Case SOL
description
Transcript of Case SOL
PRESENTASI KASUSSPACE OCCUPYING LESIONS
Pembimbing: dr. Mas’udi, Sp.S
Disusun Oleh:Nabila (1102010197)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf – Fakultas Kedokteran Universitas YarsiRumah Sakit Bhayangkara tk.I Raden Said Sukanto
Periode 18 April s.d.23 Mei 2015
Identitas Pasien Nama : Tn. A Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 38 tahun Agama : Islam Status marital : Menikah Pekerjaan : Buruh Suku : Sunda Alamat : Jl Swadaya II RT 08/01 PD Ranggon
Tanggal masuk RS : 4 Mei 2015 Tanggal pemeriksaan : 4 Mei2015
Anamnesa
Dilakukan secara auto dan alloanamnesa
pada tanggal 4 Mei 2015 pukul 15.00 WIB
Keluhan Utama
Kejang badan sebelah kanan
Keluhan Tambahan
Kelemahan pada tungkai kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Bhayangkara TK.1
Raden said sukanto dengan keluhan kejang
badan sebelah kanan + 2 jam SMRS. Kejang
dialami pasien secara tiba-tiba dan ketika
pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku
pernah mengalami hal seperti ini sekitar 4
bulan yang lalu.
Pasien mengaku kaki kanannya lemah dan
mengalami kesulitan saat berjalan. Pasien
menyangkal adanya pusing, nyeri kepala,
pingsan, demam, mual muntah, penglihatan
kabur dan pasien mengaku tidak ada
gangguan saat berkemih dan buang air
besar.
Tidak ditemukan adanya gangguan
penghidu dan gangguan dalam berbicara.
Pasien mengeluh bicara pelo sesaat
setelah terjadinya kejang. Kemampuan
ingatan pasien tidak terganggu dan tidak
terdapat gangguan emosi dan mental.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami cidera pada daerah kepala pasien. Terdapat riwayat kejang sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis, riwayat darah tinggi dan riwayat diabetes.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama yang dirasakan oleh keluarga pasien.
Pemeriksaan Fisik (4 Mei 2015)
Keadaan umum: Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis; GCS
E4M6V5
Tanda – tanda vital:› Tekanan darah : 120/80 mmHg › Laju nafas : 20 x/menit› Laju nadi : 84 x/menit› Suhu : 36,5◦C
Status Generalis
Kepala› Normocephal
Mata› Mata simetris, pupil : 3mm / 3mm, isokor.
Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. RCL / RCTL ++/++.
Hidung :› Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi
septum, sekret -/-.
Mulut :
› Tidak terdapat deviasi bibir ke kiri, mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik, tidak ada fasikulasi dan tremor lidah, tidak ada deviasi lidah saat menjulurkan lidah.
Telinga :
› Bentuk normal dan simetris, aurikula normal, serumen +/+, hiperemis -/-. Tidak ada luka dan perdarahan.
Leher :
› Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks :› Inspeksi simetris dalam keadaan statis /
dinamis.› Palpasi fremitus normal, simetris kanan dan kiri.› Perkusi sonor pada kedua lapang paru.› Auskultasi
Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-).
Abdomen:› Inspeksi datar, tidak ada bekas luka / lesi.› Palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas,
hepar dan lien tidak teraba.› Perkusi timpani pada seluruh lapang
abdomen.› Auskultasi bising usus positif normal 4
kali/menit.
Ekstremitasatas:› Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat
deformitas, cyanosis, bekas luka. Capillary refill time < 2 detik.
Ekstremitasbawah: › Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat
deformitas, cyanosis, bekas luka. Capillary refill time < 2 detik.
Status Neurologis
GCS : E4M6V5 (15) Pemeriksaan Rangsang Meningeal:
› Kakukuduk : -› Brudzinski I : -› Brudzinski II : -› Kernig sign : -› Laseque sign : -
Nervus Kranialis
N.I :› normosmia.
N.II:› Visus 6/6.› Lapang pandang Normal.› RCL / RCTL ++/++
N.III/IV/VI:› Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.› Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm› Pergerakan kedua bola mata normal kesegala
arah.› Tidak terdapat nistagmus dikedua bola mata.
N.V:› Sensorik : V1, V2, V3 : normal
› Refleks Kornea : +/+› Motorik :
Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis diotot pengunyah.
Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi.
N.VII:› Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior tidak
dilakukan
› Motorik : Mengerutkan dahi : normal. Mengangkat alis : normal, simetris. Memejamkan mata : normal, simetris. Menyeringai : sisi kanan
tertinggal Menggembungkan pipi : sisi kanan melemah Mencucu : sisi kanan melemah
N.VIII:› Gesekan jari :
AD: baik AS: baik.
› Detik jam : AD: baik
AS: baik.
› Tesber bisik : AD : baik ; AS : baik.
› Garputala: Rinne : tidak dilakukan. Weber : tidak dilakukan.
Schwabach : tidak dilakukan.
› Dix-Hallpike: : tidak dilakukan. › Post-pointing:
Tangan kanan : tidak dilakukan.
Tangan kiri : tidak dilakukan.
› Romberg: tidak dilakukan.› Tandem: tidak dilakukan.› Stepping test: tidak
dilakukan.
N.IX:› Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior
lidah tidak dilakukan.› Motorik : refleks menelan baik.
N.X:› Tidak terdapat disfonia / disfagia.› Refleks muntah: tidak dilakukan. › Arkus faring : simetris.› Letak uvula : ditengah.
N.XI:› Mengangkat bahu : normal.› Memalingkan kepala : normal.› Kekuatan otot aksesorius : normal.
N.XII:› Deviasi lidah : tidak terdapat deviasi lidah
ke kanan saat menjulurkan lidah.› Atrofi / fasikulasi / tremor lidah : (-) / (-) / (-)› Artikulasi : Terganggu.
Pemeriksaan Motorik
Kekuatanotot :› Ekstremitas atas : 5555 / 5555› Ekstremitas bawah : 3333 / 5555
Tonus :› Ekstremitas atas : normotonus / normotonus› Ekstremitas bawah: normotonus / normotonus
Klonus :› Patella : -/-› Achilles : -/-
Trofi :› Ekstremitasatas : eutrofi / eutrofi› Ekstremitasbawah : eutrofi / eutrofi
RefleksFisiologis :› Biceps : ++/++› Triceps : ++/++› Patella : ++/++› Achilles : ++/++
RefleksPatologis :› Hoffman – Tromnner : +/-› Babinski : -/-› Chaddock : -/-› Schaefer : -/-› Gordon : -/-› Oppenheim : -/-
Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas atas› Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia.› Rangsang Nyeri : normoalgesia /
normoalgesia.› Rangsang Suhu : tidak dilakukan.› Rangsang Getar : tidak dilakukan.› Proprioseptif : normal.› Diskriminasi dua titik : normal.
Ekstremitas bawah› Rangsang Raba : normoestesia/normoestesia› Rangsang Nyeri : normoalgesia/normoalgesia› Rangsang Suhu : tidakdilakukan.› Rangsang Getar : tidakdilakukan.› Proprioseptif : normal.› Diskriminasi dua titik : normal.
Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom› BAB : normal.› BAK : normal.› Berkeringat : normal.
Pemeriksaan Fungsi Luhur› Memori : baik.› Kognitif : baik› Bahasa : baik.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium- Belum ada hasil
CT Scan
Resume Tn. A 38 tahun diantar oleh keluarganya ke RS
Bhayangkara TK.1 Raden Said Sukanto dengan keluhan kejang badan sebelah kanan + 2 jam SMRS, pasien mengalami kejang secara tiba-tiba.
Pasien mengaku kaki kanannya lemah dan mengalami kesulitan saat berjalan. Pasien menyangkal adanya pusing, nyeri kepala, pingsan, demam, mual muntah, penglihatan kabur dan pasien mengaku tidak ada gangguan saat berkemih dan buang air besar
Pasien mengeluh bicara pelo sesaat setelah terjadinya kejang. Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama 4 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan didapatkan parese N.VII sentral dan monoparese pada ekstremitas kanan
Kesadaran : Compos mentis GCS 15 : (E4M6V5)
Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36.5oC
Tanda rangsang meningeal : (-)
Nervus VII (N.fasialis)
Aktif Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata : simetris Menyeringai : tidak simetris Menggembungkan pipi : tidak simetris Daya pengecapan lidah 2/3 depan:
tidak dinilai Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada
Motorik : Kekuatan : 5555 5555
3333 5555
Diagnosis
Diagnosis Klinis :› Parese Nervus VII central› Monoparese ekstremitas bawah kanan
Diagnosis Topis : Hemispher cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi : Space Occupying
Lesion (SOL)
Diagnosis Banding
Tumor intracranial
Terapi
Umum› Observasi tanda-tanda vital› Breathing› Blood› Brain› Bladder› Bowel
Khusus
› Medikamentosa IVRL 20 tpm Neurobion 5000 1 x 1 Dexametason 3 x 8mg Pro ICU Konsul Bedah Saraf
› Fisioterapi : pasif selama fase akut dilanjutkan secara aktif.
› Nonmedikamentosa: pengendalian faktor resiko (hipertensi), diet (rendah natrium dan kolesterol), perbaikan pola hidup.
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam. Quo ad functionam: dubia ad malam. Quo ad sanactionam : dubia ad
malam.
THANK YOU