BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

Nama Peserta dr. Sarah Salim S Alatas

Nama Wahana RSUD Kota BauBau

Topik penyakit ginjal kronis derajat 4, hipertensi grade II, anemia e.c penyakit kronis

Tanggal Kunjungan

Nama Pasien Ny. WRNo RM :

Tanggal Presentasi Nama Pendamping : Dr. Nurul Husnah

Tempat Presentasi

Objektif Presentasi

( Keilmuan ( Keterampilan ( Penyegaran ( Tinjauan Pustaka( Diagnostik ( Manajemen ( Masalah ( Istimewa( Neonatus ( Bayi ( Anak ( Remaja ( Dewasa ( Lansia( Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit ( Tujuan : Melakukan diagnosis dan tatalaksana awal pada kasus penyakit ginjal kronis, hipertensi dan anemia

Bahan Bahasan

( Tinjauan Pustaka ( Riset ( Kasus (Audit

Cara Membahas

( Presentasi & diskusi ( Diskusi ( Email ( Pos

Data Utama untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis/ Gambaran KlinisPasien merasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol obat sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, konjungtiva pucat, dan pitting edema pada kedua ekstremitas bawah.2. Riwayat PengobatanPasien pernah meminum obat penurun tekanan darah namun hanya bila ada keluhan seperti tegang leher.3. Riwayat KesehatanPasien didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak kontrol berobat. Pasien mulai menyadari kedua kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu.4. Riwayat KeluargaRiwayat hipertensi juga ditemukan pada bapak pasien.5. Riwayat PekerjaanPasien saat ini sudah tidak bekerja.6. Lain-lainTidak ada

Daftar Pustaka

1. Sutoyo DK, et al.Pedoman Tatalaksana Asma Dewan Asma Indonesia (DAI); 2011. Jakarta : DAI

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis penyakit ginjal kronis, hipertensi dan anemia2. Klasifikasi penyakit ginjal kronis, hipertensi dan anemia3. Tatalaksana penyakit ginjal kronis, hipertensi dan anemia4. Edukasi tentang penyakit, penyebabnya, dan pengobatan kepada pasien dan keluarga pasien

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO KASUS MEDISSubjektif

Keluhan utama :Pasien mengeluh lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat perjalanan penyakit :Sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesak napas disertai suara napas berbunyi ngik-ngik. Sejak 3 hari sebelumnya pasien menderita batuk pilek. Kejadian ini pernah dialami pasien beberapa kali sejak pasien berumur 7 tahun, biasanya pemicunya adalah udara dingin ataupun batuk pilek. Keluhan ini terakhir dialami 1 bulan yang lalu. Pasien biasanya meminum obat salbutamol dan dexamethason tablet apabila keluhan seperti ini muncul. Saat ini pasien sudah meminum salbutamol, namun keluhan tetap dirasakan. Keluhan demam disangkal. Keluhan batuk dan pilek sudah tidak ada.Riwayat bersin di pagi hari, mata berair maupun kulit yang alergi pada pasien disangkal. Riwayat asma (+) pada ibu pasien. Riwayat merokok disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat minum obat paket disangkal.

Objektif

Primary survey : Airway : clear Breathing : clear Circulation : clear. Secondary survey : Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 80x/menit Napas : 22x/menit Suhu : 36,8 c Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/- THT : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-) Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler -/-, ronki basah -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), shifting dullness (-), bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, pitting edema pada ekstremitas bawah +/+

Pemeriksaan laboratorium : Hb9,4Ur86

Hct29Cr3,0

Hl9.200GDS169

Plt187000SGOT11

Golongan darah ASGPT30

Assessment

Gagal ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragamyang mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif.

Tabel1. Kriteria gagal ginjal kronis1.Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerolus

2.Laju filtrasi glomerolus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/ 1,73m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Tabel 2. Klasifikasi gagal ginjal kronisDerajatPenjelasanLaju filtrasi glomerolus(ml/mn/1,73m2)

1Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningkat90

2Kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan60-89

3Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang30-59

4Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat 15-29

5Gagal ginjal