UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

a. Nama/Kelamin/Umur : Wahyu/ laki - laki/ 10 tahun

b. Pekerjaan/pendidikan : Pelajar SD

c. Alamat : Jl Pramuka no.11 Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

a. Status Perkawinan : Belum Menikah

b. Jumlah Anak : Anak pertama dari 2 bersaudara

c. Status Ekonomi Keluarga : Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang

saudara kandung dengan pendapatan ayah pasien

Rp 2.400.000/bulan yang bekerja sebagai karyawan

Swasta.

d. KB : Tidak ada

e. Kondisi Rumah :

- Rumah permanen, 3 kamar tidur , WC dalam rumah.

- Ventilasi udara dan sirkulasi udara baik

- Perkarangan cukup luas

- Listrik ada, sumber air dari PDAM dan sumber air minum : air gallon

- Sampah di angkut petugas

- Jumlah penghuni 4 orang, pasien, ayah,ibu serta 1 orang saudara kandung

- Kesan : higine dan sanitasi baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga

- Pasien tinggal di daerah yang cukup padat penduduk

1

3. Aspek Psikologis di keluarga

- Hubungan dengan keluarga baik- Faktor stress dalam keluarga (-)

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga- Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

5. Keluhan Utama

Nyeri saat menelan sejak 1 hari yang lalu.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri saat menelan sejak 1 hari yang lalu, keluhan baru dirasakan pertama kali

pasien belum pergi berobat sebelumnya.

Demam lebih kurang 3 hari yang lalu, tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil

dan tidak disertai keringat.

Batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu, dahak berwarna putih.

Keluhan sekret yang terasa mengalir dari hidung turun ke tenggorokan tidak ada.

Nyeri telinga tidak ada, pendengaran berkurang tidak ada, telinga berair tidak ada,

telinga berdenging tidak ada.

Bengkak di leher tidak ada.

Keluhan berkurangnya pendengaran dan keluar sekret dari telinga tidak ada.

Pasien mempunyai kebiasaan makan permen, coklat dan minum es.

Riwayat terbangun malam hari karena sesak disangkal.

7. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : CMC

Nadi : 89x/ menit

Nafas : 21x/menit

TD : 110/80 mmHg

Suhu : 37,6 0C

BB : 26 Kg

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik.

Telinga : Status lokalis THT

2

Hidung : Status Lokalis THT

Gigi dan Mulut : Status lokalis THT

Dada

Paru

Inspeksi : simetris ki=ka

Palpasi : fremitus ki=ka

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi :

Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : LSD

Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) N

Anggota gerak : reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem

tungkai -/-

3

STATUS LOKALIS THT

Telinga (ADS) : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Orofaring dan MulutPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole + Arkus faring

Simetris/tidak Simetris SimetrisWarna Merah muda Merah mudaEdema - -Bercak/eksudat - -

Dinding Faring Warna HiperemisPermukaan Rata

Tonsil Ukuran T3 T3Warna Hiperemis Permukaan RataMuara kripti Tidak melebarDetritus - -Eksudat - -Perlengketandg pilar

- -

GigiKaries/radiks Caries (-) Caries (-)Kesan Hygiene mulut baik

Lidah

Warna Merah muda Merah mudaBentuk Simetris SimertisDeviasi - -Masa - -

8. Laboratorium Anjuran : Tidak dilakukan

9. Diagnosis Kerja :

Tonsilofaringitis akut

10. Manajemen

a. Preventif :

- Menghindari makan makanan es/ dingin dan makanan serta minuman yang

bersifat merangsang tenggorokan (makanan pedas dan berbumbu)

- Tingkatkan higienitas mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari terutama

setelah makan permen, coklat serta makanan manis lain sebelum tidur.

- Makan obat secara teratur terutama konsumsi obat harus tuntas (terutama

ANTIBIOTIK).

- Asupan nutrisi sehat dan gizi seimbang untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

4

b. Promotif :

Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya

c. Kuratif :

- Parasetamol tab 500 mg (3 x1)

- Amoksisilin tab 500 mg (3 x 1)

- Vitamin B komplek 3x1

d. Rehabilitatif :

- Istirahat cukup

- Kontrol kembali ke puskesmas setelah 3 hari untuk melihat keefektifan pengobatan

5