CASE BASED DISCUSSIONDiajukan untuk memenuhi dan melengkapi

Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :

Hasan Maulana012095921Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2014I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Sdr. F ZUmur

: 14 tahun Jenis kelamin: Laki-lakiAgama

: Islam Pekerjaan : Tidak Bekerja Alamat: Jl. Waltermongisidi RT 3/2 Banjardowo, Genuk, Semarang No. CM

: 01225127Ruangan

: Baitul Izzah 1 Tanggal Masuk : 20 mei 2014 pukul 20.00Tanggal Keluar: 24 mei 2014 II. ANAMNESA Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Onset

: 6 hari

Kronologi : 6 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tiba- tiba, menggigil, sakit kepala berputar, pasien juga mengeluh mual, batuk tidak berdahak, nyeri uluhati, BAB cair 2X, sehari tanpa sebab. saat masuk rumah sakit keadaan pasien lemah

Faktor pencetus : -

Lokasi

: -

Kualitas :

Kuantitas : demam terus menerus

Faktor memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

Keluhan lain : mual,batuk, nyeri uluhati, BAB cair Sebelumnya pasien berobat ke bidan diberi paracetamol namun tidak sembuhRiwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya R. Hipertensi (-) R. Sakit Jantung (-) R. DM (-) R. Asma (-) R. Sakit kuning (-) R. Alergi (-) R. Maag (-) DHF (-)

Typhoid (+) Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi (-) R. Sakit Jantung (-) R. DM (-) R. Asma (-) R. Sakit kuning (-) R. Alergi (-) R. Maag (-) DHF (+) kakak kandung pasien Riwayat Sosial-Ekonomi : pengobatan ditanggung oleh Keluarga

Kesan : ekonomi cukupIII. ANAMNESA SISTEMATIK Umum

: Lemas (+)

Kulit

: Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)

Kepala

: Sakit kepala (+), benjolan (-)

Mata

: Pandangan kabur (-), mata merah (-)

Telinga

: Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),

sekret (-)

Hidung

: Mimisan (-), sekret (-)

Mulut

: Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: Nyeri telan (-), suara serak (-)

Leher

: Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran

kelenjar (-)

Dada

: Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-)

Jantung

: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (-),

kembung (-), sebah (-), nyeri abdomen (+)uluhati Sistem urogenital

: BAK (-), nyeri (-)

Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)

Sistem saraf

: Sakit kepala (-)

Ekstremitas

: Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),

bengkak (-), akral dingin (-), peteki (-).IV. PEMERIKSAAN FISIK Kesan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi :

Status Gizi : BB = 50 kg ; TB = 162 cm

Berat Massa Ideal= BB (kg)/TB2 (m2) = 19,08

Vital Sign : TD= 100/80 mmHg Nadi= 68 x/menit

RR= 16 x/menit

S= 36,60C

Kulit: pucat (-) , ikterik (-)

Kepala: mesocephal

Leher: simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-),

JVP meningkat (-)

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung : sekret (-)

Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-)

Tenggorokan: nyeri telan (-), hiperemis (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-) PF THORAX PULMOINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)

Hemitoraks kanan=kiri

ICS Normal

Diameter AP < LL

DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri

RR : 16x/menit Pergerakan hemitoraks kanan=kiri

RR : 16x/menit

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)

Sudut Arcus costae < 90

ICS melebar (-)

Stem fremitus kanan=kiri Nyeri tekan (-), tumor (-)

Stem fremitus kanan=kiri

ICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-)

AuskultasiVesicular(+), ronchi (-), wheezing (-)Vesicular (+), ronchi (-), wheezing (-)

Interpretasi : dalam batas normal

PF THORAX - COR Inspeksi

iktus kordis tak tampak

Palpasi

iktus kordis teraba di ICS V 2jari medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi

Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra.

kiri bawah : ICS V 2jari medial dari midclavikular kiri

Auskultasi

AIT2Katup tricuspidSD I-II murni, regular

P1M2Katup mitralSD I-II murni, reguler,

Suara tambahan (-)

Interpretasi : normal PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)

Palpasi

Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)

Dalam : nyeri tekan (+) diuluhati . Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)

Hepar :

pekak (+), Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 6 cm ( Hepatomegali (-)

Lien :

Troube space perkusi timpani ( Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)

Nyeri ketok costovertebra (-)

Auskultasi :

Peristaltik Normal (12 x/menit)

Interpretasi : suspek infeksi gastrointestinal

EKSTREMITAS

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/--/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

Interpretasi : dalam batas normal PEMERIKSAAN LABORAT tanggal 20/5/14 jam 20:46Darah Rutin Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 17,7

11,7 15,5g/dl

Hematokrit 49,8

33 45 %

Leukosit 4,3

3,6 11ribu/uL

Trombosit 36

150 440 ribu/uL

Eosinofil1,4 1-5%

Basofil1,20-1 %

neutrofil 30,6 50-70 %

Limfosit49,3 25-50 %

Monosit 15,21-6 %

LED12 0-10 mm/jam

LED2 2 0-10 mm/jam

Imunoserologi

HBsAg kualitatif (non reaktif)

IgM Salmonela (negative 2)Follow up

Date BP HR RR Temp LabComplain

20-5-2014110/80681636,6Jam 22:Hb : 17.7

Ht : 49,8

L : 4,3

PLT : 36

demam, mual, nyeri uluhati

21-5-201490/60621636,318.16Hb ;14,2

Ht : 40,1

L : 2,8

PLT : 28Nyeri uluhati

22-5-2014 110/80601536,305.50Hb : 14,6

Ht : 42,2

L : 3,5

PLT : 45Keluhan sudah berkurang

23-5-2014 100/60601836,3Hb : 14,7Ht ; 42,4

L : 5,9

PLT : 64KU membaik

24-5-2014120/80602036Hb : 14,4Ht : 41,4

L : 8,8

PLT :166Tidak ada keluhan

Abnormalitas data1. Demam

2. Nyeri kepala

3. menggigil4. Mual5. Batuk

6. BAB cair 7. Nyeri uluhati8. Lemas 9. TrombositopeniV. PROBLEM LIST

a. DHF Grade I Demam

Nyeri kepala

menggigil

Trombositopeni

Lemas

Mual BAB Cair Nyeri uluhatiDHF Grade IIP ASS DHF Grade I

IP DX Lab darah rutin

IP TX Infus RL 24tpmStarmuno 3X1

Metil prednisolon 3X4mg

Ranitidin 3X1

IP EX Menjelaskan tentang penyakitnya Istirahat

Banyak minum Hindari makanan pedas, asam, panas

IP MX Trombosit

GastritisIP ASSGastritis

IP DXEndoskopi

IP TXRanitidin 3X1

IP EX Hindari makanan pedas, asam, panas

IP MXMual , nyeri ulu hati