CBD Wangaya-Anemia Aplastik
-
Upload
jessica-lin -
Category
Documents
-
view
221 -
download
1
description
Transcript of CBD Wangaya-Anemia Aplastik
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
ANEMIA APLASTIK
Disusun oleh:
Jessica Santosa
1002005118
Pembimbing:
dr. I Ketut Suryana, Sp.PD, KAI
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK
MADYA DI SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD / RSUD WANGAYA DENPASAR1
2015CASE BASED DISCUSSION
Nama / NIM : Jessica Santosa / 1002005118
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUD Wangaya Denpasar
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : NLS
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Seroja Perum Nindya Indah Gg I No. I
Tanggal MRS : 5 November 2015
Tanggal Pemeriksaan : 10 November 2015
No RM : 475373
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Demam
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merupakan pasien alih rawat dari bagian Obstetri dan Ginekologi.
Pasien mengeluhkan demam sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Demam saat diukur di rumah dikatakan mencapai 39°C. Keluhan demam ini
disertai dengan lemas.
2
Lemas dirasakan di seluruh tubuh, namun pasien masih dapat beraktivitas
seperti biasa. Lemas dirasakan seperti tidak bertenaga, berlangsung sepanjang
hari, dan keluhan lemas tersebut tidak hilang dengan istirahat. Keluhan lemas ini
dirasakan setiap kali Hb pasien turun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN
Paeien memiliki didagnosis dengan anemia aplastik di RSUP Sanglah pada
Oktober 2014. Saat itu pasien masuk karena kecelakaan motor, dan setelah
dilakukan pemeriksaaan fisik dan penunjang (lab, BMP) ditemukan anemia
aplastik dan dilakukan transfusi serta pemberian metil prednisolon. Sejak Oktober
2014, pasien setiap bulan keluar masuk rumah sakit Sanglah dan Wangaya karena
keluhan lemas, dan dilakukan tindakan yang sama. Riwayat hipertensi, DM,
merokok, minum alkohol, dan asma disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat asma, penyakit jantung, hipertensi, DM, dan penyakit kanker
pada keluarga disangkal.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien saat ini merupakan ibu rumah tangga yang sehari-harinya
mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus anak pertama dan kedua
pasien yang berusia 8 dan 5 tahun. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai staf
saprepart di sebuah bengkel di Denpasar.
III. PEMERIKSAAN FISIK (10/11/2015)
Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali / menit
Respirasi : 20 kali / menit
Suhu axila : 36 0 Celcius
VAS : 0/10
3
BB : 75 kg
TB : 152 cm
BMI : 32,46 kg/m2
Pemeriksaan Umum
Mata : Konjungtiva pucat +/+, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+
isokor, katarak -/-
Telinga : Daun telinga N/N
Hidung : Hidung luar N/N
Tenggorok : Tonsil T1/ T1, hiperemi -/-
Faring : dalam batas normal
Mulut :
• Bibir sianosis : (-)
• Mukosa mulut : Dalam batas normal
• Gusi : Dalam batas normal
• Lidah : Atropi (-), dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Kelenjar tiroid dalam batas normal,
Vena jugularis : PR + 2 cmH2O
Toraks : Simetris
Cor :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus kordis
Perkusi : - batas atas jantung ICS II sinistra
- batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
- batas kanan jantung tidak dapat dievaluasi
- batas kiri jantung midklavicula line sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis ataupun dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : Pergerakan simetris, taktil vokal fremitus simetris
Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS V
4
sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +++/+++, Ronki ---/---, Wheezing ---/---
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar teraba ± 3 cm BAC dan ± 3 cm BPx
Lien teraba pada Schuffner IV
Balotment ginjal -/-, nyeri ketok CVA -/-,
Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
Inguinal dan Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : Hangat Edema
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Darah Lengkap (9/11/2015)
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
WBC 1,21 x103/µL 4,00 - 10,00 Rendah
%NE 24,0 % 50,00 - 70,00 Rendah
%LY 71,9 % 20,00 - 40,00 Tinggi
%MO 3,3 % 2,00 - 8,00 Normal
%EO 0,8 % 0,00 - 4,00 Normal
%BA 0,0 % 0,00 - 1,00 Normal
RBC 2,42 x106/µL 4, 20 - 5,40 Rendah
HGB 7,3 g/dL 12,00 - 16,00 Rendah
HCT 20,4 % 37,00 - 47,00 Rendah
5
+ +
+ +
MCV 84,3 fL 81,00 - 96,00 Normal
MCH 30,2 Pg 27,00 - 36,00 Normal
MCHC 35,8 g/dL 31,00 - 37,00 Normal
RDW 17,3 % 11,00 - 16,00 Tinggi
PLT 34 x103/µL 150,00 - 400,00 Rendah
MPV 10,5 fL 9,00 - 13,00 Normal
B. Urinalisa (5/11/2015)
Urin Lengkap
Makroskopis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis <1,005 1,000 – 1,030
pH 7,0 4,5 – 8,0
Lekosit Esterase 75 Leu/uL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Normal Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal ng/dL Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Darah (Blood) Negatif Negatif
Sedimen
Eritrosit 0 – 2 /lpb 0 – 2
Lekosit 5 – 7 /lpb 0 – 1
Silinder Negatif
Sel Epitel Gepeng banyak
Kristal Negatif
Bakteri (+) /lpb Negatif
6
C. DIAGNOSIS KERJA
1. Anemia Aplastik
2. G3P2002 uk. 20 minggu
3. ISK komplikata
V. PLANNING
a) Perencanaan Terapi
- MRS
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxon 3 x 1 gr
- Sanmol fl 3 x 1 gr
- Transfusi PRC 2 kolf (1 kolf / hari)
b) Perencanaan Diagnostik
- Apusan darah tepi
c) Monitoring
- Vital sign
- Keluhan
- Keseimbangan cairan
- Cek DL kembali
VI. PROGNOSIS
Tergantung pada berat-ringannya penyakit. Kasus berat dan progresif meninggal
dalam waktu 3 bulan. Kasus yang berjalan kronis meninggal dalam waktu setahun.
7