Identitas Pasien

Nama : Sdr. AN

Usia : 24 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Magelang

Pekerjaan : Mahasiswa

Keluhan Utama

Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 8 Oktober 2015 dengan keluhan nyeri di daerah pipi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RST dr. Soedjono pada tanggal 8 Oktober 2015 dengan keluhan nyeri di daerah pipi kiri. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan Nyeri lebih terasa saat pasien sujud dan berkurang saat pasien tiduran. Nyeri dirasakan lebih berat terutama saat pagi hari.. Pasien juga mengeluhkan pipi kirinya terasa penuh dan terasa sangat nyeri apabila pipi kirinya ditekan. Pasien juga mengeluhkan kurang bisa mencium bau-bau makanan namun masih bisa mencium bau parfum. Pasien juga mengeluhkan dari hidungnya keluar ingus berwarna kuning kehijauan. Ingus keluar dalam jumlah yang banyak. Pasien juga merasa seperti ada lender yang mengalir ditenggorokan saat pagi hari. Pasien merasakan hidungnya tersumbat.

Pasien mengeluhkan mengalami pilek sejak 7 hari yang lalu disertai demam dan keluar ingus. Ingus pertama kali keluar berwarna bening kemudian menjadi warna kuning kehijauan. Sakit kepala disangkal, batuk disangkal. Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Nyeri tenggorokan, rasa mengganjal di tenggorokan, suara serak, gangguan penglihatan, nyeri pada bola mata disangkal. Pasien menyangkal adanya nyeri telinga dan nyeri gigi. Pasien merupakan seorang perokok.

Pasien mengaku sering bersin di pagi hari dan hidungnya terasa gatal terutama saat pagi hari dan banyak keluar ingus encer. Keluhan ini terutama pasien rasakan saat berangkat kuliah pagi-pagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

- (-) keluhan nyeri sebelumnya- Riwayat sakit gigi disangkal- Riwayat trauma wajah disangkal- Riwayat alergi (+) dingin dan debu

Riwayat Penyakit Keluarga

- (-) anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama- Ayah pasien (+) asma- Riwayat alergi (-)- Riwayat ISPA disangkal

Riwayat Sosial

- Pasien merupakan seorang perokok- Keadaan sosioekonomi pasien baik.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : CM

Status gizi : Baik

Tanda Vital : TD : 120/80 Nadi : 80x/menit RR : 16x/menit Temp : 37.70C

B. Status Lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

Kepala dan Leher

Kepala : Mesosefal

Wajah :

- Simetris- Pipi : Edema pipi kiri, hiperemis pipi kiri- Allergic shiner : (+)- Allergic salute : (-)- Allergic crease : (+)- Facies adenoid : (-)

Leher :

- KGB : Tidak ditemukan kelainan

Mulut dan Gigi :

- Lidah : Tampak normal, Geographic tongue (-), Tremor (-)

- Gigi : Dalam batas normal

Pemeriksaan Telinga

Bagian Telinga Dexter SinisterAurikula Externa Pinna bentuk normal

Nyeri tragus (-)Pinna bentuk normalNyeri tragus (-)

Preaurikular Fistula (-)Edema (-)Nyeri tekan (-)Abses (-)

Fistula (-)Edema (-)Nyeri tekan (-)Abses (-)

Retroaurikular Edema (-)Nyeri tekan (-)

Edema (-)Nyeri tekan (-)

Mastoid Edema (-)Nyeri tekan (-)

Edema (-)Nyeri tekan (-)

CAE CAE hiperemis (-)Serumen (-)Sekret (-)Corpus alienum (-)

CAE hiperemis (-)Serumen (-)Sekret (-)Corpus alienum (-)

Membran Timpani Membran timpani intak(+) RetraksiPutih mengkilapReflex cahaya (+) di jam 5

Membran timpani intak(+) RetraksiPutih mengkilapReflex cahaya (+) di jam 7

Pemeriksaan Hidung

Dexter SinisterBagian hidung luar

Bentuk Normal NormalInflamasi atau tumor (-) (-)Deformitas atau septum deviasi (-)

Rhinoskopi AnteriorVestibulum nasi Normal NormalDasar cavum nasi Normal NormalSeptum nasi Deviasi (-) Spina septi (-)Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)Sekret (+) Mukopurulen (+) MukopurulenBenda asing (-) (-)Perdarahan (-) (-)Konka nasi inferior Hiperemis (+) Hipertrofi (+) Hiperemis (+) Hipertrofi (+) Konka nasi media Hiperemis (+) Hipertrofi (+)

Sekret (+) serosaHiperemis (+) Hipertrofi (+) Sekret (+) Mukopurulen

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Sinus

Inspeksi Warna kulit maxilla kiri hiperemisWarna kulit maxilla kanan sama dengan sekitarnyaWarna kulit frontal kanan-kiri sama dengan sekitarnya

Palpasi Sinus maxilla : Nyeri tekan pada maxilla dextra (+)Sinus frontal : Nyeri tekan di dahi (-)Sinus sfenoid : Nyeri tekan daerah temporal (-)Sinus etmoid : Nyeri tekan pangkal hidung (-)

Transiluminasi Sinus maxilla sinistra : Tampak suramSinus maxilla dextra : Tampak cerahSinus frontal dextra : Tampak cerahSinus frontal sinistra : Tampak cerah

Pemeriksaan Tenggorokan

Oral Dapat membuka mulut dengan baikLidah Ulkus (-) Stomatitis (-) Geographic tongue (-)Arkus faring Simetris (+), hiperemis (-)Palatum durum DBNPalatum molle DBNUvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (_)Tonsil Dextra SinistraUkuran T1 T1Permukaan Rata RataWarna Hiperemis (-) Hiperemis (-)Kripte Melebar (-) Melebar (-)Detritus (-) (-)Dinding posterior Faring Post nasal drip (+), secret mukopurulen (+), Mukosa hiperemis (+),

granular (+)

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

- X-ray Posisi PA- Waters – Lateral- CT scan sinus potongan koronal atau aksial- Sinuskopi : Pungsi menembus dinding medial sinus maxilla via meatus inferior- Pemeriksaan mikrobiologi : kultur organisme penyebab, bahan kultur diambil dari meatus

medius, atau aspirasi sinus- Hitung total eosinophil- Tes sitology hidung- Tes Cukit Kulit

Ringkasan

Anamnesis :

- Nyeri pada pipi kiri (+). Wajah terasa penuh (+). Rhinorrhea mukopurulen (+) warna hijau kekuningan, banyak. Hiposmia (+). Post nasal drip (+)

- (+) Rhinitis simplex- (+) Riwayat rhinitis alergi. Sering kambuh pilek. Sensitif terhadap dingin.

Pemeriksaan Fisik :

- Wajah :o Allergic shiner (+)

- Pemeriksaan hidung :o Mukosa : Pucato Konka nasi inferior dan media hiperemiso Sekret mukopurulen nasal dextra dan sinistra

- Pemeriksaan Sinus :o Hiperemis kulit daerah sinus maxilla sinistero Nyeri tekan sinus maxilla sinistero Transiluminasi sinus maxilla sinister suram

Diagnosis Banding

- Rhinosinusitis Maxilla Sinistra- Sinusitis Maxilla Sinistra Akut- Sinusitis Maxilla Sinistra Kronik Eksaserbasi Akut- Rhinitis Allergi- Rhinitis Bakterialis- Rhinitis Simpleks

Diagnosis Sementara

- Diagnosis Primero Rhinosinusitis Maxilla Sinistra Akut

- Diagnosis Sekundero Rhinitis Alergi

Penatalaksanaan

- Konservatif :o Irigasi Sinus

- Medikamentosa :o Antibiotik oral :

Coamoxyclav 3 x 500 mg tablet selama 7 – 14 hario Antikolinergik

Iprartopium bromide dosis ???o Antihistamin

Loratadin dosis???o Dekongestan topical

Ephedrine HCLo Kortikosteroid topikal

Fluticasone proprionate inhalasi 200 mcg 2x2 sehari pada lubang hidung kirio Antipiretik

Paracetamol 500 mg tablet 3x1 jika diperlukan- Operatif :

o FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)o Caldwell-Luc Operation

Edukasi

- Jangan menahan bersin atau memencet hidung saat bersin- Mengetahui jenis allergen yang dapat menimbulkan keluhan- Mengurangi paparan dengan kucing- Menghindari kontak dengan allergen pencetus- Meminum obat yang diberikan oleh dokter dan control ke poliklinik- Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

Prognosis :

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam