FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SYARAF

RS BHAKTI YUDHA

DEPOK

Nama : Priscila R. Suprapto

NIM : 11-2013-295

Dokter Pembimbing : dr. Hardi P, Sp.S MARS

dr. Dini A, Sp.S

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Depok

No RM : 323743

Dirawat diruang : Cattelya B ruang 133

Tanggal masuk : 13 April 2015

Tanggal Keluar : 15 April 2015

Pasien datang ke RS: Dalam keadaan sadar, tak bisa jalan, dibawa oleh keluarga.

II. Subjektif

1. Anamnesis

Keluhan Utama: Lemas pada tangan dan kaki kiri sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami tangan dan kaki kiri lemas

secara tiba-tiba. Keluhan berawal saat pasien bangun tidur pada pagi hari dan akan pergi

ke kamar mandi, tangan dan kirinya tiba-tiba terasa lemas. Pasien berjalan dengan

menyeret kaki kirinya hingga akhirnya dibantu oleh keluarga untuk berjalan. Pasien belum

pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Menurut keluarga pasien, tidak ada

keluhan bicara pelo, susah menelan atau tersedak saat makan atau minum. Pasien juga

mengeluhkan sakit kepala terutama bagian depan dan atas. Keluhan ini sudah sering

dikeluhkan oasien sejak 10 tahun terakhir. Selama in sakit kepala akan sembuh dengan

mengkonsumsi obat warung. Pasien tidak mengalami hilang kesadaran, mual, muntah,

demam, dan pandangan berbayang. Tidak ada riwayat trauma.Pasien dibawa ke RS Bhakti

Yudha pada pagi hari (pukul 09.00 WIB).

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat stroke, kencing manis, penyakit jantung, darah tinggi, penyakit ginjal,

penyakit paru, dan penyakit lainnya pada keluarga.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 3 bulan lalu tetapi tidak pernah

kontrol dan minum obat untuk darah tingginya. Selain itu sekitar 1minggu SMRS, pasien

mengelukan sering kencing dan saat ke dokter urologi didiagnosa sebagai prostat. Tidak

ada riwayat stroke, kencing manis, penyakit jantung, dan penyakit lain.

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi

Kesan keadaan sosial ekonomi pasien adalah cukup.

Pasien rajin berolahraga dan gemar bermain tenis. Pasien sering mengonsumsi makanan

asin dan gorengan, serta buah-buahan dan santan.

III. Objektif

1. Status Presens (14 April 2014, pukul 08.00 WIB)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5, GCS 15

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 37,2°c

Respirasi : 22x/menit

Kepala : Normocephali, tidak tampak tanda trauma

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Jantung : BJ I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Paru : SN vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Perut : BU (+) normal, NT (+) ulu hati, supel, tidak teraba pembesaran

hepar dan lien

Alat kelamin : Tidak dilakukan

2. Status Psikikus

Cara berpikir : wajar

Perasaan hati : cemas

Tingkah laku : wajar

Ingatan : terganggu

Kecerdasan : Rata-rata

3. Status Neurologikus

a. Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan : Tidak ada

Simetris : Kanan sama dengan kiri

Pulsasi : Tidak ada

b. Leher

Pergerakan : Bebas/normal

Meningeal sign : Tidak ada

Urat Syaraf Kepala:

N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri

Subjektif Normosmia Normosmia

Dengan bahan (+) (+)

N II. (Optikus)

Tajam pengelihatan 1/60 (bed site) 1/60 (bed site)

Lapangan pengelihatan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Melihat warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III. (Okulomotorius)

Celah mata Ptosis - Ptosis -

Pergerakan bulbus Baik, mulus Baik, mulus

Strabismus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nistagmus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Eksoftalmus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pupil

Besar pupil

Bentuk pupil

3 mm

Isokor

3 mm

Isokor

Refleks terhadap sinar + +

Refleks konversi + +

Refleks konsensual + +

Diplopia - -

N IV. (Troklearis)

Pergerakan mata Baik, mulus Baik, mulus

( kebawah-dalam )

Sikap bulbus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Diplopia - -

N V. (Trigeminus)

Membuka mulut Baik Baik

Mengunyah Baik Baik

Menggigit Baik Baik

Refleks kornea + +

Sensibilitas Baik Baik

N VI. (Abduscens)

Pergerakan mata ke lateral Baik, mulus Baik, mulus

Sikap bulbus Di tengah Di tengah

Diplopia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N VII. (Facialis)

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Perasaan lidah bagian 2/3

depan

Baik Baik

N VIII.

(Vestibulokoklear)

Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara detik jam Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX. (Glossofaringeus)

Perasaan bagian lidah

belakang

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensibilitas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X. (Vagus)

Arcus pharynx Di tengah Di tengah

Bicara Normal

Menelan Normal

N XI. (Asesorius)

Mengangkat bahu Tidak ada kelainan Kesan lebih rendah

Memalingkan kepala Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N XII. (Hypoglossus)

Pergerakan lidah Tidak ada deviasi

Tremor lidah Tidak ada kelainan

Artikulasi Baik

Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

a.Motorik :

Respirasi : Spontan, torakoabdominal

Duduk : Sulit

Bentuk Kolumna Vertebralis : Tidak ada kelainan

Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak ada kelainan

b. Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi + +

Lokalisasi + +

c. Refleks

Kulit perut atas : Tidak ada kelainan

Kulit perut bawah : Tidak ada kelainan

Kulit perut tengah : Tidak dilakukan

Kremaster : Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

(a) Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Baik, aktif Kurang aktif

Kekuatan 5 5 5 5 4 4 4 4

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Tidak ada Tidak ada

(b) Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi + +

Lokalisasi + +

(c) Refleks

Kanan Kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

3. Anggota gerak bawah

(a). Motorik

Kanan Kiri

Pergerakan Baik, aktif Kurang aktif

Kekuatan 5555 4444

Tonus Normotonus Normotonus

Atrofi Tidak ada Tidak ada

(b) Sensibilitas

Kanan Kiri

Taktil + +

Nyeri + +

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi + +

Lokalisasi + +

(c) Refleks

Kanan Kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Babinski - +

Chaddock - -

Rosolimo - -

Mandel-Bechterev - -

Schaffer - -

Oppenheim - -

Klonus kaki - -

Tes lasegue >70* >70*

Kernig >135* >135*

5. Koordinasi Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Test Romberg : Tidak dilakukan

Romberg Dipertajam : Tidak dilakukan

Waddle Gait : Tidak dilakukan

Finger to finger : Tidak dilakukan

Finger to nose : Tidak dilakukan

Heel to knee : Tidak dilakukan

Dix-Hallpike : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan

Ataksia : Tidak dilakukan

Rebound phenomena : Tidak dilakukan

Dismetria : Tidak dilakukan

6. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : Tidak ada

Miokloni : Tidak ada

Chorea : Tidak ada

Atetose : Tidak ada

7. Alat vegetative

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

8. Test tambahan

Test Nafziger : Tidak dilakukan

Valsava : Tidak dilakukan

IV. Ringkasan

Subjektif

Pasien mengeluh badan sebelah kiri lemas secara tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur dan

hendak ke kamar mandi sehingga pasien harus menyeret kaki kirinya dan dibantu berjalan oleh

keluarga. Pasien mengalami sakit kepa yang hilang timbul dan diras aberat sejak 10 tahu lalu.

Pasien dibawa ke RS Bhakti Yudha pada tanggal 13 April 2015.

Objektif

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

- Tekanan darah pasien saat pemeriksaan adalah 150/90 mmHg

- Motorik tangan kiri melemah, dengan nilai 4 4 4 4

- Motorik kaki kiri melemah, dengan nilai 4 4 4 4

V. Diagnosis

Diagnosis:

Klinik : Hemiparese sinistra, hipertensi grade II, cephalgia

Topic : Subkorteks cerebri dekstra

Patologi : Infark

Etiologi : Vaskular Thrombus

VI. Rencana awal

Usulan pemeriksaan penunjang:

- CT-Scan

- EKG

- Pemeriksaan darah lengkap

- Gula darah sewaktu

- Profil lipid

- Ureum, kreatinin

Masalah:

1. Lemah tangan dan tungkai kaki kiri

2. Nyeri kepala

Assessment:

1. Hemiparese sinistra

2. Hipertensi grade II

3. Cephalgia

Planning:

1. CT-Scan

2. Tromboaspilet 1 x 80 mg per-oral

3. Neulin 2 x 1000 mg

4. Paracetamol 3x500mg

5. Lanzoprazole 1x30mg

6. Rujuk dokter spesialis saraf

Prognosis:

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanasionam : Dubia ad bonam

Lampiran:

Siriraj Score

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12

11- 3- 12

-4 Stroke iskemik

Faktor Resiko

1. Usia 62 tahun (+)

2. Laki-laki (+)

Modifikasi: hipertensi

Mean Arterial Pressure

MAP = (170 + 180) : 3 = 116 belum perlu antihipertensi