oleh sebab itu, kornea harus tetap jernih

dan permukaannya rata agar tidak mengganggu proses pembiasan sinar. Kelainan

yang bisa merusak bentuk dan kejernihan kornea dapat menimbulkan gangguan

pengelihatan yang hebat, terutama bila letaknya di sentral. Kelaianan kornea yang

paling sering ditemukan adalah keratitis.

Keratitis merupakan suatu proses peradangan kornea yang dapat bersifat akut

maupun kronis yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain bakteri, virus,

jamur atau karena alergi. Keratitis dapat dibagi menjadi beberapa klasifikasi

berdasarkan kedalaman lesi pada kornea, penyebab dan bentuk klinisnya.

Berdasarkan kedalaman lesinya dapat dibagi menjadi keratitis superfisialis dan

profunda. Berdasarkan penyebabnya dapat dibagi menjadi keratitis bakterialis,

keratitis viral, keratitis fungal dan keratitis alergi. Berdasarkan bentuk klinisnya dapat

dibagi menjadi keratitis sika, keratitis flikten, keratitis numularis dan keratitis

neuroparalitik.

Keratitis dapat terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa. Sekitar 25.000

penduduk Amerika Serikat mengalami keratitis pertahunnya, sedangkan di negara

berkembang diperkirakan insidensinya lebih tinggi, misalnya di Nepal yaitu 799 per

100.000 pertahunnya.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : Tn. AN

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Menemeng, Pringgarate, Lombok Tengah

Tanggal pemeriksaan : 17 Juli 2012

2. Status Lengkap Pasien

2.1 Anamnesis

Keluhan utama :

Pasien mengeluhkan mata merah dan sakit seperti ditusuk-tusuk.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli Mata RSUP NTB mengeluh mata kirinya merah dan sakit

seperti ditusuk-tusuk sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya mata

kirinya sempat kemasukan serangga, sehingga terasa pedih dan pengelihatannya

menjadi berkabut. Kemudian pasien membersihkan matanya dengan air sirih dan air

seninya, dan merasakan pengelihatannya menjadi lebih jernih setelah matanya

dibersihkan dengan air sirih namun masih tetap berkabut. Setelah 3 hari, mata kiri

pasien menjadi merah dan sakit seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mata

berair, terasa berpasir dan agak silau serta nyeri pada kelopak mata kiri.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit mata yang sama sebelumnya.

Riwayat trauma (+), hipertensi dan diabetes melitus disangkal.

3

Riwayat pengobatan :

Pasien sempat berobat di dokter praktek swasta dan diberi obat tetes dan obat minum.

Dari keterangan pasien obat tetes yang diberikan memiliki kemasan mini dose

sejumlah 5 botol dalam satu strip dengan warna botol merah muda. Pasien mengaku

membeli lagi obat tetesnya di apotik dan tetap menggunakannya selama 1 bulan

namun tidak ada perbaikan.

Riwayat penyakit keluarga dan sosial :

Pasien mengaku tidak ada keluarga dan tetangganya yang memiliki keluhan yang

sama.

Riwayat alergi :

Alergi makanan (-), alergi obat-obatan (-).

2.2 Hasil Pemeriksaan fisik

Status Generalis :

KU : Baik

Keadaan sakit : Sedang

GCS : E4V5M6

Keadaan gizi : Baik

Pemeriksaan Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 76 kali/menit

Napas : 20 kali/menit

Temperature : 36.2oC

Pemeriksaan Lokalis :

No Pemeriksaan Oculi dextra Oculi sinistra

1 Visus naturalis 6/6 6/15

2 Pin hole 6/6 6/6 (kelainan refraksi OS)

3 Kedudukan bola mata

4

Hirshberg Test Refleks cahaya tepat di

tengah pupil

Refleks cahaya tepat di

tengah pupil

Cover – uncover test Kesan normal Kesan normal

4 Gerakan bola mata Kesan baik ke segala arah Kesan baik ke segala arah

5 Lapangan pandang

Tes konfrontasi Kesan normal Kesan normal

Pemeriksaan segmen anterior :

No Bagian Oculi dextra Oculi sinistra

1 Silia palpebra superior

et inferior

Normal, pertumbuhan baik

kearah luar, kerontokan (-),

berair (-), sekret (-)

Normal, pertumbuhan baik

kearah luar, kerontokan (-),

berair (+), sekret (+)

2 Palpebra Superior Edema (-), benjolan (-),

hiperemi (-), nyeri tekan (-),

sulit dibuka (-)

Edema (+), benjolan (-),

hiperemi (+), nyeri tekan

(+), sulit dibuka (+)

Palpebra inferior Edema (-), benjolan (-),

hiperemi (-), nyeri tekan (-)

Edema (+), benjolan (-),

hiperemi (+), nyeri tekan

(+)

3 Fisura palpebra ± 15 mm ± 12 mm

4 Konjungtiva Palpebra

superior et inferior

Hiperemis (-), folikel (-) Hiperemi (+), folikel (-),

Konjungtiva Bulbi

superior et inferior

injeksi silier (-), injeksi

konjungtival (-)

injeksi silier (+), injeksi

konjungtival (+)

5 Kornea Bentuk bulat, warna bening,

arkus senilis (-), sikatrik (-),

tes sensitibilitas (+), infiltrat

(-)

Bentuk bulat, warna bening,

arkus senilis (-), sikatrik (-),

tes sensitibilitas (+), infiltrat

punctata pada bagian

superior dan inferior (+),

infiltrat satelit (-), test

fluoresin (+)

6 Bilik mata depan Dalam, hipopion (-), hifema Dalam, hipopion (-), hifema

5

(-) (-)

7 Iris Warna coklat normal, kripte

normal, edema (-), sinekia (-)

Warna coklat normal, kripte

normal, edema (-), sinekia

(-)

8 Pupil bulat reguler, diameter ± 3

mm, reflek pupil langsung

dan tidak langsung (+)

bulat reguler, diameter ± 3

mm, reflek pupil langsung

dan tidak langsung (+)

9 Lensa Jernih, iris shadow (-) Jernih, iris shadow (-)

10 TIO

Palpasi Kesan normal Kesan normal

Tonometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11 Funduskopi Reflek fundus (+) Reflek fundus (+)

GAMBAR MATA KANAN DAN KIRI PASIEN

Mata kanan Mata kiri

3. Indentifikasi Masalah

1. Mata nyeri dan merah disertai pengelihatan berkabut

6

2. Mata silau

3. Visus naturalis OS 6/15

4. Infiltrat punctata pada kornea OS

4. Diagnosis Banding

1. Keratitis Fungal

2. Keratitis Virus

5. Subjektif

1. Mata nyeri dan merah disertai pengelihatan menurun

Mata merah dan nyeri yang disertai pengelihatan menurun paling sering

disebabkan adanya gangguan pada kornea, di mana pada kasus ini diagnosisnya

mengarah pada keratitis. Hal ini diperkuat dengan adanya riwayat trauma yaitu

kemasukan serangga yang dapat menyebabkan erosi pada kornea. Epitel kornea

yang tidak intak akan memudahkan infiltrasi agen infeksius seperti virus, bakteri

dan jamur yang pada akhirnya dapat menimbulkan reaksi peradangan. Infiltrat

sel-sel radang pada kornea menyebabkan gangguan pada visual aksis sehingga

pengelihatan pasien menurun. Mata merah pada pasien ini disebabkan oleh

dilatasi pembuluh darah pada daerah limbus dan konjungtiva sebagai respon

terhadap adanya peradangan yang terjadi pada kornea. Nyeri merupakan gejala-

gejala yang timbul akibat adanya defek pada kornea sehingga serabut saraf

sensori pada kornea yang berasal dari N. trigeminus cabang opthalmica

tersensitasi.

2. Mata silau

Mata silau pada keratitis dapat terjadi karena kejernihan kornea yang berkurang

pada bagian-bagian yang terdapat infiltrat. Hal ini terjadi akibat cahaya yang

masuk melalui kornea sebagian akan dipantulkan saat melewati bagian yang

terdapat infiltrat. Cahaya yang dipantulkan inilah yang menyebabkan silau.

6. Objektif

1. Visus naturalis OS 6/15

7

Pada pemeriksaan visus naturalis mata kiri didapatkan 6/15. Hal ini kurang sesuai

dengan kondisi pasien karena infiltrat yang terdapat pada kornea tersebar di

bagian perifer sehingga tidak akan terlalu mempengaruhi visual axis. Namun

setelah diperiksa menggunakan pinhole, pengelihatan mata kiri pasien membaik

menjadi 6/6. Jadi mungkin pada mata kiri pasien juga terdapat kelainan refraksi

sehingga terjadi penurunan visus naturalis.

2. Infiltrat punctata pada kornea OS

Pada pemeriksaan fisik dan slit lamp didapatkan infiltrat berupa bercak berwarna

kelabu, keruh dengan batas tidak jelas, dan permukaan tidak licin pada kornea

mata kiri. Pada pemeriksaan fluoresin juga didapatkan hasil yang posistif, dimana

tampak epitel yang erosi menyerap zat warna sehingga berwarna kuning

kehijauan. Berdasarkan lokasinya keratitis yang diderita pasien merupakan

keratitis superfisial. Untuk menentukan penyebab keratitis, dilakukan tes

sensitibilitas kornea. Pada kasus ini didapatkan hasil yang positif. Pada keratitis

virus biasanya akan terjadi penurunan sensitibilitas kornea, jadi kemungkinan

pada kasus ini penyebabnya adalah bakteri atau jamur. Dari gambaran infiltrat,

didapatkan infiltrat punctata. Pada keratitis bakteri gambaran infiltratnya

umumnya punctata sedangkan pada keratitis fungal terdapat lesi satelit dengan

infiltrat yang tampak menonjol atau lebih timbul dibandingkan permukaan kornea

disekitarnya, sedangkan pada keratitis infiltrat dapat berbentuk dendritik,

filamentosa atau gegografik. Jadi diagnosis kerja pada kasus ini adalah keratitis

bakteri.

GAMBAR HASIL PEMERIKSAAN SLIT LAMP OS

8

Mata kiri

7. Assesment

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pasien mengarah pada

keratitis bakterialis. Pada keratitis bakterialis, biasanya keluhan akan lebih berat

dibandingkan keratitis yang disebabkan virus atau jamur terutama pada trias

kornea yaitu lakrimasi, blafarospasme dan fotofobia, namun pada pasien keluhan

yang ditunjukkan lebih ringan. Hal ini bisa terjadi karena sebelumnya pasien

sudah mendapat pengobatan berupa obat tetes mata yang kemungkinan

merupakan antibiotik, sehingga gejalanya sudah mulai berkurang.

Diagnosis kerja : Keratitis Bakterialis OS

8. Planning

Usulan pemeriksaan : Hapusan langsung untuk pengecatan Gram dan

pemeriksaan KOH.

9. Rencana Terapi

9

Ciprofloxacin topical

Analgetik ( Asam Mefenamat)

Sikloplegik agen : tujuanny untuk mengistirahatkan mata pasien.

10. KIE

Istirahatkan mata dan jangan menggunakan obat tetes mata tradisional karena

dapat menjadi sumber infeksi.

Penjelasan tentang penggunaan obat tetes mata.

11. Prognosis

Dubia ad Bonam

12. Ringkasan

Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun datang dengan keluhan mata kiri nyeri

dan merah serta pengelihatan kabur sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya mata pasien

kemasukan serangga dan sempat dibasuh menggunakan air siring dan air seni.

Setelah 3 hari mata pasien menjadi merah dan nyeri disertai pengelihatan yang

kabur. Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes dan obat

minum. Obat tetes digunakan selama sebulan.

Hasil pemeriksaan didapatkan VOS 6/15, dengan pinhole 6/6, pada konjungtiva

terdapat pelebaran pembuluh darah, infiltrat punctata pada kornea dan tes

fluoresin (+). Selain itu didapatkan mata berair dan edema serta hiperemi pada

kelopak mata.

Pasien didiagnosis dengan keratitis bakterialis okular sinistra. Pasien direncankan

untuk pemeriksaan swab langsung kornea untuk pengecatan bakteri dengan Gram

dan tatalaksana dengan antibiotik topical Ciprofloxacin dan analgetik Asam

Mefenamat untuk mengurangi nyeri. Prognosis penyakit ini dubia ad bonam.

10