TUGAS CASE REPORTSeorang Perempuan Usia 38 Tahun

dengan Rhinosinusitis Maxilaris Sinistra

Pembimbing : dr. Iwan Setiawan, Sp. THT-KL

Dipresentasikan Oleh :Winda Purwaningsih, S.Ked – J50010012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. S• Umur : 38 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Ngemplak Rt.X, Boto,

Karanganyar• Status Pernikahan : Menikah• Agama : Islam• Tanggal Masuk RS : 19 November 2014• No. RM : 00321429

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hidung kiri bau busuk sejak ± 3 bulan lalu mulanya diawali pilek yang tidak diobati.

Sakit kepala berkurang, terasa lendir berjalan dari hidung ke tenggorok saat tidur (+). demam (-), lesu (-), hidung tersumbat (-), nyeri di pipi (-), rasa tebal di pipi (+), hidung keluar ingus kental (-), gigi atas berlubang(-),

• Keluhan pada telinga :Nyeri (-), telinga berdengung (-), penurunan pendengaran (-), gatal (-), liang telinga terasa penuh (-), keluar cairan dari telinga (-), sering dikorek-korek dengan cotton bud (-)

• Keluhan pada hidung : Hidung bau (+) ,pilek (-), bersin-bersin (-), hidung tersumbat (-), perdarahan hidung (-), suara sengau (-), hidung gatal (-), nyeri (-).

• Keluhan tenggorok : Nyeri telan (-), rasa mengganjal (-)

• Keluhan sistemik : Batuk (-), demam (-), pusing (-), sakit kepala (-), penglihatan menurun (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), mual muntah (-), nyeri perut (-) gatal-gatal (-), BAB dan BAK lancar.

Riwayat penyakit dulu

• Satu bulan lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan hidung kiri keluar sekret kental seperti nanah yang baunya tidak enak, dan jika dipakai miring ke kiri bagian pipi kiri terasa “ neng-nengan”. Sebelumya terdapat riwayat pilek yang tidak diobati.

• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal• Riwayat Mondok di RS : disangkal• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Alergi Obat : disangkal• Riwayat Alergi Makanan : disangkal• Riwayat Rhinitis Alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Alergi : disangkal• Riwayat keluhan serupa : disangkal

Anamnesis sistemik

• Neuro : intoleransi panas (-), intoleransi dingin (-), tangan bergetar (-), sulit tidur (-), ngantuk yang berlebih (-)

• Cardio : nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)• Pulmo : sesak nafas (-), batuk berdahak (-)• Abdomen : diare (-), kembung (-), sulit BAB (-)• Urologi : sulit BAK (-), nyeri saat BAK (-)• Musculoskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis– Keadaan Umum : Baik – Kesadan : Compos Mentis– Vital Sign : • Tekanan Darah : 150/90 mmHg• Nadi : 82x/Menit• RR : 24x/Menit• Suhu : 36,2˚C

• Kepala : Bentuk normocephal, Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

• Leher : Retraksi supra sterna (-), Deviasi trachea (-)• Peningkatan JVP (-), Pembesaran kelenjar limfe (-)• Thorax : Setinggi abdomen, Suara dasar vesikuler (+/+),• Rhonki (-/-), wheezing (-/-), Bunyi jantung I dan II• murni reguler, Bising (-)• Abdomen : Distended (-), Nyeri tekan (-)• Ekstremitas :Clubbing finger (-), Edema tungkai (-), Sianosis

(-),• Akral hangat (+)

Status Lokalis

• Sinus Paranasal :– Sinus maxilaris : merah (-), bengkak (-) nyeri tekan

pipi (-), terasa tebal pipi kiri (-)– Sinus frontalis : merah (-), bengkak mata atas (-),

nyeri tekan dahi (-), terasa tebal (-)– Sinus sphenoidal : merah (-), nyeri tekan (-), terasa

tebal (-)– Sinus etmoidal : merah (-), nyeri tekan pangkal

hidung (-), terasa tebal (-), bengkak kelopak mata (-)

TELINGA

• Inspeksi : Auris Dextra: Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas luka(-),

bengkak (-), hiperemis (-), sekret(-)Auris Sinistra : Bentuk telinga normal, deformitas (-), bekas

luka (-), bengkak (-), hiperemis (-), sekret(-)

• Palpasi : Auris Dextra : Tragus pain (-), Nyeri tarik aurikula (-)Auris Sinistra : Tragus pain (-), Nyeri tarik aurikula (-)

Tes Pendengaran

AD ASTes Rinne : positif Tes Rinne : positif

Tes Weber : tidak ada lateralisasi

Tes Swabach : sama dengan pemeriksa

Tes Swabach: sama dengan pemeriksa

Kesimpulan : normal

HidungInspeksi : Deformitas (-), bekas luka (-), sekret (-),

edema (-)Palpasi : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)

RINOSKOPI ANTERIORND: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior

hipertrofi (-), concha hiperemis (-), secret (-), septum nasi deviasi(-), udem (-), massa dirongga hidung (-).

NS: Mukosa hiperemis (-), concha media dan inferior hipertrofi (-), concha hiperemis (-), secret (-), septum nasi deviasi (-), udem (-), massa dirongga hidung (-).

Tenggorokan

Mukosa bucal : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitarGinggiva : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitarGigi geligi : Warna kuning gading, caries (-), gangren(-)Lidah 2/3 anterior: Dalam batas normalUvula : NormalArkus faring : Simetris (+), hiperemis (+)Palatum : Warna merah mudaDinding posterior orofaring : Hiperemis (-), granulasi (-)

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripte Melebar (-) Melebar (-)

Permukaan Rata rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Detritus (-) (-)

Pilar anterior Kemerahan Kemerahan

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Keterangan Hasil Satuan Nilai

rujukan

Hb 11,5 g/DL 12,00-16,00

Hct 35,0 % 37,00-47,00

AL 11,53 10ᵌ/µl 5-10

Trombosit 204 10ᵌ/µl 150-300

Eritrosit 4,19 10ᵌ/µl 4,00-5,00

GDS 116 Mg/100mL 70-150

Pemeriksaan radiologi sinus paranasal

Kesan sinusitis maksilaris sinistra

• DIAGNOSIS• Rhinosinusitis Kronis Maxilaris Sinistra

PENATALAKSANAAN

• Medikamentosa– Infus RL 20 tpm– Injeksi Cefotaxim 1gr/ 12jam– Antrain 1 amp/ 8 jm– Dexametason 1 amp/ 8

• Operative caldwell luc (CWL)

19/11/2014 20/11/2014 21/11/2014 22/11/2014

S/hidung kiri berbau (+), pilek (-),demam (-), pipi tebal (+)

S/keadaan umum baik,perdarahan(-), muntah(-), makan belum bisa, pusing (-),demam (-)

S/ keadaan umum baik,perdarahan(-), muntah(-), makan jenang , pusing (-),demam (-)

S/ keadaan umum baik,perdarahan(-), muntah(-), makan jenang , pusing (-),demam (-)

O/T. 150/90, S. 36,2, N.80xTelinga: dbnHidung:sekret (-) septum deviasi(-), masa (-), conca hipertrofi (-).Tenggorok: dbn

O/ T. 130/80, S. 36,6, N.80xTelinga: dbnHidung:sekret (-) septum deviasi(-), masa (-), conca hipertrofi (-).Tenggorok: dbn.Tampon terpasang di sinus maxila sn, perdarahan (-)

O/ T. 140/80, S. 36,4, N.80xTelinga: dbnHidung:sekret (-) septum deviasi(-), masa (-), conca hipertrofi (-).Tenggorok: dbn Tampon terpasang di sinus maxila sn, perdarahan (-)

O/ T. 150/90, S. 36,2, N.80xTelinga: dbnHidung:sekret (-) septum deviasi(-), masa (-), conca hipertrofi (-).Tenggorok: dbnTampon terpasang di sinus maxila sn, perdarahan (-)

A/ Sinusitis maxilaris kronis sinistra pre op CWL

A/ post OP CWL H0, A/ post OP CWL H1, A/ post OP CWL H2, aff tampon

P/ inf RL 20 tpm, cefotaxim 1 gr/12 jm

P/ inf RL 20 tpm, cefotaxim 1 gr/12 jm, antrain 1 amp/ 8 jm, dexametason 1 amp/ 8 jam. Kompres es di pipi kiri

P/ inf RL 20 tpm, cefotaxim 1 gr/12 jm, antrain 1 amp/ 8 jm, dexametason 1 amp/ 8 jam. Kompres es di pipi kiri

P/ cefofloxacin 2x1, asam mefenamat 3x1, metyl prednisolon 2x 4mg

TERIMAKASIH