TINJAUAN PUSTAKA

I. ANEMIA

A. Definisi

Yaitu keadaan dimana hemoglobin, hematokrit dan jumlah eritrosit kurang

dari normal sesuai umur dan jenis kelamin. WHO (1971) memberi batasan

nilai normal untuk HB adalah sebagai berikut:

Umur 6 bulan sampai 6 tahun : 11gr/100ml

Umur 6 bulan sampai 14 tahun : 12 gr/100ml

Laki-laki dewasa : 13 gr/100ml

Wanita dewasa tidak hamil : 12 gr/100ml

Wanita dewasa hamil : 11 gr/100ml

B. Indikasi Rawat

Kadar Hb < 7 g%

Kadar Hb < normal dengan tanda keganasan

Kadar Hb < normal dengan tanda gagal jantung kongesif

Kadar Hb < normal dengan penyakit penyerta

C. Pemeriksaan

1. Anamnesis

Keluhan anemia pada umunya yaitu pucat, pusing, palpitasi, mudah

lelah, mudah tersinggung, kreatifitas berkurang.

2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum, konjungtiva, sklera, bibir, lidah, gigi, dan mulut,

bentuk kepala, kelainan herediter, jantung, paru, hati, limfa, dan

ekstermitas.

20

3. Pemeriksaan penunjang

a. Kadar Hb, Ht, hitung jenis, jumlah eritrosit, trombosit,

retikulosit, gambaran darah tepi, buffy coat.Nilai mutlak MCV,

MCHC, MCH.

b. BMP, Biopsi

c. Gula darah, elektrolit: K, Na, Ca, Cl, Zn kadar asam urat.

d. Koagulasi studi (PT, PTT, PTTK)

e. Tes Faal Hati, Skrening terhadap Hepatitis B,A,C

f. Darah malaria

g. Telur Cacing

h. Kadar besi serum (S.I) kemampuan ikat besi (TIBC), Resistensi

eritrosit.

i. Hb patologis dan keluarga, Hb elektroforesis

j. Tes Coomb direk/indirect

k. Foto toraks, tulang panjang, kepala

l. EKG pada anemia berat

m. Pemeriksaan sitologi, analisa kromosom, riwayat keluarga

D. Klasifikasi Anemia

Pengelompokan jenis anemia didasarkan atas sebabnya dikelompokkan

dalam:

- Ketidakmampuan dalam membuat sel darah merah di sumsum tulang

- Anemia disebabkan karena perdarahan akut maupun kronis

- Anemia hemolitik

Pembagian berdasarkan morfologi sel darah merah:

- Anemia makrositik

- Anemia normositik

- Anemia ringan

- Anemia mikrositik

21

Makrositik, normositik, hipokromik dan sebagainya, ditentukan atas

dasar indeks sel darah merah yang dapat dihitung sebagai berikut:

Indeks sel darah merah Harga normal

MCV (Um3) = Ht x 10 .

Jml eritrosit (Juta/UI)

90 ± 7

MCH (Pg) = Hb x 10 .

Jml eritrosit (Juta/UI)

30 ± 3

MCHC (%) = Hb x 100

Ht

33 ± 2

Bentuk sel darah

merah

MCV MCHC

Mikrositik

Normokromik

Mikrositik ringan

Mikrositik hipokromik

>94

80-90

<80

<80

>30

>30

<30

>30

Pendekatan Diagnostik Anemia Berdasarkan Morfologi Sel Darah Merah

Dari Sediaan Darah Hapus

Hipokromik

mikrositik

Makrositik Normokrom Khusus

- Anemia

defisiensi besi

- Anemia

sideroblastik

- Thalassemia

-anemia

megaloblastik

-kehilangan

darah akut

-infeksi

-gagal ginjal

-penyakit

jaringan ikat

-penyakit hati

-Sperositas

(kongenital,

autoimun, anemia

hemolitik)

-ovalositosis

-sel sickle

-sel target

22

-metastase

keganasan

-mikroangiopati

(anemia

hemolitik)

-sindroma uremi

hemolitik

- sel Burr (luka

bakar, infantil

piknositosis, A&

B

lipoproteinemia)

E. Hubungan antara Beberapa Gejala Klinis dengan Jenis Anemia

Gejala Anemia

defisiensi

Anemia

Hemolitik

Anemia

Aplastik

Leukimia ITP

Anemia + + + + -

Organomegali - - - + -

Perdarahan /

penurunan

jumlah

trombosit

- - + +/- +

(Hartantyo, et al., 1997)

23

II. ANEMIA APLASTIK (PANSITOPENIA)

A. Definisi

Adalah anemia yang disebabkan oleh berkurangnya sel darah dalam

darah tepi (leukopeni dan trombositopeni) sebagai akibat terhentinya

pembentukan sel hemopoeitik dalam sumsum tulang (Hartantyo, et al., 1997).

Sistem limfopoetik dan RES sebenarnya dalam keadaan aplastik juga,

tetapi relative lebih ringan dibandingkan dengan ketiga system hemopoetik

lainnya. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga system

hemopoetik (eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik).

Aplasia yang hanya mengenai system eritropoetik disebut

eritroblastopenia (anemia hipoplastik); yang hanya mengenai system

granulopoetik saja disebut agranulositosis (penyakit Schultz), sedangkan yang

hanya mengenai system trombopoetik disebut amegakariositik

trombositopoenik purpura (ATP). Bila mengenai ketiga system disebut

panmieloptisis atau disebut anemia aplastik. Istilah anemia aplastik dipakai

terhadap aplasia system eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik.

Kecuali jenis kongenital, anemia aplastik biasanya terdapat pada anak

besar berumur lebih dari 6 tahun. Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan

kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda

secara terus menerus, baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun

kemudian. Misalnya pemberian kloramfenikol yang terlampau sering

pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan menyebabkan gejala

anemia aplastik setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di samping itu

pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya beberapa saat setelah ia

kontak dengan agen penyebabnya

Sekitar 50-75% etiologi anemia aplastik merupakan idiopatik.

Sekitar 5% etiologi berhubungan dengan infeksi virus terutama hepatitis.

Sekitar 10 - 15%  berhubungan dengan obat-obatan

24

B. Etiologi

a. Didapat

1. Idiopatik: merupakan penyebab yang paling sering. Akhir-akhir

ini faktor imunologis telah dapat menerangkan etiologi golongan

idiopatik ini.

2. Obat-obatan (kloramfenikol, antikanker /obat sitostatika

(myleran, metotrexaye, TEM, vincristine, rubydomycine),

santonin-kalomel, mesantoin (anti konvulsan), pirebenzamin

(antihistamin), sulfa dll)

3. Zat Kimia (Benzen, insektisida, hidrokarbon (DDT), senyawa

As, Au, Pb)

4. Radiasi: sinar rontgen, radioaktif.

5. Infeksi: hepatitis, infeksi mononuklease, tuberkulosis milier dll.

6. Faktor individu: alergi terhadap obat dan bahan kimia dan lain-

lain

7. Lain-lain: keganasan, penyakit ginjal gangguan endokrin.

b. Kongenital :

Sindrom Fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain

seperti mikrosefali, starbismus, anomali jari, kelainan ginjal dan

sebagainya. (Permono, et al., 2010; Nelson, et al., 1999)

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis:

Anemia aplastik berat

Anemia aplastik sangat berat

Seluraritas sumsum tulang < 25%

Sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri

sel darah:

- neutrofil < 500/µL

- trombosit < 20.000/µL

- retikulosit absolut < 60.000/µL

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali

25

Anemia aplastik tidak berat

hitung neutrofil < 200/µL

Sumsum tulang hiposeluler namun

sitopenia tidak memenuhi kriteria berat

C. Gejala Klinis dan Hematologis

Pada prinsipnya berdasarkan kepada gambaran sumsum tulang yang

berupa aplasia sistem eritropoetik, garnulositopoetik dan trombopoetik, serta

aktifitas relatif sistem limfopoetik dan RES. Aplasia sistem eritropoetik dalam

darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan

merendahnya kadar HB, hematokrit dan hitung erittrosit. Klinis akan terlihat

anak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah,

palpitasi, sesak karena gagal jantung dan sebagainya.

Oleh karena sifatnya aplasia sistem hemopoetik, maka umumnya tidak

ditemukan ikterus, pembesaran limpa, hepar maupun kelenjar getah bening.

Bergantung pada gambaran sumsum tulang dibedakan 2 jenis anemia

aplastik, yaitu jenis hiposeluler dan seluler. Jenis hiposeluler masih

memperlihatkan gambaran sumsum tulang dengan sel yang tidak terlampau

aplastik. Jumlah eritropoetik 5-10% ( Hasan, et al., 2007).

26

Tabel 1. iktisar gejala klinis dan hematologis anemia aplastik

Sumsum tulang Darah tepi Gejala klinis Keterangan

Aplasia eritropoesis Retikulositopenia Anemia (pucat) - Akibat retikulositopenia, kadar Hb, hematokrit dan jumlah erittosit rendah.

- Akibat anemia: anoreksia, pusing, gagal jantung dan lain-lain.

Aplasia granulopoesis

Granulasitopenia, leukopenia

Panas (demam) - Bila leukosit normal, periksalah hitung jenis- Panas terjadi karena infeksi sekunder akibat granulositopenia.

Aplasia trombopoetik

Trombositopenia Diatesis, hemoragi

- Perdarahan dapat berupa ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi dan sebagainya.

Relatif aktif limfopoesis

Limfositosis _ Limfositosis biasanya tidak lebih dari 80%

Relatif aktif RES Mungkin terdapat sel plasma, monosit bertambah

_

Gambaran umum: sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan lemak

Tambahan: Hepar, limpa, kelenjar getah bening tidak membesar dan tidak ada ikterus.

(Hasan, et al., 2007)

27

D. Diagnosis

Anamnesis

- Panas, pucat, lemah, lesu

- Perdarahan (purpura, petekie, epistaksis, perdarahan saluran cerna, dll)

- Riwayat minum obat-obatan, radiasi

- Riwayat kehamilan, kongenital

Pemeriksaan Fisik

- Kelainan kongenital : mikrosefali, anomali jari dan strabismus

- Pucat, ikterik, sesak

- Tidak ada pembesaran organ

- Bising jantung disetiap ostia

- Rumple Leed +/-

Laboratorium

Gambaran darah tepi menunujukkan pansitopenia dan limfositosis

relative, seperti ditemukan trias: anemi, leukopeni, trombositopeni, waktu

pembekuan memanjang, waktu perdarahan normal/memanjang. Gambaran

sumsum tulang:

- Banyak ditemukan jaringan penyokong dan jaringan lemak

- Hiposeluler/aseluler sumsum tulang

- Aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik, trombopoitik

E. Diagnosis Banding

1. Idiophatic Thrombocytopenia Purpura (ITP) dan

Amegakaryocytic Thrombocytopenic Purpura (ATP).

Pemeriksaan darah tepi dari kedua kelainan ini hanya menunjukkan

thrombositopenia tanpa retikulositopenia atau garnulasitopeni/leukopenia.

Pemeriksaan sumsum tulang dari ITP menunjukkan gambaran yang

normal sedangkan pada ATP tidak ditemukan megakariositik.

28

2. Leukemia Akut Jenis Aleukemik

Terutama LLA (leukemia Limfositik Akut) dengan jumlah leukosit

yang kurang dari 6000/mm3. Kecuali pada stadium dini, biasanya pada

LLA ditemukan Splenomegali. Darah tepi sukar dibedakan, karena kedua

penyakit mempunyai gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif

limfositosis) kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang lebih dari

90%, diagnosis lebih cenderung kepala LLA.

3. Stadium praleukemik dari leukemia akut

Sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum

tulang, karena masih menunjukkan gambaran anemia aplastik. Biasanya

setelah 2-7 bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA (Hasan, et

al., 2007).

F. Penatalaksananaan

Secara umum penatalaksanaan anemia aplastik adalah terapi primer

dan terapi suportif. Terapi primer dapat berupa transplantasi sumsum

tulang terutama pada  pasien yang berusia muda. Transplantasi sumsum

tulang ini memiliki angka kesembuhan yang tinggi yaitu sekitar 70%

dengan efek jangka panjang yang baik yaitu 67%. Jika transplantasi

tidak dapat dilakukan karena adanya reaksi penolakan maka dapat

diberikan terapi imunosupresif dengan antilimfosit globulin dan siklosporin

dengan angka keberhasilan jangka panjang 36,6%. Terapi suportif

adalah pemberian transfusi sesuai dengan kebutuhan penderita.

Penatalaksanaan pada anemia aplastik pada FKUI adalah sebagai berikut:

1. Prednison dan testosterone

Prednison diberikan dengan dosis 2 - 5 mg/ kgBB/ hari peroral,

sedangkan testosteron dengan dosis 1 - 2 m g / kgBB/ hari sebaiknya

secara parenteral. Penelitian menyebutkan bahwa testosteron lebih baik

diganti dengan oksimetolon yang mempunyai daya anabolic dan

29

merangsang sistem hemopoetik lebih kuat dan d ibe r i kan dengan dos i s

1 -2mg/ kgbb/ hari peroral. pengobatan biasanya berlangsung berbulan-

bulan, bahkan sampai dapat bertahun-tahun. bila telah terdapat

remisi, dosis obat diberikan separuhnya dan jumlah sel darah diawasi

setiap minggu. bila kemudian terjadi relaps, dosis obat harus

diberikan penuh kembali. remisi biasanya terjadi beberapa bulan

setelah pengobatan (dengan oksimetolon 2-3 bulan), mula-mula

terlihat perbaikan pada sistem eritropoetik, kemudian sistem

granulopoetik dan terakhir sistem trombopoetik. kadang-kadang remisi

terlihat pada sistem granulopoetik terlebih dahulu, disusul oleh system

eritropoetik dan trombopoetik. pemeriksaan bma sebulan sekali

merupakan indikator terbaik untuk men i l a i keadaan r emi s i i n i . b i l a

remisi parsial telah tercapai bahaya perdarahan yang fatal masih ada ,

sehingga anak sebaiknya dipulangkan d a r i rumah s a k i t setelah jumlah

trombosit mencapai 50. 000- 100.000/mm

2. Transfusi darah

Hendaknya harus diketahui bahwa tidak ada manfaatnya

mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi, karena dengan transfusi

darah yang terlampau sering akan timbul depresi terhadap sumsum tulang

atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi transfusi),

sehingga dalam hal ini transfusi darah gagal karena eritropoesit,

leukosit dan trombosit akan dihancurkan sebagai akibat timbulnya antibodi

terhadap sel darah tersebut. dengan demikian transfusi darah hanya diberikan

bila diperlukan.

3. Pengobatan terhadap infeksi sekunder 

Untuk menghindarkan anak dari infeksi, sebaiknya anak

diisolasi dalm ruanganyang suci hama. Pemberian obat antibiotik

hendaknya dipilih yang tidak  menyebabkan depresi sumsum tulang.

Kloramfenikol tidak boleh diberikan.

30

4. Makanan

Disesuaikan dengan keadaan anak, umumnya diberikan makanan

lunak. Hati – hati pemberian makanan melalui pipa lambung karena mungkin

menimbulkan luka / perdarahan pada waktu pipa dimasukkan

5. Istirahat

Untuk mencegah terjadinya perdarahan, terutama perdarahan otak.

Perawatan Khusus

a. Pengobatan suportif

- Anemia berat diberikan packed red cell (PRC) 10-15 ml/kgBB.

- Trombositopenia dengan perdarahan nyata diberikan tranfusi suspensi

trombosit 1 unit/5kgBB.

- Infeksi: antibiotik (Ampisilin 100 mg/kgBB)

b. Pengobatan kausatif

- Androgen efektif untuk anemia aplastik ringan. Dihidro testoteron 1-2

mg/kgBB/hari atau metandrostenolon (Dianabol) 0,25-0,5 mg/kgBB. Bila

dalam waktu 4 bulan tidak ada respon pengobatan dihentikan.

- Kortikosteroid: prednison: 2-5 mg/kgBB/hari per oral atau metilprednisolon

20 mg/kgBB/hari selama 1 minggu.

- Anti Lymphocite Globulin/ Anti Thymocyte Globulin dosis 15 mg/kgBB/hari

(drip) selama 10 hari

- Cyclophosphamide 4-12 mg/kgBB/hari

- Cangkok sumsum tulang

G. Pemantauan

- tanda-tanda perbaikan klinis (tanda vital)

- tanda-tanda perdarahan

- laboratorium: Hb, leukosit, trombosit tiap minggu kecuali ada indikasi

khusus.

- aspirasi sumsum tulang: tiap bulan

31

Sembuh bila:

- Klinis membaik (tidak ada panas, pucat maupun perdarahan)

- Gambaran darah tepi tidak ditemukan pansitopenia

- Gambaran sumsum tulang menunjukkan perbaikan nyata

H. Prognosis

Prognosis bergantung pada

1. Gambaran sumsum tulang (hiposeluler atau asaluler)

2. Kadar Hb F yang lebih dari 200mg % memperlihatkan prognosis yang

lebih baik.

3. Jumlah granulosit yang lebih dari 2000/mm3 menunjukkan prognosis

yang lebih baik

4. Pencegahan infeksi sekunder, terutama di Indonesia karena kejadian

infeksi masih tinggi.

Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk

menentukan prognosis.

32

DAFTAR PUSTAKA

Hartantyo, I., Susanto, R., Tamam, M., et al., 1997. Anemia Aplastik Dalam

Pedoman Pelayanan Medik Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK

Undip: Semarang.

Hassan, R., Alatas, H., Latief, A., et al.,2007. Buku Kulaih 1 Ilmu Kesehatan

Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI: Jakarta.

Kliegman, M.R., Stanton, B.F., Schor, N.F., 2011. Nelson Textbook of Pediatrics

19th edition.Elsevier Saunders: USA

Nelson, W.E., Behrman, R.E., Kliegman. R., et al., 1999. Nelson Ilmu Kesehatan

Anak Vol 2 Ed 15. EGC: Jakarta

Permono, B., Sutaryo., Ugrasena, I., et al., 2010. Buku Ajar Hematologi-Onkologi

Anak. IDAI

33