Case Report SNH Saka

download Case Report SNH Saka

of 39

Embed Size (px)

Transcript of Case Report SNH Saka

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    1/39

    BAB I

    PRESENTASI KASUS

    I. IDENTITAS PASIEN

    Nama : Tn.S

    Umur : 57 tahun

    Alamat : Goyongan kecamatan arjawinangun

    Pekerjaan : Petani

    Agama : Islam

    Tanggal Pemeriksaan : 29 Agustus 2013 Pukul 07.00 WIB

    II. ANAMNESIS (Aloanamnesis)

    Keluhan Utama : Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa

    digerakkan

    Keluhan Tambahan : Tidak bisa bicara

    Riwayat penyakit sekarang:

    Pasien datang oleh keluarganya ke IGD RSUD Arjawinangun dengan

    keluhan anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang

    lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan

    tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang memotong rumput di sawah.

    Menurut keluarga pasien, setelah anggota gerak sebelah kanan tidak bisa

    digerakkan pasien masih bisa berjalan sedikit-sedikit untuk pulang ke

    rumahnya. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah kanan tetap

    tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari. Pasien tidak bisa bicara

    setelah kejadian tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak

    berbicara oleh orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    2/39

    atau tidak jika diberi pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa

    pasien mengalami mual dan muntah. Keluarga pasien juga menyangkal

    kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian tersebut. Keluarga pasien

    tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, namun

    keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang kepalanya.

    Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur

    dan pasien terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien

    mempunyai riwayat hipertensi, namun pasien tidak pernah berobat.

    Keluarga pasien menyangkal kalau pasien mempunyai riwayat penyakit

    jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau pasien mempunyai

    kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok pasien sejak pasien masih muda

    sampai sekarang. Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien

    pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau

    pasien sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau

    ada gangguan pada penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau

    pasien diajak bicara pasien melihat ke arah orang yang mengajak bicara.

    Riwayat penyakit dahulu :

    Riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-)

    Riwayat penyakit keluarga:

    Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan

    pasien

    III. PEMERIKSAAN FISIK

    A. Status Interna

    Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Compos mentis

    GCS : E4M6V5

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    3/39

    Vital Sign : TD 160/110 mmHg

    Nadi 92 x/menit

    Respirasi 22 x/menit

    Suhu 36,60 C

    Kepala : Normocephal

    Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL(+/+) Pupil

    isokor

    THT : Dalam batas normal

    Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)

    Thoraks : Cor BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

    Pulmo vesicular breath sound (+/+), wheezing

    (-/-), rhonki (-/-)

    Abdomen : cembung, supel, simetris, bising usus (+)

    normal

    Nyeri tekan (-) Nyeri lepas (-)

    Ekstremitas atas : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-/-)

    Ekstremitas bawah : Akral hangat, Edema (-/-), sianosis (-/-)

    B. Status Neurologi

    Kesadaran/GCS : E4M6V5

    Pupil

    Kanan Kiri

    bentuk Bulat Bulat

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    4/39

    diameter 3 mm 3 mm

    refleks cahaya langsung + +

    refleks cahaya tak lansung + +

    Tanda rangsang meningeal

    kanan kiri

    Kaku kuduk -

    Brudzinski I - -

    Laseque >70 >70

    Kernig >135 >135

    Brudzinski II - -

    Brudzinski III - -

    Brudzinski IV - -

    Saraf Kranial

    Kanan Kiri

    N. I (olfactorius) + +

    N. II(opticus)

    Visus

    Lapang pandang

    Warna

    Funduskopi

    Konfrontasi

    Reflek cahaya langsung

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

    Baik

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    5/39

    N. III (oculomotorius)

    Ptosis

    Baik

    -

    Baik

    -

    N. IV (troklearis) Baik Baik

    N. V (trigeminus)

    Mengunyah

    Sensibilitas wajah

    Reflek kornea

    simetris

    kanan = kiri

    Kanan = kiri

    +

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    6/39

    N. VI(abdusen) Baik Baik

    N. VII (facialis)

    Siul

    Kerut dahi

    Tersenyum

    Perasa lidah

    Angkat alis

    +

    +

    Mencong kanan

    +

    Kanan>kiri

    N. VIII(vestibulococlearis)

    Tes rhinne

    Tes weber

    Tes swabach

    Baik

    Tidak ada

    Lateralisasi

    Tidak

    memanjang

    Baik

    Tidak ada

    lateralisasi

    Tidak

    memanjang

    N. IX (glossofaringeus)

    Posisi uvula

    Reflek muntah

    Tidak ada

    deviasi

    Sulit

    dilakukan

    N. X (vagus) + +

    N. XI (asesorius)

    Menengok

    Mengangkat bahu

    Baik

    +

    Baik

    +

    6

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    7/39

    N. XII (hipoglosus)

    Menjulurkan lidah

    Tremor

    Kanan kiri

    Deviasi kanan

    -

    normal

    Motorik

    Kanan Kiri

    Kekuatan

    ekstremitas atas

    ekstremitas bawah

    0

    0

    5

    5

    Refleks fisiologis

    biceps

    triceps

    patella

    achilles

    +

    +

    +

    +

    +

    +

    +

    +

    Refleks patologis

    Hoffman

    Tromner

    Babinski

    Chaddok

    Oppenheim

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    7

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    8/39

    Gordon

    Schifer

    Gorda

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    Keseimbangan dan Koordinasi

    kanan Kiri

    Romberg - -

    Disdiadokokinesis - -

    Tes finger to nose - -

    Tes tumit- lutut - -

    Rebound phenomen - -

    Fungsi Vegetatif : BAB (+), BAK (+), keringat (+)

    Algoritma Gajah Mada :

    Penurunan kesadaran (-), Nyeri Kepala (-), Refleks Babinski (-) = Stroke Iskemik

    Skor Stroke Djoenaedi

    Gejala klinis Onset Nilai

    1. TIA sebelum serangan 0

    2. Permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 0

    8

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    9/39

    Mendadak (menit- 1 jam) 6,5

    Pelan-pelan (beberapa jam) 0

    3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5

    Istirahat/duduk/tidur 0

    Bangun tidur 0

    4. sakit kepala Sangat hebat 0Hebat 0

    Ringan 0

    Tidak ada 0

    5. muntah Langsung sehabis serangan 0

    Mendadak (menit-jam) 0

    Pelan-pelan (1 hari / >) 0

    Tidak ada 0

    6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 0

    Menurun mendadak (menit-jam) 0

    Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 0Menurun sementara lalu sadar lagi 0

    Tidak ada gangguan 0

    7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 0

    Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 0

    Waktu serangan tinggi (>140/100) 0

    Waktu MRS tinggi (>140/100) 1

    8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat 0

    Kaku kuduk ringan 0

    Kaku kuduk tidak ada 0

    9. pupil Isokor 5

    Anisokor 0Pinpoint kanan/kiri 0

    Medriasis kanan/kiri 0

    Kecil dan reaksi lambat 0

    Kecil dan reaktif 0

    10. fundus okuli Perdarahan subhialoid 0

    Perdarahan retina(flame shaped) 0

    Normal 0

    Jumlah : 19

    > 20 Stroke Hemoragik

    < 20 Stroke Non hemoragik

    IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    9

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    10/39

    Lab (27 Agustus 2013)

    KGDS : 57 mg/dl

    WBC : 12.3x103/l

    CT Scan Kepala (27 Agustus 2013)

    Ekspertise : infark pada temporal serebri sinistra

    V. RESUME

    a. Subyektif

    Pasien laki-laki, umur 57 tahun,datang oleh keluarganya dengan keluhan anggota

    gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk

    rumah sakit. Anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan ketika pasien sedang

    memotong rumput di sawah. keluarga pasien mengatakan anggota gerak sebelah

    kanan tetap tidak bisa digerakkan sampai lebih dari 1 hari. Pasien tidak bisa bicara

    setelah kejadian tersebut. Pasien hanya bisa tersenyum saja jika diajak berbicara oleh

    orang lain. Pasien hanya bisa merespon dengan isyarat ya atau tidak jika diberi

    pertanyaan. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien mengalami mual dan muntah.

    Keluarga pasien juga menyangkal kalau pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian

    tersebut. Keluarga pasien tidak mengetahui pasien mengeluhkan sakit pada

    kepalanya, namun keluarga pasien mengatakan sesekali pasien suka memegang

    kepalanya.

    Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien cenderung untuk tidur dan pasien

    terlihat lemas. Keluarga pasien mengakui kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi,

    namun pasien tidak pernah berobat. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien

    mempunyai riwayat penyakit jantung serta diabetes. Keluarga pasien mengaku kalau

    pasien mempunyai kebiasaan merokok. Kebiasaan merokok pasien sejak pasien

    10

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    11/39

    masih muda sampai sekarang. Keluarga pasien menyangkal kalau sebelumnya pasien

    pernah mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien menyangkal kalau pasien

    sedang dilanda masalah. Keluarga pasien tidak mengetahui kalau ada gangguan pada

    penglihatan pasien, keluarga pasien mengatakan kalau pasien diajak bicara pasien

    melihat ke arah orang yang mengajak bicara.

    b. Obyektif

    Status Generalis

    Kesadaran : Compos mentis

    GCS : E4 V5 M6

    Tekanan Darah : 120/80 mmHg

    Nadi : 100 x/ menit

    Pernafasan : 22 x/ menit

    Suhu : 36,6 oC

    N.Cranialis : Baik

    Status Neurologis :

    Tanda rangsang meningeal : (-)

    Kekuatan Otot : 0 5

    0 5

    Refleks Patologis : - -

    - -

    Refleks Fisiologis : + +

    11

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    12/39

    + +

    Fungsi Vegetatif : Baik

    Pemeriksaan Penunjang :

    Lab darah : Hipoglikemi dan leukositosis

    CT Scan : infark pada temporal serebri sinistra

    VI. DIAGNOSIS

    Diagnosis klinis : hemiparese dextra

    Diagnosis topis : infark temporal serebri

    Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemorraghik

    VII. DIAGNOSIS BANDING

    Stroke Hemorraghik

    VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

    Cek fungsi hati, ginjal, kadar kolesterol HDL/LDL, trigliserida, dan elektrolit

    IX. PENATALAKSANAAN

    FARMAKOLOGIS:

    Terapi

    IVFD RL 20 gtt/menit

    Chlorpromazine 1x1 amp

    12

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    13/39

    Citicolin 2x250 mg

    Ranitidin 2x1 amp

    Aspilet 1x1 tab

    Manitol 6x50cc

    Amlodipin 5 mg 1x 1

    NON FARMAKOLOGIS:

    Pasien diberikan edukasi seputar penyakitnya, diantaranya:

    a. Motivasi penderita untuk tetap rajin kontrol hipertensi dan latihan rutin agar dapat

    beraktivitas sehari-hari seperti biasanya.

    b. Motivasi menjaga asupan makanan rendah garam dan menghindari kolesterol

    agar hipertensi terkontrol.

    c. Motivasi keluarga pasien agar selalu memberi dukungan dan semangat psikologis

    pada pasien untuk membantu proses penyembuhan.

    X. PROGNOSIS

    Quo ad vitam : dubia ad bonam

    Quo ad functionam : dubia ad bonam

    13

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    14/39

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. DEFINISI

    Stroke adalah gangguan fungsional otak yang bersifat lokal dan atau global, terjadi secara

    akut berlangsung selama 24 jam atau lebih yang disebabkan oleh gangguan aliran darah otak

    (Sidharta, 1999).

    14

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    15/39

    Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa

    defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung

    menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan gangguan peredaran darah otak non

    traumatik (Mansjoer, 2000).

    B. EPIDEMIOLOGI

    Setiap tahunnya, 200 dari tiap 100.000 orang di Eropa menderita stroke, dan

    menyebabkan kematian 275.000-300.000 orang Amerika. Di pusat-pusat pelayanan neurologi di

    Indonesia jumlah penderita gangguan peredaran darah otak (GPDO) selalu menempati urutan

    pertama dari seluruh penderita rawat inap.

    Insidensi GPDO menurut umur, bisa mengeani semua umur, tetapi secara keseluruhan

    mulai meningkat pada usia dekade ke-5. Insidensi juga berbeda menurut jenis GPDO.

    Perdarahan subarachnoidal primer sudah mulai timbul pada usia dasawarsa ke-3 sampai ke-5 dan

    setelah usia 60 tahun. Perdarahan intraserebral sering didapati mulai pada dekade ke-5 sampai

    ke-8 usia orang Amerika. Sedangkan trombosis lebih sering pada umur lima puluhan hingga 70-

    an. GPDO pada anak muda juga banyak didapati akibat infark karena emboli, yaitu mulai dari

    usia di bawah 20 tahun dan meningkat pada dekade ke-4 hingga ke-6 dari usia, lalu menurun,

    dan jarang dijumpai pada usia yang lebih tua. (Harsono, 2007)

    C. ANATOMI VASKULARISASI OTAK

    Otak memperoleh darah melalui dua sistem, yakni sistem karotis dan sistem vertebral.

    A.karotis interna , setelah memisahkan diri dari a.carotis komunis, naik dan masuk ke rongga

    tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus, mempercabangkan

    a.opthalmika untuk nervus opticus dan retina, akhirnya bercabang dua : a.serebri anterior dan

    15

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    16/39

    a.serebri media. Untuk otak sistem ini memberi aliran darah ke lobus frontalis, parietalis dan

    beberapa bagian lobus temporalis.

    Sistem vetebral dibentuk oleh a.vetebralis kanan dan kiri yang berpangkal di a.subclavia,

    menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk

    rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang

    a.serebelli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi a.basilaris,

    dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, a.basilaris

    berakhir sebagai sepasang cabang a.serebri posterior, yang melayani daerah lobus oksipital dan

    bagian medial lobus temporalis.

    Ke 3 pasang arteri cerebri ini bercabang-cabang menelusuri permukaan otak, dan

    beranastomosis satu dengan yang lainnya. Cabang-cabangnya yang lebih kecil menembus ke

    dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabang-cabang a.serebri lainnya.

    Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada sekurang-kurangnya 3 sistem kolateral antara

    sistem karotis dan vetebral, yaitu:

    1. Sirkulus Willlisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh a.serebri media

    kanan dan kiri, a.komunikans anterior (yang menghubungkan kedua a.serebri anterior),

    sepasang a.serebri posterior, dan a. komunikans posterior (yang menghubungkan

    a.serebri media dan posterior) kanan dan kiri.

    2. Anastomosis antara a.serebri interna dan a.karotis eksterna di daerah orbita, masing-

    masing melaui a.optalmika dan a.fasialis ke a.maksilaris eksterna.

    3. Hubungan antara sistem vetebral dengan a.karotis eksterna.

    Adapun gambaran aliran pembuluh darah otak dapat diamati di bawah ini:

    16

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    17/39

    Bagan 1. Sistem arteri karotis dan vetebral

    Bagan 2. Sistem Willisi

    D. KLASIFIKASI

    Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu :

    1. Stroke Hemoragik

    2. Stroke Non Hemoragik

    Stroke Hemoragik

    Merupakan stroke karena perdarahan. Dapat dibagi :

    17

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    18/39

    a. Perdarahan intraserebral ( PIS )

    Perdarahan intraserebral disebut juga perdarahan intraparenkim atau hematoma

    intrakranial. Stroke jenis ini terjadi karena pecahnya arteri otak. Hal ini menyebabkan

    darah bocor ke otak dan menekan bangunan-bangunan di otak. Peningkatan tekanan

    secara tiba-tiba menyebabkan kerusakan sel-sel otak di sekitar genangan darah. Jika

    jumlah darah yang bocor meningkat dengan cepat, maka tekanan otak meningkat drastis.

    Hal ini menyebabkan hilangnya kesadaran bahkan dapat menyebabkan kematian.

    Penyebab perdarahan intraserebral yang paling sering adalah hipertensi dan aterosklerosis

    serebral karena perubahan degeneratif yang disebabkan oleh penyakit ini biasanya dapat

    menyebabkan ruptur pembuluh darah.

    b. Perdarahan subarakhnoid

    Perdarahan subarakhnoid terjadi ketika pembuluh darah di luar otak mengalami

    ruptur. Hal ini menyebabkan daerah di antara tulang tengkorak dan otak dengan cepat

    terisi darah. Seorang dengan perdarahan dapat mengalami nyeri kepala yang muncul

    secara tiba-tiba dan berat, sakit pada leher, serta mual dan muntah. Peningkatan tekanan

    yang mendadak di luar otak dapat menyebabkan hilangnya kesadaran dengan cepat

    bahkan kematian (Stroke Center, 2003).

    Untuk memberikan gambaran pada stroke hemoragik, dapat dilihat gambar di

    bawah ini:

    18

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    19/39

    Stroke Non Hemoragik

    Stroke karena penyumbatan, dapat disebabkan karena :

    a. Trombosis serebri

    Biasanya ada kerusakan lokal pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses

    aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada tunika intima arteri besar. Plak cenderung

    terbentuk pada percabangan atau tempat yang melengkung. Pembuluh darah yang

    mempunyai resiko adalah arteri karotis interna, arteri vertebralis bagian atas. Hilangnya

    tunika intima membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit akan menempel pada

    permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding menjadi kasar. Trombosit akan

    melepaskan enzim adenosin difosfat yang mengawali proses koagulasi (Sylvia, 1995).

    Adesi trombosit (platelet) dapat dipicu oleh produk toksik yang dilepaskan

    makrofag dan kerusakan moderat pada permukaan intima. Trombosit juga melepaskan

    growth factors yang menstimulasi migrasi dan proliferasi sel otot polos dan juga berperan

    pada pembentukan lesi fibrointimal pada subendotelial (Stroke Center, 2003).

    b. Emboli serebri

    Embolisme serebri biasanya terjadi pada orang yang lebih muda, kebanyakan

    emboli serebri berasal dari suatu trombus di jantung sehingga masalah yang dihadapi

    sesungguhnya adalah perwujudan penyakit jantung. Selain itu, emboli juga dapat berasal

    19

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    20/39

    dari plak ateroma karotikus atau arteri karotis interna. Setiap bagian otak dapat

    mengalami emboli, tempat yang paling sering adalah arteri serebri media bagian atas

    (Sylvia, 1995).

    Berikut ini adalah gambaran pada stroke non hemoragik :

    Berdasarkan gejala klinis yang tampak stroke non hemoragik terbagi menjadi :

    1. Transient Ischemic Attack(TIA)

    Defisit neurologi yang bersifat akut yang terjadi kurang dari 24 jam, dapat hanya

    beberapa menit saja. Terjadi perbaikan yang reversibel dan penderita pulih seperti semula

    dalam waktu kurang dari 24 jam. Etiologi TIA adalah emboli atau trombosis dan plak

    pada arteria karotis interna dan arteria vertebrabasalis.

    2. Stroke In Evolution (SIE)

    Stroke dimana defisit neurologinya terus bertambah berat.

    3. Reversibel Ischemic Neurology Deficit(RIND)

    Gejala yang muncul bertahap, akan hilang dalam waktu lebih dari 24 jam tetapi

    tidak lebih dari 3 minggu, tetapi pasien dapat mengalami pemulihan sempurna.

    20

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    21/39

    4. CompleteStroke Ischemic

    Stroke yang defisit neurologinya sudah menetap.

    Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak

    bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat

    gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah:

    a. Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna.

    Buta mendadak (amaurosis fugaks).

    Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila

    gangguan terletak pada sisi dominan.

    Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral) dan

    dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.

    b. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior.

    Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol.

    Gangguan mental.

    Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh.

    Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air.

    Bisa terjadi kejang-kejang.

    c. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media.

    21

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    22/39

    Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak

    di pangkal maka lengan lebih menonjol.

    Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.

    Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia).

    d. Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar.

    Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas.

    Meningkatnya refleks tendon.

    Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh.

    Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar

    (vertigo).

    Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia).

    Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit

    bicara (disatria).

    Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap

    (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan

    (disorientasi).

    Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola

    mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya

    22

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    23/39

    daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua

    mata (hemianopia homonim).

    Gangguan pendengaran.

    Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.

    e. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior

    Koma

    Hemiparesis kontra lateral.

    Ketidakmampuan membaca (aleksia).

    Kelumpuhan saraf kranialis ketiga.

    Gejala akibat gangguan fungsi luhur

    Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua yaitu,

    Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara, mengeluarkan isi pikiran

    melalui perkataannya sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain

    tetap baik. Aphasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang

    lain, namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau sebagian

    diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya kerusakan otak.

    Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak. Dibedakan

    dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal alexia adalah

    ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf. Lateral alexia adalah

    23

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    24/39

    ketidakmampuan membaca huruf, tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi

    ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia.

    Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak.

    Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah

    terjadinya kerusakan otak.

    Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat

    kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai

    dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini sering bersamaan

    dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh

    sementara penderita tidak boleh melihat jarinya).

    Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan

    melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang.

    Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan

    pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan terjadinya

    gangguan bicara.

    Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis,

    infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak.

    Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah

    kemampuan.

    24

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    25/39

    25

    Gejala Klinis Perdarahan

    Intraserebral

    (PIS)

    Perdarahan

    Subarachnoid

    (PSA)

    Stroke Non

    Hemoragik

    Gejala defisit

    fokal

    Berat Ringan Berat/ringan

    TIA

    sebelumnya

    - - +

    Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-

    hari)

    Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak

    ada kecuali lesi di

    batang otak

    Muntah pd

    awalnya

    Sering Sering -

    Hipertensi +++ - ++

    Penurunan

    Kesadaran

    ++ + +/-

    Kaku kuduk +/- + -

    Hemiparesis Sering sejak

    awal

    Permulaan

    tidak ada

    Sering sejak

    awal

    Deviasi mata ++ + +/-

    Gangguan

    bicara

    ++ +++ ++

    Perdarahan

    subhialoid

    ++ + -

    Paresis/

    gangguan N.III

    - + -

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    26/39

    Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak :

    - Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat

    oleh trombus/ embolus.

    - Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat

    (polisitemia) menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat; anemia yang berat

    menyebabkan oksigenasi otak menurun.

    - Tekanan darah yang sistemik memegang tekanan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu

    kemampuan intrinsik dari pembuluh darah otak agar aliran darah otak tetap konstan

    walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi.

    - Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung antara lain fibrilasi dan

    lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak.

    -

    E. FAKTOR RESIKO

    1. Faktor resiko mayor

    a. Hipertensi

    Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orang tua atau dewasa muda.

    b. Diabetes Mellitus

    Orang yang diobati dengan insulin mempunyai resiko mengidap stroke.

    c. Penyakit Jantung.

    2. Faktor resiko minor

    a. TIA

    b. Usia

    c. Jenis kelamin

    26

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    27/39

    d. Peningkatan hematokrit

    e. Hiperlipidemia

    f. Hiperuricemia

    g. Kenaikan fibrinogen

    h. Obesitas

    i. Merokok

    j. Kontrasepsi

    k. Stress

    l. Faktor genetik

    F. GAMBARAN KLINIS

    Gejala neurologi yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh darah dan

    lokasinya. Hal ini dapat terjadi pada :

    1. Sistem karotis

    Gangguan penglihatan (Amaurosis fugaks / buta mendadak)

    Gangguan bicara (afasia atau disfasia)

    Gangguan motorik (hemiparese / hemiplegi kontralateral)

    Gangguan sensorik pada tungkai yang lumpuh

    27

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    28/39

    2. Sistem vertebrobasiler

    Gangguan penglihatan (hemianopsia / pandangan kabur)

    Gangguan nervi kraniales

    Gangguan motorik

    Gangguan sensorik

    Koordinasi

    Gangguan kesadaran

    G. DIAGNOSIS

    1. Anamnesa, dapat memberikan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal

    2. Melakukan pemeriksaan fisik neurologik

    3. Skoring untuk membedakan jenis stroke :

    - Skor Siriraj:

    ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan

    diastolik ) ( 3 x petanda ateroma ) 12 =

    Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik

    -1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan )

    SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

    Keterangan : - Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)

    - Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)

    28

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    29/39

    - Vomitus : tidak ada (0), ada(1)

    - Ateroma : tidak ada penyakit jantung, DM (0), ada (1)

    - Algoritma Gadjah Mada

    Dengan

    Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski + YA stroke perdarahan

    TIDAK

    Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski - YA stroke perdarahan

    TIDAK

    Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski - YA stroke perdarahan

    TIDAK

    Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski + YA stroke perdarahan

    TIDAK

    Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski + YA stroke perdarahan

    TIDAK

    29

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    30/39

    Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski - YA stroke perdarahan

    TIDAK

    Penurunan kesadaran -, sakit kepala -, refleks Babinski + YA stroke iskemik

    TIDAK

    Penurunan kesadaran -, sakit kepala -, refleks Babinski - YA stroke iskemik

    - Skor Stroke Djoenaedi

    Gejala klinis Onset Nilai

    1. TIA sebelum serangan 1

    2. permulaan serangan Sangat mendadak(1-2 menit) 6,5

    Mendadak (menit- 1 jam) 6,5

    Pelan-pelan (beberapa jam) 1

    3. waktu serangan Bekerja (aktivitas) 6,5

    Istirahat/duduk/tidur 1

    Bangun tidur 1

    4. sakit kepala Sangat hebat 10

    Hebat 7,5

    Ringan 1Tidak ada 0

    5. muntah Langsung sehabis serangan 10

    Mendadak (menit-jam) 7,5

    Pelan-pelan (1 hari / >) 1

    Tidak ada 0

    6. kesadaran Menurun langsung waktu serangan 10

    Menurun mendadak (menit-jam) 10

    30

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    31/39

    Menurun pelan-pelan (1 hari/ >) 1

    Menurun sementara lalu sadar lagi 1

    Tidak ada gangguan 0

    7. tekanan darah sistolik Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) 7,5

    Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) 7,5

    Waktu serangan tinggi (>140/100) 1Waktu MRS tinggi (>140/100) 1

    8.tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk hebat 10

    Kaku kuduk ringan 5

    Kaku kuduk tidak ada 0

    9. pupil Isokor 5

    Anisokor 10

    Pinpoint kanan/kiri 10

    Medriasis kanan/kiri 10

    Kecil dan reaksi lambat 10

    Kecil dan reaktif 10

    10. fundus okuli Perdarahan subhialoid 10Perdarahan retina(flame shaped) 7,5

    Normal 0

    TOTAL SKOR : > 20 Stroke Hemoragik

    < 20 Stroke Non hemoragik

    Diagnosis banding PIS, PSA, dan SNH

    Gejala Klinis

    SH

    SNHPIS PSA

    1. Gejala defisit fokal

    2. Permulaan (onset)

    3. Nyeri Kepala

    4. Muntah pada awalnya

    5. Hipertensi

    6. Kesadaran

    7. Hemiparesis

    Berat

    Menit/jam

    Hebat

    Sering

    Hampir selalu

    Bisa hilang

    Sering sejak

    awal

    Ringan

    1-2 menit

    Sangat hebat

    Sering

    Biasanya tidak

    Bisa hilang

    sebentar

    Permulaan tidak

    Berat/ringan

    Pelan (jam/hari)

    Ringan/tidak ada

    Tidak,kecuali

    lesi di batang

    otak

    Selalu

    Bisa hilang/ tidak

    Sering dari awal

    31

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    32/39

    ada

    H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    1. Scan tomografik, sangat membantu diagnosis dan membedakannya dengan

    perdarahan terutama pada fase akut.

    2. Angiografi serebral ( karotis atau vertebral ) untuk membantu membedakan

    gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan tidak

    jelas.

    3. Pemeriksaan Likuor serebrospinalis : seringkali dapat membantu membedakan

    infark, perdarahan otak, baik PIS maupun PSA.

    4. Laboratorium : Bila curiga perdarahan tes koagulasi ( HT, HB, PTT, Protrombin

    Time), Trombosit, Fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum dan Kreatinin.

    5. EKG (Elektrokardiogram ) : Untuk menegakkan adanya miokard infark, disritmia

    (terutama atrium fibrilasi) yang berpotensi menimbulkan stroke iskemik atau TIA.

    6. Foto Rongten Thorax

    I. PROGNOSIS

    Prognosis pada stroke perdarahan pada umumnya lebih baik dari pada stroke non

    perdarahan. Tetapi juga tergantung dari seberapa besar perdarahan yang terjadi. Dan juga

    dipengaruhi oleh beberapa faktor :

    a) Tingkat kesadaran : sadar 16% meninggal, somnolen 39% meninggal, stupor

    32

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    33/39

    meninggal 71%, dan koma meninggal 100%.

    b) Usia : Pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam.

    c) Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak 61% yang meninggal daripada perempuan

    41%.

    d) Tekanan darah tinggi prognosis jelek

    e) Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.

    Sedangkan prognosis stroke perdarahan subaraknoidal bergantung pada :

    a) Etiologi : lebih buruk pada aneurisma

    b) Lesi tunggal/multiple : aneurisma multiple lebih buruk

    c) Lokasi aneurisma/lesi : pada a. komunikans anterior dan a. serebri anterior lebih

    buruk karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel

    (perdarahan ventrikel).

    d) Umur : prognosis jelek pada usia lanjut.

    e) Kesadaran : bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhirnya.

    f) Gejala : bila kejang, memperburuk keadaan atau prognosis.

    J. PENATALAKSANAAN

    a) Terapi Umum

    Dengan 5 B

    Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luar

    Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan

    pengontrolan tekanan darah pasien.

    33

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    34/39

    Brain : Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema

    serebri.

    Bladder : Dengan pemasangan DC

    Bowel : Saluran pencernaan dan pembuangan

    b) Terapi Khusus

    - Stroke Non Hemoragik

    Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin : Reotal

    Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin

    Melindungi jaringan otak iskemik : Nimodipin

    Anti udema otak : Deksametason, Manitol

    Anti agregasi platelet : golongan asam asetil salisilat (aspirin).

    - Stroke Hemoragik

    Anti udema otak : Deksametason, Manitol

    Melindungi jaringan otak : Neuroprotektan : piracetam

    Obat hemostatikum : Kalnex

    Neurotropik : Neurodex

    Rehabilitasi

    Rehabilitasi pasca-stroke adalah suatu upaya rehabilitasi stroke terpadu yang

    melibatkan berbagai disiplin ilmu kedokteran dan merupakan kumpulan program, termasuk

    pelatihan, penggunaan modalitas alat, dan obat-obatan.

    34

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    35/39

    Tujuan rehabilitasi adalah :

    Memperbaiki fungsi motoris, bicara dan fungsi lain yang terganggu

    Adaptasi mental sosial dari penderita stroke, sehingga fungsional otonom penderita,

    sosial aktif dan hubungan interpersonal menjadi normal.

    Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan activities of daily living(ADL).

    Jenis-jenis rehabilitasi medik, antara lain :

    1) Fisioterapi

    Mengobati fisik dengan menggunakan exercise, massage, ataupun terapi dengan

    modalitas alat. Fisioterapi terbagi 2, yaitu fisioterapi pasif yang dilakukan secara

    langsung setelah pasien terkena serangan stroke dengan menggerakan otot secara pasif

    dan fisioterapi aktif yang dilakukan segera setelah keadaan pasien stabil dan dapat

    diajak berinteraksi.

    2) Speech therapy

    Membantu memulihkan kemampuan berbahasa dan bekomunikasi penderita stroke

    dengan latihan bicara sehingga penderita stroke dapat kembali berkomunikasi dengan

    orang lain.

    3) Occupational therapy

    Menggunakan aktivitas terapeutik dengan tujuan mempertahankan atau meningkatkan

    komponen kinerja okupasional (senso-motorik, persepsi, kognitif, sosial, dan spiritual)

    dan area kerja kinerja okupasional (perawatan diri, produktivitas, dan pemanfaatan

    waktu luang). Dengan kata lain, ahli terapi okupasi membantu penderita stroke untuk

    melakukan aktivitas sehari-hari (seperti mandi, makan, minum, BAB/BAK, berpakaian,

    dll), dan juga membantu penderita agar dapat berinteraksi kembali dengan lingkungan

    sekitarnya (mengelola rumah tangga, merawat orang lain, dan rekreasi/pemanfaatan

    waktu luang untuk dirinya).

    4) Social worker

    Memperbaiki atau mengembangkan interaksi antara penderita dengan lingkungan

    sosialnya sehingga penderita dapat kembali ke lingkungan dengan baik.

    35

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    36/39

    5) Psikologis

    Membantu penderita stroke yang cacat agar dapat menyesuaikan diri secara emosional

    terhadap lingkungannya dan keadaan cacatnya, sehingga ia dapat memberikan makna

    pada kehidupannya dengan penuh arti.

    Kontra Indikasi :

    Penyakit sistemik yang berat

    a. Insufisiensi jantung dengan dekompensasi

    b. Angina pektoris

    c. Gagal jantung akut

    d. Reuma fase akut

    Gangguan mental yang berat

    Prinsip dasar rehabilitasi :

    Pemilihan penderita yang seksama

    Mulailah sedini mungkin

    Harus sistematis

    Meningkatkan secara bertahap

    Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik sesuai defisit yang ada.

    PENCEGAHAN

    Dengan mengetahui faktor-faktor risiko dari stroke, maka ada beberapa cara untuk mencegah

    stroke, antara lain :

    1. Kontrol tekanan darah tinggi (hipertensi). Salah satu hal paling penting untuk mengurangi

    risiko stroke adalah untuk menjaga tekanan darah terkendali. Berolahraga, mengelola stres,

    menjaga berat badan yang sehat, dan membatasi asupan natrium dan alkohol adalah cara-cara

    untuk menjaga tekanan darah tetap terkontrol. Selain dengan perubahan gaya hidup, dapat

    36

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    37/39

    juga dengan mengkonsumsi obat anti hipertensi, seperti diuretik, angiotensin-converting

    enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin reseptor blocker.

    2. Turunkan kolesterol dan lemak jenuh asupan. Makan rendah kolesterol dan lemak, terutama

    lemak jenuh, dapat mengurangi plak di arteri. Selain itu, dapat juga dengan mengkonsumsi

    obat penurun kolesterol.

    3. Jangan merokok. Berhenti merokok mengurangi risiko stroke.

    4. Kontrol diabetes mellitus. Kita dapat mengelola diabetes dengan diet, olahraga, pengendalian

    berat badan dan pengobatan. Kontrol ketat gula darah dapat mengurangi kerusakan otak jika

    mengalami stroke.

    5. Menjaga berat badan yang ideal. Kelebihan berat badan lain yang memberikan kontribusi

    pada faktor-faktor risiko stroke, seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan diabetes

    mellitus.

    6. Berolahraga secara teratur. Latihan aerobik mengurangi risiko stroke dalam banyak cara.

    Olahraga dapat menurunkan tekanan darah, meningkatkan high density lipoprotein (HDL)

    kolesterol, dan meningkatkan kesehatan secara keseluruhan pembuluh darah dan jantung. Hal

    ini juga membantu menurunkan berat badan, mengendalikan diabetes dan mengurangi stres.

    Olah raga secara bertahap sampai 30 menit seperti berjalan, joging, berenang atau bersepeda

    jika tidak setiap hari, 1 hari dalam seminggu.

    7. Kelola stres. Stres dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Juga dapat meningkatkan

    kecenderungan darah membeku, yang dapat meningkatkan risiko stroke iskemik.

    Menyederhanakan hidup, berolahraga dan menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi

    stres.

    8. Minum alkohol dalam jumlah sedang, atau tidak sama sekali. Alkohol dapat menjadi faktor

    risiko stroke. Konsumsi alkohol meningkatkan resiko tekanan darah tinggi dan stroke

    iskemik dan perdarahan.

    9. Jangan gunakan obat-obatan terlarang. Banyak obat, seperti kokain, yang menjadi faktor

    risiko untuk TIA atau stroke.

    37

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    38/39

    DAFTAR PUSTAKA

    1.Asviretty, Nuhoni, S.A., Tulaar, A., Idris, F.H., Handoyo, A.P., Suginarti, Ramli, H., Enizar,2002, Standar Operasional Prosedur Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan

    RI, Jakarta.

    2.Hamid, T, 1992, Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (Phisiatry), unit rehabilitasi medikRSUD DR. SOETOMO / FK UNAIR. Surabaya.

    3.Harsono, 2007. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada,Cetakan keenam. Gajah Mada University Press : Yogyakarta.

    4.Lamsudin, R., 1997, Algoritma Stroke Gadjah Mada Penerapan Klinis Untuk MembedakanStroke Perdarahan Intraserebral dengan Stroke Iskemik Akut atau Stroke Infark, Berkala Ilmu

    Kedokteran, vol.29, no.1: 11 16.

    5.Mansjoer, 2000 , Stroke dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed 3, Media Aeuculapius, Jakarta,hal : 17-26.

    6.Sidharta, 2004, Stroke dalam Neurologi Klinis dalam Praktek umum, ED 5, Dian Rakyat,Jakarta, hal : 260-275.

    7.Sylvia, 1995, Penyakit Serebrosvaskuler dan Nyeri Kepala dalam Patofisiologi Konsep KlinisProses-Proses Penyakit, Ed 4, EGC, Jakarta, hal : 964-968.

    8.Lionel Ginsberg.Neurologi edisi ke delapan. Jakarta : Erlangga Medical Series.

    38

  • 7/29/2019 Case Report SNH Saka

    39/39

    9.Mahar Mardjono.Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke -11. PT.Dian Rakyat. Jakarta.2006

    10.Ratna Mardiati.Buku Kuliah Susunan Saraf Otak Manusia. Sagung Seto. Jakarta. 1996.

    11.Lumbantobing.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.FKUI.Jakarta.2008.