Case SOL Vivi

download Case SOL Vivi

of 29

Transcript of Case SOL Vivi

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    1/29

    SPACE OCCUPYING LESION

    A. PENDAHULUAN

    Lesi desak ruang (space occupying lesion/SOL) merupakan lesi yang meluas

    atau menempati ruang dalam otak termasuk tumor, hematoma dan abses. Karena

    cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-

    lesi ini akan meningkatkan tekanan intracranial. Suatu lesi yang meluas pertamakali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga

    cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak

    dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai naik.

    Kongesti venosa menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan absorpsi

    cairan serebrospinal dan meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-hal seperti

    diatas.

    Posisi tumor dalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis pada

    tanda-tanda dan gejala. Misalnya suatu tumor dapat menyumbat aliran keluar dari

    cairan serebrospinal atau yang langsung menekan pada vena-vena besar,

    meyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial dengan cepat. Tanda-

    tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisir lesi akan tergantung

    pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan jaringan saraf yang

    ditimbulkan oleh lesi. Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat peregangan

    durameter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang otak merupakan

    keluhan yang umum.Suatu pungsi lumbal tidak boleh dilakukan pada pasien yang

    diduga tumor intracranial. Pengeluaran cairan serebrospinal akan mengarah pada

    timbulnya pergeseran mendadak hemispherium cerebri melalui takik tentorium

    kedalam fossa cranii posterior atau herniasi medulla oblongata dan serebellum

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    2/29

    melalui foramen magnum. Pada saat ini CT-scan dan MRI digunakan untuk

    menegakkan diagnosis

    B. DEFINISI

    SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang

    adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak

    penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri,

    hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial. Tumor otak adalah sebuah

    lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak.Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang

    tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.

    C. ETIOLOGI

    Riwayat trauma kepala

    Faktor genetik

    Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik

    Virus tertentu

    Defisiensi imunologi

    Congenital

    D. PATOFISIOLOGI

    Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan edema serebral

    Aktivitas kejang dan tanda tanda neurologis fokal

    Hidrosefalus

    Gangguan fungsi hipofisis

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    3/29

    Pada fase awal, abses otak ditandai dengan edema local, hyperemia, infiltrasi

    leukosit / melunaknya parenkim trombosis sepsis dan edema, beberapa hari atau

    minggu dari fase awal terjadi proses uque fraction atau dinding kista berisi pus.

    Kemudian rupture maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul

    meningitis ( long, 1996 : 193 ).

    Terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada

    daerah central nervus ( CNS ). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan

    otak yang sehat disekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan neurologis

    ( Gangguan Fokal Akibat Tumor Dan Peningkatan TIK ).

    Tumor tumor otak primer menunjukkan kira kira 20 % dari penyebab

    semua kematian kanker. Tumor tumor otak jarang bermetastase keotak ,

    biasanya dari paru paru, payudara, cairan glastrointestinal bagian bawah,

    pankreas, ginjal, dan kulit ( melanoma ).

    Insiden tertinggi pada tumor otak dewasa terjadi pada dekade ke 5, 6, 7

    dengan tingginya insiden pada pria usia dewasa tumr otak banyak dimulai dari selgelia ( sel untuk mebuat struktur dan mendukung sistem otak dan medula

    spinalis ) dan merupakan supratentorial ( Terletak Diatas Penutup Cerebellum )

    jelasnya neoplastik dalam palastik menyebabkan kematian yang mengganggu

    fungsi vital, seperti pernafasan atau adanya peningkatan TIK.

    E. MANIFESTASI KLINIS

    1.

    Peningkatan tekanan intracranial

    a. Nyeri kepala

    Nyeri bersifat dalam, terus menerus, tumpul dan kadang kadang

    bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    4/29

    saat beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk,

    membungkuk dan mengejan.

    b. Nausea dan muntah

    Akibat rangsangan pada medula oblongata

    c. Papil edema

    Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

    F. KLASIFIKASI

    1.

    Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :a. Jinak

    Acoustic neuroma

    Meningioma

    Pituitary adenoma

    Astrocytoma ( grade I )

    b. Malignant

    Astrocytoma ( grade 2,3,4 )Oligodendroglioma

    Apendymoma

    2. Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :

    a.Tumor intradural

    Ekstramedular

    Cleurofibroma

    Meningioma intramedural

    Apendimoma

    Astrocytoma

    Oligodendroglioma

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    5/29

    Hemangioblastoma

    b.Tumor ekstradural

    Merupakan metastase dari lesi primer.

    G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan,

    jejas tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member

    informasi tentang sistem vaskuler

    2.MRI :Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang

    otakdan daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran

    yang menggunakan CT Scan

    3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan

    untuk memberi dasar pengobatan seta informasi

    prognosisi

    4.Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor

    5.Elektroensefalografi ( EEG ) : Mendeteksi gelombang otak abnormal.

    H. KOMPLIKASI

    Gangguan fungsi neurologis

    Gangguan kognitif

    Gangguan tidur dan mood

    Disfungsi seksual

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    6/29

    I. PENATALAKSAAN

    Penatalaksanaan tergantung pada penyebab lesi :

    Untuk tumor priner, jika memungkinkan dilakukan eksisi sempurna,

    namun umumnya sulit dilakukan sehingga pilihan pada radioterapi dan

    kemoterapi, namun jika tumor metastasis pengobatan paliatif yang

    dianjurkan.

    Hematom membutuhkan evakuasi

    Lesi infeksi membutuhkan evakuasi dan terapi antibiotic

    Pengobatan lain yang diperlukan meliputi :

    Dexamethason, yang dapat menurunkan edema serebral

    Manitol, untuk menurunkan peningkatan TIK

    Antikovulsan, sesuai dengan gejala yang timbul

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    7/29

    DAFTAR PUSTAKA

    Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi.Konsep Klinis Proses Proses PenyakitEdisi 6

    Vol. 2. Jakarta : EGC.

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    8/29

    STATUS NEUROLOGI

    No. MR : 20.87.03.00

    Nama : Ny. Rohmayati

    Jenis kelamin : Perempuan

    Umur : 43 tahun

    Pekerjaan :

    Pendidikan :

    Agama : Islam

    Alamat : Jl. Dukuh V RT 06 RW 02 No. 43 Kel. Dukuh

    Masuk tanggal : 20 Oktober 2012

    Keluar tanggal : -

    Dokter : dr. Yuda

    Ko-Assisten : Amelinda Syavira

    ANAMNESIS

    Alloanamnesis tanggal : 20 Oktober 2012 Keluhan Utama : Lemah di seluruh badan

    Keluhan Tambahan : Sakit Kepala

    Riwayat perjalanan penyakit :

    Terapi yang sudah didapat : -

    Penyakit dahulu : -

    Makan, minum, kebiasaan : Pasien sering mengkonsumsi makananberlemak seperti daging (babi), makan makanan yang asin (ikan asin), minum

    alkohol (tuak), kopi.

    Kedudukan dalam keluarga : Ibu

    Riwayat partus, menstruasi : Partus 3 kali

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    9/29

    Lingkungan tempat tinggal :

    Dari lahir hingga umur 5 tahun :

    PEMERIKSAAN UMUM

    STATUS GENERALIS :

    Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

    Kesadaran : Compos mentis

    GCS : E4V5M6

    Nadi : 80 x/menit

    Tekanan Darah : Lengan kanan : mmHg

    Lengan kiri : mmHg

    Umur klinis : 40 an

    Bentuk Badan : Biasa

    Gizi : Cukup

    Stigmata : Tidak ada

    Kulit : Sawo matang

    Kuku : Sianosis tidak ada

    KGB : Tidak teraba membesar dan tidak nyeri

    Pembuluh darah : Arteri Carotis: Palpasi : Kanan sama dengan kiri

    Auskultasi : Tidak ada bising

    Suhu : 36,5 C

    Respirasi :

    Turgor : Baik

    Lain-lain : (-)

    PEMERIKSAAN REGIONAL

    Kepala : Tidak ada kelainan

    Kalvarium : Tidak ada kelainan

    Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    10/29

    Hidung : Bentuk biasa, Lubang hidung lapang, sekret -/-

    Mulut : Faring tidak hiperemis, Palatum mole intak, Tonsil tidak

    membesar. Lidah lembab tidak sianosis.

    Telinga : Bentuk biasa, Membran timpani intak, serumen +/+

    Leher : Trakea ditengah, Tiroid tidak membesar, JVP distended

    Toraks : Inspeksi : Bentuk thorax normal

    Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

    Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

    Ictus cordis teraba di ICS V Garis axillaris

    anterior kiri

    Perkusi: Sonor kanan = kiri

    Batas jantung kiri: ICS V Garis axillaris anterior

    kiri

    Batas jantung kanan: ICS V Garis sternal kanan

    Auskultasi: BND vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

    Jantung : BJ I dan II irreguler, Gallop (-), Murmur (-)

    Paru-paru : BND Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

    Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar

    Auskultasi : BU (+) 5x/ menit

    Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (+)

    Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+)

    Hepar : Tidak teraba membesar

    Lien : Tidak teraba membesar

    Vesika urinaria : Tidak teraba

    Extremitas : Akral hangat, Oedem (-)

    Sendi : Tidak ada kelainan

    Gerakan Leher : Baik

    Gerakan Tubuh : Baik

    Nyeri ketok : Tidak dilakukan

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    11/29

    Nyeri sumbu : Tidak dilakukan

    PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

    1. Rangsang Meningen

    Kaku kuduk : -

    Brudzinski I : -

    Brudzinski II : -/-

    Kerniq : -/-

    Laseque : >70 / >70

    2. Saraf Kranial

    N.I (Olfaktorius)

    Kanan Kiri

    Penciuman normosmia normosmia

    N. II (Optikus)

    Visus kasar Baik Baik

    Lihat warna Baik Baik

    Lapangan pandang Baik Baik

    Funduscopy Tidak dilakukan

    N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)

    Sikap bola mata : Simetris

    Ptosis : - / +

    Strabismus : Tidak ada

    Eksoftalmus : Tidak ada

    Endoftalmus : Tidak ada

    Diplopia : Tidak ada

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    12/29

    Deviasi Konjugee : Tidak ada

    Pergerakan Bola mata

    Lateral kanan : Baik

    Lateral Kiri : Baik

    Atas : Baik

    Bawah : Baik

    Berputar : Baik

    Pupil

    Bentuk : Bulat

    Ukuran : 3 mm / 3 mm

    Isokort/anisokort : Isokort

    Letak : Tengah

    Tepi : Rata

    Reflek cahaya Kanan Kiri

    Langsung : - +

    Konsensual : - +

    Reflek akomodasi : + +

    N. V (Trigeminus)

    Motorik

    - Membuka Tutup Mulut : Baik

    - Gerakan Rahang : Baik

    - Menggigit : Baik

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    13/29

    Sensorik

    - Rasa nyeri : Kurang Baik

    - Rasa Raba : Kurang Baik

    - Rasa Suhu : Kurang Baik

    Reflek: - Reflek Kornea : + +

    - Reflek Maseter : (-)

    N.VII (Fasialis)

    Sikap wajah (saat istirahat) : Simetris

    Mimik : Biasa

    Angkat Alis : Tidak simetris, kanan tertinggal

    Kerut Dahi : Simetris, kanan = kiri

    Lagoftalmus : Tidak ada

    Kembung Pipi : Simetris, kanan = kiri

    Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar di kanan

    Fenomena Chvostek : (-)Rasa kecap (2/3 depan lidah) : Baik

    N.VIII (Vestibulokokhlearis)

    Vestibularis

    - Nistagmus : (-)

    - Vertigo : Tidak ada

    Kokhlearis

    - Berbisik : Kanan = kiri

    - Gesekan jari : Kanan = kiri

    - Tes Rinne : + / +

    - Tes Weber : Tidak ada lateralisasi

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    14/29

    - Tes Schwabach : Konduksi udara = pemeriksa ka = ki

    Konduksi tulang memendek ka = ki

    N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

    Arkus Faring : Sulit dinilai

    Palatum Mole : Sulit dinilai

    Uvula : Ditengah

    Disfonia : Tidak ada

    Rhinolali/Bindeng : Tidak ada

    Disfagia : Tidak ada

    Disartria : Ada (+)

    Batuk : Tidak ada

    Menelan : Baik

    Mengejan : Baik

    Refleks Faring : (+)

    Refleks Okulokardiak : (+)

    Refleks Sinus Karotikus : (+)

    N.XI (Asesorius)

    Menoleh (kanan,kiri) : Baik

    Angkat Bahu : Baik

    N.XII (Hipoglosus)

    Sikap lidah dalam mulut : Simetris

    Julur lidah : Baik

    Gerakan lidah : Baik

    Tremor : Tidak ada

    Fasikulasi : Tidak ada

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    15/29

    Tenaga otot lidah : Kurang

    3. Motorik

    Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri

    Lengan

    - Atas : 3 4

    - Bawah : 3 4

    - Lengan : 3 4

    - Jari : 3 4

    Tungkai

    - Atas : 3 4

    - Bawah : 3 4

    - Kaki : 3 4

    - Jari : 3 4

    Berdiri Tidak dilakukanJongkok berdiri

    Jalan

    - Langkah : Tidak dilakukan

    - Lenggang lengan : Tidak dilakukan

    - Di atas tumit : Tidak dilakukan

    - Jinjit : Tidak dilakukan

    Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)Lengan kanan kiri

    - Fleksor : Normotonus Nomotonus

    - Ekstensor : Normotonus Normotonus

    Tungkai

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    16/29

    - Fleksor : Normotonus Normotonus

    - Ekstensor : Normotonus Normotonus

    Trofi Otot

    Lengan : Eutrofi Eutrofi

    Tungkai : Eutrofi Eutrofi

    Gerakan Spontan Abnormal : (-)

    Kejang : Tidak ada

    Tetani : Tidak ada

    Tremor : Tidak ada

    Khorea : Tidak ada

    Atetosis : Tidak ada

    Balismus : Tidak ada

    Diskinesia : Tidak ada

    Mioklonik : Tidak ada

    4. Koordinasi

    Statis

    - Duduk : Tidak dilakukan

    - Berdiri : Tidak dilakukan

    - Tes Romberg : Tidak dilakukan

    Dinamis

    - Telunjuk Hidung :

    - Jari-jari :

    - Tremor Intensi :

    - Disdiadokokinesis :

    - Dismetri : Tidak ada

    - Bicara (disartria) : Ada

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    17/29

    - Menulis : Tidak dilakukan

    5. Refleks

    Refleks Tendo

    - Biseps : ++ / ++

    - Triseps : ++ / ++

    - Knee Pes Reflex : ++ / ++

    - Achilles Pes Reflex : ++ / ++

    Refleks Kulit

    - Telapak kaki : -/-

    - Kulit perut : ++

    - Kremaster : Tidak dilakukan

    - Anus Interna : Tidak dilakukan

    - Anus Externa : Tidak dilakukan

    Refleks Abnormal

    - Babinski : -/-

    - Chaddock : -/-

    - Oppenheim : -/-

    - Gordon : -/-

    - Schaeffer : -/-

    - Hoffman Trommer : -/-

    - Klonus lutut : -/-

    - Klonus Kaki : -/-

    6. Sensibilitas

    Eksteroseptif

    - Rasa raba : Kiri > kanan

    - Rasa nyeri : Kiri > kanan

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    18/29

    - Rasa suhu : Tidak dilakukan

    Propioseptif

    - Rasa sikap : Baik, kanan = kiri

    - Rasa getar : Baik, kanan = kiri

    7. Vegetatif

    Miksi : Baik

    Defekasi : Baik

    Salivasi : Baik

    Sekresi keringat : Baik

    Fungsi Seks : Baik

    8. Fungsi Luhur

    Memori : Kurang baik

    Bahasa : Baik

    Afek dan emosi : Baik Visuospatial : Tidak dilakukan

    Kognitif : Kurang baik

    9. Tanda Regresi

    Refleks menghisap : (-)

    Refleks menggigit : (-)

    Refleks memegang : (-)

    Snout Reflex : (-)

    10.Palpasi Saraf Tepi

    N. Ulnaris : Tidak teraba meregang

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    19/29

    N.Aurikularis Magnus : Tidak teraba meregang

    11. Pemeriksaan Penunjang

    12. Resune

    Pasien seorang wanita berusia 58 tahun datang dengan keluhan utama

    lemas separuh badan sebelah kiri sejak 15 jam SMRS, bicara pelo, pusing

    (seperti ditusuk-tusuk). Riwayat hipertensi tak terkontrol.

    Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

    Kesadaran : Compos mentis

    Tekanan darah : Lengan kanan : mmHg

    Lengan kiri : mmHg

    Nadi : 80 x/menit

    Suhu : 36,5 C

    Frekuensi Napas :

    Status Generalis : Dalam batas normal

    Status Neurologis :

    Rangsang meningen: (-)

    Saraf kranial :

    - N III, IV, VI : Ptosis : - / +

    RCL : - / + RCTL - / +

    - N. VII : Angkat alis - / +

    Menyeringai - / +

    Motorik: 3 3 3 3 4 4 4 4

    3 3 3 3 4 4 4 4

    Sensibilitas: Rasa raba dan nyeri, kiri > kanan

    Koordinasi : disartria +

    Refleks fisiologis

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    20/29

    o Bceps : ++ / ++

    o Triceps : ++ / ++

    o KPR : ++ / ++

    o APR : ++ / ++

    Refleks patologis

    - Babinski : - / -

    - Chaddok : - / -

    - Oppenheim : - / -

    - Gordon : - / -

    - Schaeffer : - / -

    - Hoffman Tromner : - / -

    - Klonus lutut : - / -

    - Klonus kaki : - / -

    Fungsi luhur : Kognitif kurang baik

    Memori kurang baik

    Tanda Regresi : Tidak ada

    Vegetatif :

    - Miksi : Baik

    - Defekasi : Baik

    DIAGNOSA

    - Klinis :

    - Topis :

    - Etiologis : Space Occupaying Lession susp. Tumor otak

    Diagnosis Banding

    o

    Terapi

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    21/29

    Pro rawat inap

    Diet : Lunak

    IVFD : II RL / 24 Jam

    MM/ :

    Pemeriksaan Anjuran

    CT Brain

    EKG

    Thoraks

    Prognosis

    - Ad vitam : Dubia at bonam

    - Ad sanasionum : Dubia at bonam

    - Ad fungsionum : Dubia at bonam

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    22/29

    FOLLOW UP

    Minggu 21 Oktober 2012S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, pusing, belum BAB sejak 2 hari yg lalu

    Status Generalis :

    O : KU : Tampak sakit sedangKES : E4V5M6 (Compos mentis)

    TD : Lka = 160/90 mmHg

    Lki = 160/90 mmHg

    Suhu : 36, 4 oCNadi : 64 x /menit

    RR : 18 x/menit

    Status Neorologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)

    NERVUS KRANIALIS :

    N. I : Normosmia kanan = kiri

    N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik

    N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,

    3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.

    Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).

    N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri

    R. Maseter (-), R. Kornea (+/+).

    N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahibaik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.

    N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo

    (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.

    N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,

    R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)

    N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat

    dibandingkan kiri.

    N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, tremor, fasikulasi, atrofi

    (-), julur lidah deviasi ke kiri, gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.

    MOTORIK :

    Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 45 5 5 5 4 4 4 4

    Normotonus

    Eutrofi

    SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik

    dibandingkan kiri, proprioseptif baik.

    REFLEKS TENDON : (++ / ++)

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    23/29

    REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : - / +

    SISTEM OTONOM : Vegetasi : Baik

    FUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 13 September 2010 :LED : 18 mm/jam

    Bil total : 1,6 mg/dl

    Bil direct : 0,2 mg/dl

    Prot total : 7,8 g/dl

    SGOT : 25 u/l

    SGPT : 21 u/l

    Asam Urat : 5,2 mg/dl

    Trigliserida : 152 mg/dl

    Kolesterol total: 193 mg/dl

    HDL : 37 mg/dl

    LDL :126 mg/dl

    Gula Puasa : 153 g/dl

    A : Diagnosa:

    - Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +

    hemihipesthesi sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra

    - Etiologis : Stroke Non Hemoragik

    P : - Diet biasa rendah garam III

    - IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam

    - Pletaal 1 x 50 mg- Ascardia 1 X 80 mg

    - ISDN 2 x 5 mg

    - Amlodipine 1 x 5 mg

    - Valsartan 1 x 80 mg- Caprol 1 x 1 amp

    - Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram

    - Kalmetason 3 x 1 amp

    (Tapp off/hari)

    - Captopril 2 x 25 mg

    Senin 22 Oktober 2012

    S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, leher tegang, belum BAB sejak 3 hari yg lalu

    Status Generalis :

    O : KU : Tampak sakit sedangKES : E4V5M6 (Compos mentis)

    TD : 200/120 mmHg

    Suhu : 36,1 oC

    Nadi : 62 x /menitRR : 24 x/menit

    Status Neurologis :

    RANGSANG MENINGEAL : (-)

    NERVUS KRANIALIS :

    N. I : Normosmia kanan = kiri

    N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik

    N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,

    enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    24/29

    3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.

    Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).

    N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiriR. Maseter (-), R. Kornea (+/+),

    N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi

    baik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.

    N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo

    (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.

    N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,R. Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)

    N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat

    dibandingkan kiri.

    N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke

    kiri, tremor, fasikulasi, atrofi (-), tenaga otot lidah baik.MOTORIK :

    Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4

    5 5 5 5 4 4 4 4

    Normotonus

    Eutrofi

    SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik

    dibandingkan kiri, proprioseptif baik.

    REFLEKS TENDON : (++ / ++)

    REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : (- / +)

    SISTEM OTONOM : Defekasi : Kurang baik

    FUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 14 September 2010 :

    Urin rutin :

    Warna : KuningBJ : 1.020

    pH : 6,0

    Darah : (-)Leukosit Esterase : (-)

    Nitrit : (-)

    Protein urin : (-)

    Bilirubin : (-)

    Aseton urin : (-)

    Reduksi : (-)

    Urobilinogen : NormalSedimen:

    Leukosit : 1-3

    Eritrosit : 0-2Sel epitel : +1

    Bakteri : (-)

    Silinder : (-)

    Kristal : (-)

    A : Diagnosa:

    - Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +

    hemihipesthesi sinistra

    - Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    25/29

    P :

    - Diet biasa rendah garam III

    - IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- Pletaal 1 x 50 mg

    - Ascardia 1 X 80 mg

    - ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg

    - Valsartan 1 x 80 mg

    - Caprol 1 x 1 amp

    - Meconeuro 1 x 1 amp

    - Ceftriaxone 2 x 1 gram

    - Kalmetason 3 x 1 amp(Tapp off/hari)

    - Captopril 2 x 25 mg

    Selasa 23 Oktober 2012

    S : Sakit kepala

    Status Generalis :

    O : KU : Tampak sakit sedangKES : E4V5M6 (Compos mentis)

    TD : 190/120 mmHgSuhu : 36,5 oC

    Nadi : 68 x /menit

    RR : 22 x/menit

    Status Neurologis :

    RANGSANG MENINGEAL : (-)

    NERVUS KRANIALIS :

    N. I : Normosmia kanan = kiri

    N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,

    enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,

    3mm/3mm,isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+),

    R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).

    N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri

    R. Maseter (-), R. Kornea (+/+),

    N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi,kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.

    N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo

    (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.

    N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)

    N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat

    dibandingkan kiri.

    N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke

    kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    26/29

    MOTORIK :

    Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4

    5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus

    Eutrofi

    SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baikdibandingkan kiri, proprioseptif baik.

    REFLEKS TENDON : (++ / ++)

    REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : (- / +)

    SISTEM OTONOM : Vegetasi : Baik

    FUNGSI LUHUR : Baik

    Laboratorium tgl 15 September 2010 :

    Hb : 13.3 g/dl

    Leukosit : 13.200 ribu/LTrombosit : 229.000 /L

    Ht : 38,2 %Gula darah sewaktu : 72 mg/dl

    A : Diagnosa:

    - Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +

    hemihipesthesi sinistra

    - Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik

    P :

    - Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam

    - Pletaal 1 x 50 mg

    - Ascardia 1 X 80 mg

    - ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg

    - Valsartan 1 x 80 mg

    - Caprol 1 x 1 amp- Meconeuro 1 x 1 amp

    - Ceftriaxone 2 x 1 gram

    - Kalmetason 3 x 1 amp

    (Tapp off/hari)- Captopril 2 x 25 mg

    - Laxadine 1 x II C

    - Atarax 1 x 1 tab- Lovenox 2x0,9ml

    Rabu 24 Oktober 2012

    S : Pegal di pinggangStatus Generalis :

    O : KU : Tampak sakit sedang

    KES : E4V5M6 (Compos mentis)TD : 210/110 mmHg

    Suhu : 36,2 oC

    Nadi : 58 x /menit

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    27/29

    RR : 20 x/menit

    Status Neurologis :

    RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :

    N. I : Normosmia kanan = kiri

    N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik

    N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,

    enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,

    3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+),R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).

    N. V : Buka tutup mulut baik, R, Maseter (-), R. Kornea (+/+),

    sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri

    N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi,

    kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar. N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo

    (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.

    N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,

    R. Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)

    N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuatdibandingkan kiri.

    N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke

    kiri, fasikulasi, tremor, Atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.

    MOTORIK :

    Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4

    5 5 5 5 4 4 4 4

    Normotonus

    Eutrofi

    SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.

    REFLEKS TENDON : (++ / ++)

    REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)

    SISTEM OTONOM : Vegetasi : Baik

    FUNGSI LUHUR : Baik

    Laboratorium tgl 16 September 2010 :

    Gula darah sewaktu : 71 mg/dl

    HBA1C/Gliko Hb : 5,7 %

    A : Diagnosa:

    - Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra

    - Etiologis : Stroke Non Hemoragik

    P : Diet biasa rendah garam III

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    28/29

    - IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam

    - ISDN 2 x 5 mg

    - Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 80 mg

    - Meconeuro 1 x 1 amp

    - Ceftriaxone 2 x 1 gram- Laxadin 1 x II C

    - Atarax 1 x 1 tab

    - Lovenox 2 x 0,4 ml

    - Hiperchol 1 x 1- OMZ drip 2 x 1

  • 7/29/2019 Case SOL Vivi

    29/29