Case Report SOL

download Case Report SOL

of 32

  • date post

    09-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    108
  • download

    12

Embed Size (px)

description

Case Report SOL waktu ngoas di neuro th 2011

Transcript of Case Report SOL

STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT AGAMA PEKERJAAN STATUS SUKU BANGSA TANGGAL MASUK : Ny. D. : 55 tahun : Perempuan : Jl. Adi Sucipto, Tg Seneng : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Jawa : 8 Mei 2012

II. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama Keluhan tambahan : Tidak sadarkan diri : tidak dapat melihat, anggota gerak sulit digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RSAM karena tidak sadarkan diri, 3th SMRS pasien merasakan kedua penglihatannya kabur, lalu berobat ke poli mata RSAM dan diberi obat tetes. Setelah satu minggu tidak ada perubahan, pasien berobat kembali dan dirujuk ke poli saraf.

Selain mata kabur, pasien juga sering merasakan sakit kepala, muntah-muntah, dan mudah lupa. Pasien tidak pernah mual, kejang dan pingsan. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien didiagnosa SOL dan rencana dilakukan operasi, tetapi pasien menolak, dan pulang paksa.

1

5 bulan SMRS, pasien merasakan tangan dan kaki kesemutan dan lemas, kemudian terasa sakit hingga tidak dapat digerakkan. 3 bulan SMRS, pasien tidak dapat berbicara, serta BAB dan BAK spontan.1 minggu SMRS pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke RSAM.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi dan riwayat kencing manis disangkal pasien. Riwayat trauma disangkal. Riwayat batuk lama dan tumor payudara disangkal. Keluhan sakit kepala dirasakan sejak 3tahun SMRS.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan serupa dalam keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga disangkal.

Riwayat sosio ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien sudah menikah dan memiliki seorang suami dan 3 orang anak. Penghasilan rata-rata per bulan sekitar Rp.750.000 Rp. 1.000.000. Kesan : Status ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK (11 Mei 2012) Status present : Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital TD N RR : tampak sakit berat : sopor : E2M4Vafasia : = 110/80 mmHg = 84 x/menit = 20 x/menit

Suhu = 37,00 C

2

Gizi

: cukup

Status generalis : Kepala - rambut - mata - telinga - hidung - mulut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : konjungtiva ananemis +/+, sclera anikterik +/+ : liang lapang +/+, serumen -/: deviasi septum (-), sekret -/: bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Leher - pembesaran KGB - simetris/tidak - pembesaran tiroid - JVP : tidak membesar : simteris : tidak membesar : tidak meningkat

Thoraks Jantung : : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas kanan : Sela iga V garis midclavicula dextra batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra batas atas -Auskultasi Paru : -Inspeksi -Palpasi -Perkusi -Auskultasi : hemithoraks kanan sama dengan kiri : vocal fremitus taktil kanan sama dengan kiri : sonor : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Sela iga II garis sternal sinistra : Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-)

-Inspeksi -Palpasi -Perkusi

3

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : datar dan simetris : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba : tympani : BU (+) normal

Ekstremitas Superior Inferior : akral dingin -/-, oedem -/-, sianosis -/-, luka -/: akral dingin -/-, oedem -/-, sianosis -/-, luka -/-

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf kranialis (kanan/kiri)

1. N. olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung : sulit dinilai

2. N.opticus (N.II) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai :tidak dilakukan

3. N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI) Kelopak mata Ptosis Endophtalmus : Exophtalmus : +/+ : -/: +/+

Pupil Diameter Bentuk : 5mm / 5mm : bulat / bulat

4

Isokor/anisokor Posisi

: isokor : sentral/ sentral : -/-

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tak langsung : -/-

Gerakan bola mata Medial Lateral Superior Inferior Obliqus superior Obliqus inferior : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Reflek pupil akomodasi Reflek pupil konvergensi

4. N. trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis tidak dapat dinilai Raba Nyeri Suhu

Motorik M.masseter M.temporalis M.pterigoideus : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Reflek Reflek kornea Reflek bersin : -/: -/-

5. N. facialis (N.VII)

5

Inspeksi wajah sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul : simetris : tidak dapat dinilai : simetris : tidak dapat dinilai

Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi Menutup mata kuat-kuat Menggembungkan pipi : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dapat dinilai

6. N. Vestibulo-Cochlearis (N.VIII) N. cochlear Ketajaman pendengaran Tinnitus : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

N. Vestibularis Test vertigo Nistagmus : tidak dapat dinilai : -/-

7. N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X) Suara bindeng / nasal Posisi uvula Palatum mole : tidak dapat dinilai : di tengah : istirahat Bersuara Arcus palatoglossus : istirahat Bersuara : simetris : tidak dapat dinilai : simetris : tidak dapat dinilai

6

Arcus Pharingeus

: istirahat Bersuara

: simetris : tidak dapat dinilai

Reflek batuk Reflek muntah Peristaltic usus Bradikardi Takikardi

:+ :+ : BU (+) normal ::-

8. N. accesorius (N.XI) M. sternocleidomastoideus M. trapezius : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

9. N. Hypoglossus (n.XII) Atropi Fasikulasi Deviasi : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai

Tanda perangsangan selaput otak - Kaku kuduk - Kernig test - Lasseque test - Brudzinsky I - Brudzinsky II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Sistem motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Trophi : :

superior ka / ki pasif /pasif tidak dapat dinilai

inferior ka / ki pasif/pasif

:menurun/menurun : : -/-/-

menurun/menurun -/+/+

7

Reflek fisiologis

: Biceps +/+ Triceps +/+

Patellla -/Achiles +/-

Reflek patologis

: Hoffman-tromer +/+

Babinsky Chaddock Oppenheim Scheafer Gordon Gonda

+/+/-/-/-/-/-

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior ) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

Propioseptif / rasa dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : : :

(superior / inferior ) sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

Fungsi sensibilitas kortikal Asteriognosis Grafognosis : : +/+ +/+

Koordinasi Tes tunjuk hidung Tes pronasi/supinasi : sulit dinilai : sulit dinilai

Susunan saraf otonom

8

Miksi Defekasi

: spontan : spontan

Fungsi luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : : : : sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai

V. RESUME Ny D, perempuan berusia 55 tahun dirawat di RSAM sejak 3 hari yang lalu, 3th SMRS pasien merasakan kedua penglihatannya kabur, lalu berobat ke poli mata RSAM dan diberi obat tetes. Setelah satu minggu tidak ada perubahan, pasien berobat kembali dan dirujuk ke poli saraf.

Selain mata kabur, pasien juga sering merasakan sakit kepala dan muntah-muntah. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien didiagnosa SOL dan rencana dilakukan operasi, tetapi pasien menolak, dan pulang paksa.

5 bulan SMRS, pasien merasakan tangan dan kaki terasa kesemutan dan lemas, kemudian terasa sakit dan tidak dapat digerakkan. Pada bulan 3 bulan SMRS, pasien tidak dapat berbicara, BAB dan BAK spontan.1 minggu SMRS pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke RSAM. Kesadaran Keadaan umum GCS :E2M4Vafasia; TD Suhu = 37,00 C : tampak sakit berat; Kesadaran: sopor; = 110/80 mmHg; N= 84 x/menit; RR= 20 x/menit

Status Generalis DBN, Pemeriksaan N 1-6;8-12 secara lengkap tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif. Dari pemeriksaan didapat pupil

9

midriasis isokor diameter 5mm dengan rangsang cahaya (-). N7 tampak normal dengan inspeksi. Rangsang meningel (-), Reflek fisiologis Biceps +/+;Patellla -/Triceps +/+; Achiles +/-; Reflek Patologis Hoffman-tromer +/+; Babinsky +/-; Chaddock -/-; Oppenheim -/-; Scheafer -/-; Gordon -/-; Gonda -/-

VI. DIAGNOSIS Klinis : Space Occupying Lession Topis : massa intra cranial lobus frontal sinistra Etiologis : neoplasma

VII.

DIAGNOSIS BANDING Udem Cerebri

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Umum tirah baring IVFD RL XX gtt/i Manitol 250-125-75-50

2. Medikamentosa Dexametason 3 x 1 amp Ranitidin 2 x 1 amp Paracetamol 2 x 1 tab

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium : Darah lengkap 2. CT scan

X. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam 10

Quo ad sanationam

: dubia ad malam

11

XI FOLLOW UP Objective: TD, Nadi, Pernafasan, Suhu 120/80mmHg, 80x/i, 24 x/i, 37,60C - Babinski +/- CA -/- SI -/120/80mmHg, 80x/i, 24 x/i, 37,60C - Babinski +/- CA -/- SI -/110/80mmHg, 80x/i, 20 x/i, 37,60C - Babinski +/- CA -/- SI -/120/90mmHg, 80x/i, 20 x/i, 37,60C - Babinski +/- CA -/- SI -/120/80mmHg, 80x/i, 20 x/i, 37,60C - Babinski +/- CA -/- SI -/120/80mmHg, 80x/i, 20 x/i, 37,60C - Babinski +/-

Subjective 8 Mei 12 -Tidak sadarkan diri -Mata tidak bisa dibuka -Tangan Kanan & kedua tungkai kaku -BAB & BAK spontan -Tidak bisa berbicara -Tidak sadarkan diri -Mata tidak bisa dibuka -Tangan Kanan & kedua tungkai kaku -BAB & BAK spontan -Tidak bisa berbicara -Tidak sadarkan diri -Mata tidak bisa dibuka -Tangan Kanan & kedua tungkai kaku -BAB & BAK sp