pneumonia + anemia aplastik

RESPONSI PARU

PNEUMONIA + TB PARU + KOLAPS PARU +

SUSPEK ANEMIA APLASTIK

Oleh

Arenta Mantasari

H1A 008 009

SUPERVISOR :

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2012

LAPORAN KASUS

I DENTITAS

Nama : Ny. W

Usia : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gunung Sari

Suku : Sasak

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. RM : 054912

MRS : 5 September 2012

Tanggal pemeriksaan : 9 September 2012

SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluhkan sesak napas kurang lebih sejak 3 hari sebelum

pemeriksaan (2 – 3 hari sejak mulai dirawat di RSUP NTB). Sesak napas muncul

tiba-tiba dan dirasakan sepanjang hari. Sesak tidak dipicu oleh aktifitas, udara

dingin, juga tidak dipicu oleh debu atau makanan dan obat-obatan yang

dikonsumsi selama perawatan di RSU. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Os

mengeluh dadanya terasa berat dan terasa sakit saat menarik napas. Keluhan

seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh os.

Keluhan sesak juga disertai dengan batuk yang muncul secara bersamaan.

batuk disertai dengan dahak berwarna putih kekuningan, kental dan sulit

1

dikeluarkan. Os mengaku pada hari pertama batuk, dahaknya sempat bercampur

dengan sedikit bercak darah sebanyaki 1 kali. Batuk muncul tidak terlalu sering

sepanjang hari. Setiap batuk dada os terasa sakit, terutama di bagian tenggorokan

dan dada kiri.

Sebelum keluhan batuk dan sesak tersebut muncul, os mengaku telah

mengalami demam, tepatnya sejak + 2 minggu SMRS. Demam dirasakan naik

perlahan-lahan. Sejak 4 hari SMRS, os merasa demam memberat, dengan suhu

yang sangat tinggi dan tidak turun-turun sepanjang hari. Os sempat menggigil

ketika berada di UGD.

Sesaat sebelum dibawa ke RSU, os sempat muntah darah berwarna

kehitaman yang bercampur dengan sisa makanan sebanyak 2 kali. Sebelum

muntah darah, os mengalami mual dan muntah berwarna kekuningan sebanyak

beberapa kali. Muntah bercampur darah segar disangkal oleh os. Saat di UGD os

mengaku sempat dipasangi selang yang dimasukkan melalui hidung menuju ke

lambung, dan langsung dilepas hari berikutnya ketika sudah berada di bangsal

Mawar.

BAK (+), sekitar 5 kali/hari, warna kuning jernih, tidak disertai dengan

darah dan tidak terasa nyeri.

BAB (-) sejak 5 hari yang lalu, terakhir kali BAB kotoran agak encer

dengan frekuensi 2 kali, berwarna kuning kecoklatan dan tidak disertai dengan

darah maupun lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa disangkal oleh os.

- Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-).

- Riwayat operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa (-).

2

- Os mengaku kakak iparnya yang tinggal serumah mengalami batuk lama,

namun os tidak mengetahui apakah keluarganya tersebut batuk darah atau

mengonsumsi obat-obatan selama 6 bulan.

- Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-),

dispepsia (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merupakan ibu rumah tangga yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan

dihabiskan di rumah. Os mengaku jarang melakukan olahraga, riwayat merokok

dan konsumsi alcohol disangkal. Os menyangkal sering mengonsumsi obat-obatan

penghilang nyeri.

Riwayat Menstruasi

Os mengaku menstruasi tidak teratur sejak ia menggunakan KB suntik. Riwayat

menstruasi dengan jumlah darah yang sangat banyak dan dalam waktu yang lama

disangkal oleh os. Os tidak ingat kapan hari pertama menstruasi terakhirnya.

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: baik

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6

Kesan Sakit: sedang

Status gizi:

BB: 42 kg, TB: 155, (BMI = 17,48) underweight

Vital Signs:

Tekanan darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 132 x/menit, teratur dan kuat angkat.

Frekuensi nafas : 48 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.

Suhu : 38,8 ºC, aksiler.

3

Status Lokalis

Kepala

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-).

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri tekan (-).

Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

4

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), bibir

kering, mengelupas dan sedikit berdarah.

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di

pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn.

Mukosa : normal.

Leher

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pembesaran KGB (-).

JVP : 5 + 1 cm, tidak meningkat.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

5

Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-).

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider

naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot

bantu abdomen tidak aktif

Iga dan sela iga: normal, simetris, pelebaran atau penyempitan ICS (-)

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.

Fossa jugularis: berada di tengah.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis: tak tampak.

2. Palpasi:

Trakea: tidak ada deviasi.

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: sisi kiri sedikit tertinggal dibandingkan sisi kanan.

Fremitus vocal: +/+, simetris.

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra.

3. Perkusi:

Sonor (+/+).

Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS

Batas paru-jantung:

o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra

o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Vesikuler ↓ pada hemitoraks kiri bawah.

Suara napas tambahan: rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Tes bisik (-)

Tes percakapan (-)

6

Abdomen

1. Inspeksi:

Distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),

ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-),

petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, 13x/ menit

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-)

Ekstremitas

- Akral hangat : + +

+ +

- Edema : - -

- -

- Deformitas : - -

- -

7

- Sianosis : - -

- -

- Clubbing finger : - -

- -

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME

Os mengeluh sesak napas yang dirasakan sepanjang hari, tidak berbunyi ngik dan

tidak dipicu oleh debu atau cuaca. Sesak tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu,

bersamaan dengan munculnya batuk. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih

kekuningan, kental dan sempat disertai bercak darah sebanyak 1 kali. Os merasa

nyeri di dada kiri serta tenggorokan ketika menarik napas dan ketika batuk. Os

juga mengeluh demam sejak 2 minggu SMRS yang memberat sejak 4 hari SMRS

yang dirasa sangat tinggi dan os sempat menggigil 1 kali di UGD. Sehari sebelum

dibawa ke RSUP NTB, os sempat mengalami muntah darah sebanyak 2x. BAK

normal, BAB (-) dalam 5 hari terakhir.

TD 110/70 mmHg

HR 112 x/menit

RR 48 x/menit

T 38,8

Pemeriksaan fisik:

- Konjungtiva anemis (+/+)

- Otot bantu napas SCM aktif tidak membesar

- Gerak napas paru kiri sedikit tertinggal dibandingkan paru kanan

- Suara napas vesikuler menurun di paru kiri bawah

8

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah

ParameterTanggal Pemeriksaan

5/9/12 6/9/12 10 /9/12 12 /9/12 14 /9/12

Hb 10,8 11,3 7,77 6,7

RBC 3,89 4,24 2,86 2,47

Hct 32,7 36,6 23,9 20,4

MCV 84,1 86,3 83,6 82,6

MCH 27,8 26,7 27,1 27,1

WBC 0,37 0,386 0,364 1,04

Eosinofil 0% / 0,00 1,49% /

0,006

0% / 0 0% / 0

Basofil 2,7% /

0,01

1,79% /

0,007

0,314% /

0,001

0% / 0

Neutrofil 0% / 0 1,49% /

0,006

0,629% /

0,002

1,9% /

0,02

Limfosit 97,3% /

0,36%

85,4% /

0,33

74,2% /

0,27

93,9% /

0,97

Monosit 0% / 0 9,85% /

0,038

24,8% /

0,09

4,8% /

0,05

PLT 102 49,7 2,04 3

GDS 139

Kreatinin 0,9 0,5

Ureum 43 17

SGOT 48

SGPT 205

NS1 -

ICT malaria -

Tes Widal - -

- Pemeriksaan Retikulosit tanggal 6 September 2012 jumlah retikulosit 0,3.

9

- Pemeriksaan kultur darah tanggal 8 September 2012 bakteri (-).

- Pemeriksaan Sputum BTA tanggal 10 September 2012

o P1 BTA tidak ditemukan, spora (+)

o P2 tidak ada hasil pemeriksaan

o P3 tidak ada hasil pemeriksaan

- Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi

o Tanggal 10 September 2012

RBC normositik normokromik

WBC jumlah sangat menurun, limfosit variant (blast like),

kissing cell

Plt jumlah menurun, trombosit besar

o Tanggal 12 September 2012

RBC normositik normokromik

WBC jumlah sangat menurun, limfosit variant

Plt jumlah menurun

Kesan observasi pansitopenia dengan gambaran proses infeksi virus,

keganasan hematologi belum dapat disingkirkan.

- Tes Mantoux tanggal 12 September 2012 (-)

- Pemeriksaan Ro. Thoraks tanggal 5 September 2012

10

Deskripsi hasil rontgen:

Foto thoraks proyeksi PA

Tak nampak deviasi trakea

Cor : bentuk dan letak nampak normal, CTR < 50%.

Pulmo :

o Corakan bronkovaskuler dalam batas normal.

o Nampak perselubungan tipis berawan di paru kiri bawah,

semiopak, homogen.

o Nampak kavitas di paru kanan dan infiltrat di kedua paru.

o Hilus kanan dan kiri tak nampak kelainan.

Iga dan sela iga simetris, tak nampak kelainan.

Sudut costofrenikus kiri nampak tumpul.

Jaringan lunak dinding toraks tak nampak kelainan.

11

Kesan :

Cor tak nampak kelainan.

Pneumonia lobaris kiri bawah inferior + KP dupleks aktif + efusi pleura

kiri minimal.

- Pemeriksaan USG Thoraks 12 September 2012

Hasil pemeriksaan USG Thoraks:

o Efusi pleura kiri minimal

o Penebalan pleura (+), kesan berisi echo padat suspect massa di basal

hemitoraks kiri

12

- Pemeriksaan CT-Scan Thoraks 14 September 2012

Hasil pemeriksaan CT-scan thoraks:

o Cor normal

o Tampak proses radang dan kolaps paru kiri bawah

o Infiltrate pada paru kanan atas dan bawah

13

o Tak tampak massa paru kiri dan kanan

o Tak tampak massa mediastinum

o Tulang-tulang normal

Kesan KP dupleks + kolaps paru kiri bawah

ASSESSMENT

1. Pneumonia lobaris sinistra + kolaps paru kiri

2. TB paru kasus baru dengan BTA (-)

3. SIRS + Suspect anemia aplastik DD/ Acute Lymphocytic Leukemia DD/

Acute Myeloid Leukemia

4. Observasi hematemesis ec suspect Mallory Weiss tear syndrome

PLANNING

Diagnostik

- PCR

- Hapusan sumsum tulang

- USG toraks

- EGD

Terapi

Medikamentosa

- O2 2 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 12 tpm

- Inj. Meropenem 1A/8 jam

- Inj. Metilprednisolon 125 mg 1A/8 jam

- Tab. Paracetamol 500 mg 3 x 1

- Tab. Ambroxol 30 mg 3 x 1

- OAT kategori 1 (2HRZE)

o Isoniazid 300 mg 1 x 1 ½ tab

o Rifampisin 450 mg 1 x 1 tab

14

o Pirazinamid 500 mg 1 x 3 tab

o Etambutol 250 mg 1 x 4 tab

FDC 3 tablet

- Transfusi PRC 4 kolf, 2 kolf/hari, hingga Hb > 10 mg/dl

- Transfusi TC 10 kolf

Non medikamentosa

- Tirah baring

- Diet lunak TKTP 1500 kal/hari

Monitoring

- Keluhan dan tanda vital harian

- DL serial post transfusi

- Evaluasi TB paru

o Evaluasi klinis

Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama,

pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan.

Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan

fisik.

o Evaluasi bakteriologi

Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan

Pada akhir pengobatan

Bila ada fasilitas biakan lakukan uji resistensi kuman

o Evaluasi radiologi

Sebelum pengobatan dimulai

Setelah 2 bulan pengobatan

Pada akhir pengobatan

o Evaluasi efek samping

o Evaluasi keteraturan berobat

15

o Evaluasi pasien yang telah sembuh

16

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

9/9/2012 Os mengeluh sesak napas yang dirasakan sepanjang hari, tidak berbunyi ngik dan tidak dipicu oleh debu atau cuaca. Sesak tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu, bersamaan dengan munculnya batuk.

Batuk disertai dengan dahak berwarna putih kekuningan, kental dan sempat disertai bercak darah sebanyak 1 kali.

Os juga mengeluh demam sejak 2 minggu SMRS yang memberat sejak 4 hari SMRS yang dirasa sangat tinggi dan os sempat menggigil 1 kali di UGD.

KU : Baik, lemahTD =110/70 mmHg, `N= 132 x/mntR= 48x/mntT= 38.8 °C

Px. Lab tanggal 6 Sept 2012Hb 11,3 RBC 4,24 Hct 36,6MCV 86,3MCH 26,7WBC 0,386Plt 49,7Retikulosit 0,3

Ro. Thoraks : perselubungan tipis semiopak homogen di paru kiri bawah + infiltrate dan kafitas di paru kanan + efusi pleura kiri minimal.

Kultur darah tanggal 8 Sept 2012:Bakteri (-)

Pneumonia lobaris sinistra Suspect TB paru Efusi pleura kiri minimal SIRS Suspect ALL

Cek sputum BTA Tes mantoux Cek DL ulang Hapusan darah tepi

Terapi

NaCl 0,9% 10 tpm Inj. Meropenem 1A/8jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam Inj. Transamin 1A/12 jam Inj. Metilprednisolon 125

mg 1A/8 jam Tab Paracetamol 500 mg 3

x 1

10/9/2012 Sesak ↓, batuk ↓, dahak ↓, demam (+) menggigil (-)

TD = 110/60 mmHg N= 120x/mnt

R=36x/mnt Tx= 38,2°C

Pneumonia lobaris sinistra Suspect TB paru SIRS Pansitopenia ec suspect anemia aplastik

Terapi lanjut, Transamin stop.

Px. Darah lengkap:Hb 7,77 RBC 2,86 Hct 23,9MCV 83,6MCH 27,1WBC 0,364Plt 2,04

Sputum BTA BTA tidak ditemukan, jamur spora (+)

Px. Hapusan Darah Tepi:- RBC normositik

normokromik- WBC jumlah sangat ↓,

limfosit variant (blast like), kissing cell

- Plt jumlah ↓, trombosit besar

11/9/2012 Sesak ↓, batuk ↓, dahak ↓, demam (+) menggigil (-)

TD = 110/70 mmHg N= 104x/mnt



Cek DL ulang ICT malaria Tes widal USG toraks HDT

Terapi lanjut

12/9/2012 Sesak ↓, batuk ↓, dahak ↓, demam (-).

BAB (+) sedikit, lunak, darah (-).

TD = 110/60 mmHg N= 96x/mnt



Terapi lanjut

1

Px. Darah lengkap:Hb 6,7 RBC 2,47 Hct 20,4MCV 82,6MCH 27,1WBC 1,04Plt 3

ICT malaria (-)Tes widal (-)

USG ThoraksSuspect massa di basal hemitoraks kiri + efusi pleura kiri minimal.

Hapusan Darah Tepi- RBC normositik normokromik- WBC jumlah sangat ↓, limfosit

variant- Plt jumlah ↓ Observasi pansitopenia dengan

gambaran infeksi virus, keganasan hematologi belum dapat disingkirkan.

Tes Mantoux (-)

13/9/2012 Sesak ↓, batuk ↓, dahak ↓, demam (-), nyeri dada kiri (+)

TD = 110/70 mmHg N= 80x/mntR=33x/mnt Tx= 37,2°C


Plan Dx CT scan toraks dengan kontrasTerapi lanjut, ditambah: Fluconazol 150 mg 1 x 1 Pro transfuse PRC 4 kolf

2

14/9/2012 Sesak ↓, batuk ↓, dahak ↓, demam (-), nyeri dada kiri (+), nyeri menelan (+).

TD = 110/70 mmHg N= 100x/mntR=30x/mnt Tx= 37,1°C

Kreatinin 0,5 ureum 17


Terapi lanjut

15/9/2012 Sesak ↓, batuk ↓, dahak ↓, demam (-), nyeri dada kiri (+), nyeri menelan (+).

TD = 110/70 mmHg N=98x/mnt


Px. CT scan Toraks:

KP dupleks + kolaps paru kiri bawah.

Pneumonia lobaris sinistra Suspect TB paru Kolaps paru kiri bawah` SIRS Pansitopenia ec suspect anemia aplastik

Terapi lanjut

3

pneumonia + anemia aplastik

Documents

Transcript of pneumonia + anemia aplastik