CASE

SKOLIOSIS TORAKOLUMBAL PRO-OP KOREKSI SKOLIOSIS

Oleh : Atrikha Rahma 030. 06. 038 Pembimbing Dr.Yudi.Sp BS

KEPANITERAAN KLINIKBEDAH UNIVERSITAS TRISAKTI RS. ESNAWAN ANTARIKSA PERIODE 20 SEPTEMBER 2010 27 NOVEMBER 2010

BAB 1 1

KASUS STATUS I. Identitas pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Umur Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Jenis Kelamin Agama Dirawat : Nn N.B : 18 tahun : Jogjakarta : Belum menikah : Mahasiswi : Perempuan : Islam : Ruang Cendrawasih

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (ibu pasien) II. Keluhan Utama Os mengeluh sering nyeri pinggang sejak 3 tahun yang lalu III. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pinggang yang dirasakan sudah sejak awal 2006 saat os terjatuh dari ranjang tingkat 2 di asrama dalam posisi terduduk. 1 tahun kemudian baru diperiksakan ke dokter dan disuruh foto rontgen tulang belakang. Dari hasil rontgen dokter mengatakan bahwa pasien menderita skoliosis 330 dan disarankan untuk melakukan terapi traksi lumbal dan pemakaian brace dan kontrol tiap 6 bulan. Dari hasil kontrol tiap 6 bulan dari 2007 didapatkan derajat skoliosis bertambah dari 370,400,430 dan pengukuran terakhir pada bulan Desember 2009 didapatkan hasilnya 450. Pasien mengaku terapi yang disarankan dokter dahulu tidak dilakukan teratur, yaitu traksi lumbal hanya dilakukan selama 1 tahun dan brace 2 tahun saja. Tahun 2008 Os terjatuh di tempat cucian dan keluhan di pinggangnya tersebut dirasakan semakin berat. Os sering mengeluh nyeri pinggang saat duduk terlalu lama dan jalan jauh. Os sering gampang lelah. Os sering kesemutan menjalar di tangan saat mengendarai motor lama. Ibu os juga merasa punggung os tidak rata

2

saat membungkuk, bagian kanan lebih tinggi dan pasien tampak lebih miring ke kanan kalau sedang berjalan. IV. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, tidak ada riwayat alergi makanan. Riwayat asma tidak ada riwayat keracunan tidak ada. V. Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Diabetes mellitus. Tidak ada riwayat hipertensi. Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien.

VI. Anamnesis Tinjauan Menurut Sistem 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Umum : os tampak sakit sedang Kulit Kepala Mata : tidak anemis/ hiperemis ataupun tidak ada eflorosensi bermakna : normocephali. : CA -/-, sclera tidak ikterik. Refleks pupil + Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan leher tidak kaku. Thorax : tidak ada batuk dan sesak, jantung tidak berdebar. GI tract Abdomen : muntah (-) : supel, bising usus sedikit menurun

Saluran kemih: terpasang kateter Punggung dan ekstremitas: tampak bekas operasi pada punggung dan

tidak ada kekakuan ekstremitas, tidak ada edema, akral hangat. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tekanan darah Kesadaran Nadi : Tampak sakit sedang : 110/70 mmHg : Somnolen : 20 x/menit, ireguler, equal, cukup 3

Suhu Pernapasan

: 36,6 0 celcius : 20 x/ menit, reguler, teratur

STATUS GENERALIS 1. dicabut Mata pada telinga 2. 3. Jantung 4. 5. Abdomen Ekstremitas Leher Mulut : simetris, sianosis (-), tidak kering, schizis (-), : tidak ada deformitas, kelenjar getah bening tidak teraba lidah tidak kotor, tonsil T1/T1 tenang, tidak hiperemis. membesar, kaku kuduk (-) Thorax : Paru : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-. : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor Hidung Telinga : simetris, sekret (-), deviasi septum (-) : serumen (+), tidak ada kelainan bentuk Kepala : bentuk kepala normal, deformitas (-) Rambut : (+) , distribusi merata, tidak mudah

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Supel, Datar, BU (+) menurun : Akral hangat (+) pada kedua lengan dan tungkai. Tidak ada oedema

STATUS LOKALIS Regio Punggung bawah Look: Tinggi punggung tidak simetris, punggung kanan lebih tinggi saat membungkuk Bagian bahu tampak tidak simetris, bagian kanan lebih tinggi Deformitas, gibus, massa, tanda radang (-) NT (-) Teraba hangat

Feel:

Move : ROM menurun

4

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran GCS pupil o isokor/anisokor o posisi TANDA RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kernig : : : : : negatif negatif negatif negatif negatif : : isokor sentral : Somnolen : E3 V4 M5 : 12

Nervi Cranial NI Daya penghidung : tidak dilakukan

N II Ketajaman penglihatan (hitung jari) : Pengenalan warna Lapang pandang (konfrontasi) Funduskopi N III, N IV, N VI Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enoptalmus : : : : : negatif tidak dilakukan tidak dilakukan negatif negatif : : : baik baik baik tidak dilakukan

5

Gerakan bola mata o Lateral o Medial o Atas lateral o Atas medial o Bawah medial o Bawah lateral o Atas o Bawah N. V Mengigit (M.messeter,M temporalis) : Membuka mulut Sensibilitas o Atas o Tengah o Bawah N. VII Pasif Aktif N. VIII 6 Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata dengan kuat Meringis/menyeringai Menggembungkan pipi Gerakan bersiul Daya pengecapan lidah 2/3 lidah depan : : : : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan dapat dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan Kerutan kulit dahi Kedipan mata : : tidak dilakukan dapat dilakukan Refleks masseter : : : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan tidak dilakukan : : : : : : : : dapat dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan dapat dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan

N. IX

Mendengarkan detik arloji Tes schwabach Tes rinne Tes weber Arcus pharynx Posisi uvula

: : : : : :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Refleks muntah :

N. X N. XI N. XII Menjulurkan lidah Atrofi lidah artikulari Tremor lidah Fasikulasi Kekuatan tonus trofi Refleks tendon o Refleks biceps 7 : +/+ : : : : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dapat dilakukan kuat eutrofi Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan Arcus pharynx Bersuara Menelan : : : tidak dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dilakukan

MOTORIK

REFLEKS FISOLOGIS

o Refleks triseps o Refleks patella o Refleks achilles REFLEKS PATOLOGIS Hoffman trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer

: : :

+/+ +/+ +/+

: : : : : :

-/-/-/-/-/-/-

SENSIBILITAS Eksteroseptif o Nyeri o Suhu o Taktil Propioseptif o Vibrasi o Posisi o Tekan dalam KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes telunjuk hidung Test telunjuk telunjuk Tes tumit lutut Tes romberg Tes fukuda Disdiadokinesis : : : : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM Miksi 8 : tidak dilakukan

Defekasi Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: : : : : :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

FUNGSI LUHUR

Resume Os sering mengeluh nyeri pinggang sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri pinggang yang dirasakan sudah sejak awal 2006 saat os terjatuh dari ranjang tingkat 2 di asrama dalam posisi terduduk. 1 tahun kemudian baru diperiksakan ke dokter dan disuruh foto rontgen tulang belakang. Dari hasil rontgen dokter mengatakan bahwa pasien menderita skoliosis 330 dan disarankan untuk melakukan terapi traksi lumbal dan pemakaian brace dan control tiap 6 bulan. Dari hasil kontrol tiap 6 bulan dari 2007 didapatkan derajat skoliosis bertambah dari 370,400,430 dan pengukuran terakhir pada bulan Desember 2009 didapatkan hasilnya 450 Keadaan umum Tekanan darah Kesadaran Nadi Suhu Pernapasan DIAGNOSIS KERJA Skoliosis Torako-lumbal Pro-Op Koreksi Skoliosis Penatalaksanaan: Konsul dr. Wawan, Sp. BS, dr. Suhana, Sp.OT Instruksi: Persiapan Pro-Op Koreksi Skoliosis Surat Ijin Operasi Sebelum operasi : Lab Ruutin BT/ CT : tampak sakit ringan : 110/70 mmHg : somnolen : 68 x/menit, ireguler, equal, cukup : 36,6 0 celcius : 20 x/ menit, reguler, teratur

9

-

Thoraks foto Konsul anastesi

Sedia darah PRC 1000 cc Puasa Ab pre-op : Ceftriaxon 2 gr ( sebelum ke OK )

Pemeriksaan Laboratorium : Hb Leukosit Ht Trombosit : 12,3 (13,2 17,3 ) : 10.400 ( 3800 10.600 / mm3 ) : 39 ( 40 -52 % ) : 390.000 ( 150.000 - 440.000 / mm3 )

Bleeding time : 3 ( 1-3 menit ) Clotting time : 4 ( 2 - 6 menit )

Penemuan pembedahan : 1. Pasien telungkup diatas meja operasi dalam narkose 2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya. 3. Insisi media diatas vertebra torakolumbal T12-L4 lapis demi lapis 4. Muskulus paraspinal disisihkan ke lateral 5. Pasang screw 6. Identifikasi T12-L4 dan memasang pedicle screw fixasi + rod 7. Pasang drain subfasia 8. Luka operasi ditutup lapis demi lapis 9. Operasi selesai Instruksi Post Operasi : 1. Awasi keadaan umum, tanda vital (TNSP), kesadaran 2. Puasa sampai dengan BU + normal 3. Infus Finn : Tupofusin ops = 2:2/24 jam 4. Bedrest datar 5. Ukur produksi urin tiap hari 6. Cek ulang DPL,AGD, Elektrolit post op ada hasil lapor ke dokter 10

7. Terapi :

-

Inj cefriaxone 2 x 1 gr iv Inj remopain 3 x 30 gr Inj ranitidine 2 x 1 ampul Inj metilcobal 3 x 1 ampul Inj kalnex 3 x 500 gr Inj Vit K 3 x 1 ampul Cenovit 1 x 1 ampul (dalam drip infuse)

LAMPIRAN FOTO

11

Proses pembedahan:

12

13

14

15

16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan Skoliosis merupakan pembengkokan kearah samping dari tulang belakang yang merupakan suatu deformitas (kelainan).Kejadiannya 0,5% dari seluruh populasi menderita diturunkan gabungan skoliosis secara antara idiopatik. familial. Penyakit Pola ini dapat pembengkokan

(kurva) dapat berupa

thoracic, thoracolumbar, lumbar, thoracic dan lumbar. Belakang

B. Anatomi Tulang

17

Untuk mempelajari kelainan Tulang Belakang / Tulang Punggung seperti scoliosis terlebih dahulu kita harus mengenal anatominya. Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung dan mudah digerakkan, terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx).Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada) dan, 5 tulang lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja terjadi keabnormalan. Bagian yang paling jarang terjadi keabnormalan adalah bagian leher. Struktur umum Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

18

Tulang punggung cervical Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya. Tulang punggung thorax Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12. Tulang punggung lumbal Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Tulang punggung sacral Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya. Tulang punggung coccygeal Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor).

19

20

C. Definisi skoliosis Scoliosis adalah sebuah kondisi lengkungan ke samping berbentuk kurva pada tulang belakang yang dapat merusak ruas-ruas tulang belakang kebanyakan terjadi pada anak-anak, remaja dan orang dewasa. D. Deskripsi Kurva 1. Arah scoliosis ditentukan berdasarkan letak apexnya. 2. Kurva mayor/kurva primer adalah kurva yang paling besar, dan biasanya struktural. Umumnya pada scoliosis idiophatic terletak antara T4 s/d T12 3. Kurva kompensatori adalah kurva yang lebih kecil, bisa kurva struktural maupun non struktural. Kurva ini membuat bahu penderita sama tingginya. 4. Kurva mayor double, disebut demikian jika sepadan besar dan keparahannya, biasanya keduanya kurva struktural. 5. Apex kurva adalah vertebra yang letaknya paling jauh dari garis tengah spine.

Letak dan Bentuk Kurva 1. Letak kurva bisa di cervical, thoracal, lumbal, atau beberapa area 2. Bentuk kurvao

Kurva C : umumnya di thoracolumbal, tidak terkompensasi, kemungkinan karena posisi asimetri dalam waktu lama, kelemahan otot, atau sitting balance yang tidak baik. Kurva S : lebih sering terjadi pada scoliosis idiophatic, di thoracal kanan dan lumbal kiri, ada kurva mayor dan kurva kompensatori, umumnya structural

o

E. Derajat Scoliosis

21

Derajat scoliosis tergantung pada besar sudutnya dan besar rotasinya. Makin berat derajat scoliosis makin besar dampaknya pada sistim kardiopulmonal. Teknik Pengukuran Scoliosiso

Pengukuran sudut kurva dapat dilakukan dengan metode Cobb atau Risser-Ferguson. Lihat gambar. Pengukuran rotasi vertebra dengan menilai x-raynya dibagi menjadi 4 tingkat. Lihat gambar.

o

Gambar pengukuran kurva dan rotasi skoliosis

22

F. Kategori Skoliosis Berdasarkan Etiologi 1. Scoliosis Struktural Suatu kurvatura lateral spine yang irreversible dengan rotasi vertebra yang menetap. Rotasi vertebra terbesar terjadi pada apex. Jika kurva bertambah maka rotasi juga bertambah. Scoliosis struktural tidak dapat dikoreksi dengan posisi atau usaha penderita sendiri.o

Idiophatic : sekitar 75-85 %. Onset umumnya adolescent. Lebih banyak pada wanita. Secara teori dikaitkan dengan malformasi tulang selama pertumbuhan, kelemahan otot di satu sisi, postur abnormal , dan distribusi abnormal muscle spindle otot paraspinal.

23

o

Neuromuscular : 15 20 % , seperti CP, myelomeningocele, neurofibromatosis, Polio, paraplegi traumatik, DMD, dll Osteopathic : congenital ( hemivertebra) atau acquired ( rickets, frakture, dll )

o

2. Scoliosis Non Struktural / Fungsional Scoliosis / Postural Scoliosis Suatu kurvatura lateral spine yang reversibel dan cenderung terpengaruh oleh posisi. Di sini tidak ada rotasi vertebra. Umumnya foward/side bending atau posisi supine/ prone dapat mengoreksi scoliosis ini.o o o o

Leg length discrepancy : True LLD atau Apparent LLD. Spasme otot punggung Habitual asymmetric posture Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) : 80% dari seluruh skoliosis (i) Bayi : dari lahir 3 tahun (ii) Anak-anak : 4 9 tahun (iii) Remaja : 10 19 tahun (akhir masa pertumbuhan) (iv) Dewasa : > 19 tahun Osteopatik (i) Kongenital (didapat sejak lahir) 1. Terlokalisasi : a. Kegagalan pembentukan tulang punggung(hemivertebrae) b. Kegagalan segmentasi tulang punggung (unilateral bony bar) 2. General :

o

24

a. Osteogenesis imperfecta b. Arachnodactily (ii) Didapat 1. Fraktur dislokasi dari tulang punggung, trauma 2. Rickets dan osteomalasia 3. Emfisema, thoracoplasty o Neuropatik (i) Kongenital 1. Spina bifida 2. Neurofibromatosis (ii) Didapat 1. Poliomielitis 2. Paraplegia 3. Cerebral palsy 4. Friedreichs ataxia 5. Syringomielia

Berdasarkan derajat kurva 1. Scoliosis ringan 2. Scoliosis sedang 3. Scoliosis berat : kurva kurang dari 20 : kurva 20 40 /50 . Mulai terjadi perubahan struktural vertebra dan costa. : lebih dari 40 /50 . Berkaitan dengan rotasi vertebra yang lebih besar, sering disertai nyeri, penyakit sendi degeneratif, dan pada sudut lebih dari 60 - 70 terjadi gangguan fungsi kardiopulmonal G. Evaluasi Scoliosis

bahkan menurunnya harapan hidup.

Prosedur Evaluasi

25

o

Postural assessment, Evaluasi dilakukan dengan inspeksi anterior, lateral dan posterior penderita. Perhatikan adanya :

Level bahu asimetris Skapula yang prominence di sisi convex Protusi hip di satu sisi Pelvic obliquity Meningkatnya lordotik lumbal

o

Flexibility of the curve, Lakukan evaluasi dengan lateral dan foward bending untuk melihat adanya kelainan struktural. Lihat gambar.

Lateral bending ke sisi convex untuk melihat apakah kurva scoliosis bisa terkoreksi. Lateral bending yang asimetris menunjukkan adanya kelainan struktural. Foward bending untuk melihat adanya rotasi vertebra di sisi convex berupa hump.

o

Evaluation of muscle strength

a. Otot sisi convex lemah b. Otot perut dan back extensor lemah c. Jika ada pelvic obliquity maka otot hip juga lemah pada sisi convex ( hip yang lebih rendah )

H. Diagnosa Scoliosis Diagnosa skoliosis dibuat berdasarkan : 1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap 2. Pemeriksaan Tambahan a. Pemeriksaan dasar yang penting adalah foto polos (roentgen) tulang punggung yang meliputi : Foto AP dan lateral ada posisi berdiri : foto ini bertujuan untuk menentukan derajat pembengkokan skoliosis Foto AP telungkup Foto force bending R and L : foto ini bertujuan untuk menentukan derajat pembengkokan setelah dilakukan bending

26

Foto pelvik AP Dilakukan pula evaluasi Risser Sign dan kalau perlu Bone Age. b. Pada keadaan tertentu seperti adanya defisit neurologis, kekakuan pada leher, atau sakit kepala, dapat dilakukan pemeriksaan MRI c. Pada scoliosis sedang dan berat seringkali perlu dilakukan pemeriksaan fungsi paru berupa vital capacity dan total lung capacity I. Penatalaksanaan Tujuan dilakukannya tatalaksana pada skoliosis meliputi 4 hal penting : 1. Mencegah progresifitas dan mempertahankan keseimbangan 2. Mempertahankan fungsi respirasi 3. Mengurangi nyeri dan memperbaiki status neurologis 4. Kosmetik Adapun pilihan terapi yang dapat dipilih, dikenal sebagai The three Os adalah : 1. Observasi Pemantauan dilakukan jika derajat skoliosis tidak begitu berat, yaitu 50 derajat pada orang dewasa

DAFTAR PUSTAKA 1. De Jong, Wim, R. Sjamsuhidajat.Skoliosis. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. 2004. 2. Chairuddin, R., 1998, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Cetakan I, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang. 3. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.1994. 4. Skoliosis. Oktober 2010. Tersedia pada : http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/180/skoliosis . Akses 23

28

5. What

is

Scoliosis.

Tersedia

pada

:

http://www.scoliosis.co.id/?

goto=tentangscoliosis . Akses 23 Oktober 2010 6. Skoliosis image. Tersedia pada : http://archive.kaskus.us/thread/3712397 .Akses 10 November 2010

29