CASE Prematur (Autosaved)

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita : By Ny Iis (Salwa)

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 26 Juni 2012

Kiriman dari : Datang sendiri

Tanggal dirawat : 26 Juni 2012

Tanggal diperiksa : 29 Juni 2012

Ayah: Nama : Herdi Herry

Umur : 35 tahun

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : (tidak bersedia menyebutkan)

Alamat : Kp. Bobojong 02/09 Cangkuang Wetan Dayeuhkolot-Bandung

Ibu: Nama : Iis Aisyah

Umur : 29 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

Alamat : Kp. Bobojong 02/09 Cangkuang Wetan Dayeuhkolot-Bandung

1

II. ANAMNESIS

2.1. Heteroanamnesis diberikan oleh : Ibu pasien Tanggal : 29 Juni 2012

2.2. Keluhan Utama : Lahir kurang bulan, berat badan lahir rendah dan biru keunguan pada kulit

daerah dada kanan, perut atas kanan, lengan atas kanan, tangan kanan

2.3. Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan lahir belum cukup bulan disertai berat bada lahir rendah,

pada saat dilahirkan pasien menangis tidak kuat, dan tampak lemas. Pasien dilahirkan dari ibu G4

P1 A2 33-34 minggu dengan prematur contraction dan ketuban pecah sebelum waktunya, secara

sectio caesaria (SC) atas indikasi letak lintang. Sebelum dilakukan SC, ibu pasien mengatakan

sebelumnya pasien akan dilahirkan spontan, tetapi ketika dr.SpOG menolong persalinan dan

dilakukan pemeriksaan dalam, teraba tangan, sehingga akhirnya pasien dilahirkan SC.

Ibu pasien juga mengeluh adanya biru keunguan pada kulit daerah dada kanan, perut

kanan, lengan atas kanan, tangan kanan sejak beberapa saat setelah lahir. Awalnya keluhan

berwarna biru, dan ibu pasien mengira keluhan tersebut merupakan tanda lahir, tetapi lama

kelamaan keluhan berubah warna menjadi biru keunguan.

BAB : warna kuning; jumlah, frekuensi serta konsistensi dalam batas normal

BAK : warna kuning, jumlah dan frekuensi dalam batas normal

RPK : Ibu pasien menyangkal adanya penyakit kelainan darah pada anggota keluarga.

Riwayat kehamilan :

G4P1A2 33-34 minggu, HPHT: 15 November 2011, riwayat PNC tidak teratur, ibu

pasien menyangkal sakit berat selama kehamilan, minum obat atau jamu secara teratur selama

kehamilan, pernah ditransfusi darah selama kehamilan, menggunakan obat terlarang, riwayat

trauma selama kehamilan.

Tanggal 26 juni 2012 pasien ke dr.SpOG (RSBSA) dengan keluhan keluar cairan dari

jalan lahir, cairan berwarna bening, encer dan disertai adanya mulas yang menjalar sampai ke

pinggang, makin lama makin hebat dan sering, tidak hilang dengan berjalan. Dan beberapa saat

kemudian melahirkan.

2

Riwayat Kehamilan Sebelumnya:

Ibu pasien sebelum kehamilan sekarang mengalami 2 kali keguguran (abortus spontan),

sedangkan anak pertama lahir cukup bulan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju, laki-

laki, usia 8 tahun, sehat.

Riwayat Persalinan :

Pasien lahir 33-34 minggu (preterm), lahir SC , karena letak lintang, tidak langsung

menangis, air ketuban jernih.

2.4. Riwayat kehamilan dan persalinan

Anak : ke-2 dari 2 anak. Lahir hidup: 2 Lahir mati: - Abortus: 2

Lahir : Dari ibu G4P1A2 33-34minggu(preterm), SC atas indikasi letak lintang, tidak langsung

menangis, ditolong oleh dokter

Berat badan lahir : 2040 gr. Panjang badan lahir: 43 cm. APGAR score 1’ : 5, 5’ : 8

2.5. Tumbuh kembang anak

Kurva berat badan dan tinggi badan dari KMS

Berbalik : - Bicara 1 kata : -

Duduk dengan bantuan : - Bicara 1 kalimat : -

Duduk tanpa pegangan : - Membaca : -

Berjalan 1 tangan dipegang : - Menulis : -

Berjalan tanpa dipegang:- Sekolah : -

2.6. Gigi geligi

Pertama : - Sekarang: -

2.7. Susunan Keluarga

No Nama Umur L/P Jelaskan hubungan keluarga, sehat, sakit (apa) meninggal

(umur, sebab)

1. Herdi H 35 th L Ayah (sehat)

2. Iis A 29 th P Ibu (sehat)

3. Adit 8 th L Kakak pasien (sehat)

4. By Ny Iis 3 hari P Sakit dirawat di RSBSA

3

(Salwa)

2.8. Immunisasi (Tulis tanggal/umur saat diimunisasi)

Dasar Ulangan Anjuran

BCG - HIB -

DPT - - - MMR -

Polio - - - - Hep A -

Hepatitis B - - - Cacar

air

-

Campak -

2.9. Makanan

Usia 0 – sekarang : ASI, PASI

2.10. Penyakit dahulu

Batuk – pilek : - Difteri : - Campak : -

Diare : - Tetanus : - Ginjal : -

Tifus perut : - Hepatitis : - Asma/alergi : -

Pneumonia : - TBC : - Kejang : -

Batuk rejan : - Cacar air : - Lainnya : -

2.11. Penyakit keluarga

Asma : - Penyakit darah : -

TBC : - Penyakit keganasan : -

Ginjal : - Kencing manis : -

Lain-lain : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan Umum

Kesan sakit : sedang

Kesadaran : compos mentis

4

Posisi : tidak ada letak paksa

Penampilan umum : Mental normal

Fisik kurang aktif (lemas), merintih (menangis <kuat)

3.2. Tanda Vital

Nadi : 138 x/mnt, regular, ekual, isi cukup

Respirasi : 48 x/mnt, tipe abdominotorakal

Suhu : (aksiler) 35,6 oC

Tensi : -

3.3. Pengukuran

Berat badan : 2040 gram

Panjang badan : 43 cm

Penilaian berdasarkan kurva Lubchenco

BBL : 2040 gram

Usia kehamilan : 33-34 minggu

Antara 50% - 75%

Status gizi : baik

Lingkar kepala : 29 cm

Lingkar dada : 27 cm

Lingkar perut : 31 cm

3.4. Pemeriksaan sistematik

3.4.1. Rambut : hitam distribusi merata, lanugo (+)

Kuku : capillary refill time < 2 detik

Kulit : ikterik (+) bahu sampai pergelangan tangan, lutut sampai pergelangan

kaki (Kramer IV), warna biru keunguan pada daerah dada kanan, perut

atas kanan, lengan kanan, tangan kanan

KGB : tidak teraba membesar

5

3.4.2. Kepala : simetris, kiri = kanan

Moulding (-), caput suksedaneum (-), cephal hematome (-)

Wajah : dalam batas normal

Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, pupil bulat isokor 2 mm, reflek

cahaya +/+

Hidung : PCH (±), sekret (-)

Telinga : sekret (-)

Mulut : Bentuk simetris kiri=kanan, mukosa basah, sianosis perioral (-)

3.4.3. Leher

KGB : tidak teraba membesar;

3.4.4. Dada

3.4.4.1. Dinding dada / paru

Inspeksi : B/P simetris kiri = kanan, retraksi (+)

Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

3.4.4.2. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis kuat angkat (-), penjalaran (-)

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, regular, murmur (-)

3.4.5. Perut

Inspeksi : cembung

Palpasi : lembut; nyeri tekan (-); hepar /lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

3.4.6. Genital

6

Perempuan, tidak ada kelainan

3.4.7. Anus dan rectum

Tidak ada kelainan

3.4.8. Anggota gerak dan tulang

Tidak ada kelainan, tonus otot <baik, pergerakan motorik <aktif

Reflek primer: Babinsky +, Moro ±, Rooting +, Sucking +, Grasp reflek ±

Reflek fisiologis : +/+

Reflek patologis : -/-

3.4.9. Penilaian New Ballard Score

Maturitas fisik

Kulit : 1

Lanugo : 2

Permukaan plantar : 3

Payudara : 2

Mata/telinga : 2

Genital (perempuan) :3

Maturitas fisik

Sikap : 3

Sudut pergelangan tangan : 2

Sudut poplitea : 1

Tanda selempang : 2

Tumit ke telinga : 0

Jumlah : 22 32-34 minggu

7

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 26-06-2012

GDS : 89 mg/dL

Photo thorax (Baby gram) 27-06-2012

Cor, sinus, diafraghma normal

Pulmo: hili kasar, corakan bertambah

Tampak bercak pada kedua lapang paru

Kesan: menyokong adanya aspirasi


Hb: 15,3 gr/dL

Leukosit : 6300/mm3

PCV : 41%

Tc : 278.000/mm3

Golongan darah : O

GDS : 82 mg/dL

8

V. RESUME

Seorang bayi, perempuan, umur 3 hari, BBL:2040, PBL: 43cm, APGAR score 1’:5, 5’: 8,

lahir SC a/i letak lintang dari ibu G4P1A2 33-34 minggu, datang dengan keluhan lahir prematur

disertai berat badan lahir rendah, menangis kurang kuat, < aktif, lemas (+). Keluhan disertai

hematoma pada kulit dada kana, perut atas kanan, lengan atas kanan dan tangan kanannya.

BAB : dalam batas normal

BAK : dalam batas normal

RPK : Penyakit kelainan darah pada anggota keluarga (-)

Riwayat kehamilan :

G4P1A2 33-34 minggu, HPHT: 15 November 2011, riwayat PNC tidak teratur, sakit

berat selama kehamilan (-), minum obat atau jamu secara teratur selama kehamilan (-), pernah

ditransfusi darah selama kehamilan (-), menggunakan obat terlarang (-), riwayat trauma selama

kehamilan (-).

Tanggal 26 juni 2012 pasien ke dr.SpOG (RSBSA) keluhan keluar cairan dari jalan

lahir, cairan berwarna bening, encer dan disertai adanya mulas yang menjalar sampai ke

pinggang, makin lama makin hebat dan sering, tidak hilang dengan berjalan. Dan beberapa saat

kemudian melahirkan.

Riwayat Kehamilan Sebelumnya:

Sebelumnya 2 kali abortus spontan, sedangkan anak pertama lahir cukup bulan secara

SC a/i persalinan tidak maju.

Riwayat Persalinan :

Anak : ke-2 dari 2 anak. Lahir hidup: 2 Lahir mati: - Abortus: 2

Lahir : Dari ibu G4P1A2 33-34minggu(preterm), SC atas indikasi letak lintang, tidak langsung

menangis, ditolong oleh dokter

Berat badan lahir : 2040 gr. Panjang badan lahir: 43 cm. APGAR score 1’ : 5, 5’ : 8

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Kesadaran CM, kesan sakit sedang, menangis < kuat, <aktif

9

Tanda-tanda vital: N : 138 x/ menit, isi cukup, reguler, ekual

T : 35,6C (aksiler)

R : 48 x/menit, tipe abdominothrakal

Rambut : Hitam, distribusi merata, lanugo (+)

Kulit : Ikterik bahu-pergelangan tangan, lutut-pergelangan kaki (kramer IV)

Kuku : Capillary refill time < 2 detik

KGB : Tidak teraba membesar

Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik ±/±

Hidung : Pernafasan cuping hidung (±), sekret (-)

Mulut : bentuk simetris kiri=kanan, mukosa mulut basah, sianosis perioral (-)

Dada

Dinding dada/Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris kiri & kanan,

retraksi (+)

Palpasi : Pergerakan simetris kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : VBS +/+, Rh-/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Perut

Inspeksi : cembung

Palpasi : lembut; nyeri tekan (-); hepar /lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

Anus dan Rektum : Tidak ada kelainan

10

Ekstremitas : Akral dingin, Tidak ada kelainan, tonus otot <baik, pergerakan

motorik< aktif

Reflek primer : Babinsky +, Moro ±, Rooting +, Sucking +, Grasp reflek ±

Reflek fisiologis : +/+

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan


GDS : 89 mg/Dl

Photo thorax (Baby gram) 27-06-2012

Kesan: menyokong adanya aspirasi


Hb: 15,3 gr/dL

Leukosit : 6300/mm3

PCV : 41%

Tc : 278.000/mm3

Golongan darah : O

GDS : 82 mg/dL

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis banding : Bayi perempuan, preterm, BBLR, lahir SC a.i letak lintang +

Hematoma dd/ kelainan perdarahan

Diagnosis tambahan : Icterus neonatorum e.c fisiologis dd/ patologis

Status gizi : Sesuai umur kehamilan ( kurva lubchenco )

Diagnosis kerja : Bayi perempuan, preterm, BBLR, , lahir SC a.i letak lintang +

Hematoma

VII. USUL PEMERIKSAAN

Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan

analisa gas darah.

11

Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan

kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan

Kadar bilirubin serum berkala

SADT

Golongan darah ibu dan bayi

Coomb Test

Pemeriksaan skrining defisiensi enzim G6PD

VIII. PENATALAKSANAAN

Non medika mentosa :

Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak

kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang

tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk.

Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti

pada bayi sehat.

Apabila bayi memerlukan cairan intravena:

Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama

Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi stabil.

Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap

untuk menyusu.

Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh; gangguan nafas,

kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung :

Berikan cairan IV dan ASI menurut umur

Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila bayi

telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar

berikan tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi menyusu apabila

keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu

dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak.

Fototerapi dengan blue lamps

12

Medika mentosa :

Pemberian vitamin K1:

Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau

Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari,

dan umur 4-6 minggu)

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

X. PENCEGAHAN

1. Pengawasan dalam masa kehamilan yang baik

2. Menghindari obat-obatan yang dapat membuat bayi menjadi kuning pada masa

kehamilan dan kelahiran (missal: sulfafurazol, novobiocin)

3. Pencegahan infeksi

4. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun

kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko,

terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan,

dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu

5. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda

tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat

menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik

6. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat

(20-34 tahun)

7. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan

pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses

terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

13

XI. FOLLOW UP HARIAN

KU, PF Order dokter Lab

27 juni 2012 S : menangis mulai kuat ,

gerak mulai aktif

O : PCH-, retraksi ±,

sianosis -, ikterik -,

muntah -, hematome +

Awasi tanda vital

Jaga kehangatan

X photo thorax (baby gram)

Diet ASI/ PASI 12x10cc

Prolacta 1 x 1 caps

Kalfoxime 2 x 100 mg iv

28 Juni 2012 S : menangis mulai kuat ,

gerak mulai aktif

O : PCH-, retraksi ±,

sianosis -, ikterik -,

muntah -, hematome +

Terapi lanjutkan

Periksa Hb, leukosit, PCV,

GDS,Tc, golongan darah

29 Juni 2012 S: menangis <, aktif <

O: PCH ±, retraksi+,

ikterik +, hematome +

Pasang O2 nasale canule 1-2l

Jaga kehangatan

Evaluasi minum, bila perlu

pasang NGT = 8x10cc

Infus D4-1% . 6gtt/mnt

micro drip

Prolacta 1 x 1 caps


Fototerapy

Hb: 15,3

gr/dL

Leukosit :

6300/mm3

PCV : 41%

Tc :

278.000/mm3

Golongan

darah : O

GDS : 82

mg/dL

30 Juni 2012 S: menangis mulai kuat,

gerak mulai aktif,

Th/ lanjutkan

14

O: PCH ±, retraksi±,

ikterik +, hematome ±

01 Juli 2012 S: menangis mulai kuat,

gerak mulai aktif,

O: PCH -, retraksi-,

ikterik +, hematome ±

O2 app

Jaga kehangatan

Evaluasi minum, bila perlu

pasang NGT = 8x15cc

Infus D4-1% . 6gtt/mnt

micro drip

Prolacta 1 x 1 caps

Vitaplex 1 x 0,3 ml


Fototerapy

02 Juli 2012 S: menangis kuat, gerak

aktif,


ikterik ±, hematome ±

Th/ lanjutkan

Cek bilirubin total, bilirubin

direk, indirek

Cek darah rutin da SADT

Hb: 14,1

gr/dL

Leukosit :

7500/mm3

PCV : 37%

Tc :

172.000/mm3

SADT: kesan:

apusan darah

tepi dalam

batas normal


aktif, nafas kadang-

kadang berhenti

(irreguler)



Th/ lanjutkan

Aminophilin 8mg iv bolus

pelan, maintenance 3 x3mg

Observasi RR


aktif, nafas kadang-

kadang berhenti

Th/ lanjutkan

Coba keluar inkubator

Aminophilin 8mg iv bolus

Tunggu hasil

cek bilirubin

15

(irreguler)



pelan, maintenance 3 x3mg

Observasi RR

XII. PEMBAHASAN

A. Definisi

Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir, dan BBLR

adalah neonatus dengan berat badan lahir pada saat kelahiran kurang dari 2.500 gram (sampai

2.499 gram). BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang 2.500 gram tanpa

memandang masa kehamilan. BBLR ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang

dari 2.500 gram (sampai dengan 2.499 gram).

WHO (1961) mengganti istilah bayi prematur dengan Berat Badan Bayi Lahir Rendah.

Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2.500 gram pada

waktu lahir bayi prematur.

Bayi dengan berat badan lahir rendah dibagi 2 golongan yaitu :

1. Prematur Murni

Prematur Murni, yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu

dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan.

2. Dismaturitas

Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan

seharusnya untuk masa kehamilan, hal ini karena mengalami gangguan pertumbuhan

dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya.

B. Kalsifikasi BBLR

BBLR dibedakan menjadi :

BBLR : berat badan lahir 1800-2500 gram

BBLSR : berat badan lahir < 1500 gram

BBLER : berat badan lahir ekstra rendah < 1000 gr

16

C. Etiologi

BBLR dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :

1. Faktor Ibu

a. Gizi saat hamil yang kurang

Kekurangan gizi selama hamil akan berakibat buruk terhadap janin seperti

prematuritas, gangguan pertumbuhan janin, kelahiran mati maupun kematian neonatal

dini. Penentuan status gizi yang baik yaitu dengan mengukur berat badan ibu sebelum

hamil dan kenaikkan berat badan selama hamil.

b. Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun

Ibu-ibu yang terlalu muda seringkali secara emosional dan fisik belum matang,

selain pendidikan pada umumnya rendah, ibu yang masih muda masih tergantung

pada orang lain. Kelahiran bayi BBLR lebih tinggi pada ibu-ibu muda berusia kurang

dari 20 tahun .

Pada ibu yang tua meskipun mereka telah berpengalaman, tetapi kondisi

badannya serta kesehatannya sudah mulai menurun sehingga dapat mempengaruhi

janin sehingga dapat menyebabkan kelahiran BBLR.

Faktor usia ibu bukanlah faktor utama kelahiran BBLR, tetapi kelahiran BBLR

tampak meningkat pada wanita yang berusia di luar usia 20 sampai 35 tahun.

c. Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat

Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun dapat menimbulkan pertumbuhan janin

kurang baik, persalinan lama dan perdarahan pada saat persalinan karena keadaan

rahim belum pulih dengan baik.

Ibu yang melahirkan anak dengan jarak yang sangat berdekatan (dibawah dua

tahun) akan mengalami peningkatan resiko terhadap terjadinya perdarahan pada

trimester III, termasuk karena alasan placenta previa, anemia dan ketuban pecah dini

serta dapat melahirkan bayi dengan berat lahir rendah.

d. Paritas ibu

Jumlah anak lebih dari 4 dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan janin

sehingga melahirkan bayi dengan berat lahir rendah dan perdarahan saat persalinan

karena keadaan rahim biasanya sudah lemah (Departemen Kesehatan, 1998 : 33).

17

2. Faktor Kehamilan

a. Hamil Dengan Hidramnion

Hidramnion yang kadang-kadang disebut polihidramnion merupakan keadaan

cairan amnion yang berlebihan. Hidromnion dapat menimbulkan persalinan sebelum

kehamilan 28 minggu, sehingga dapat menyebabkan kelahiran prematur dan dapat

meningkatkan kejadian BBLR.

b. Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum merupakan perdarahan pada kehamilan diatas 22 minggu

hingga mejelang persalinan yaitu sebelum bayi dilahirkan.

Komplikasi utama dari perdarahan antepartum adalah perdarahan yang

menyebabkan anemia dan syok yang menyebabkan keadaan ibu semakin jelek. Keadaan

ini yang menyebabkan gangguan ke placenta yang mengakibatkan anemia pada janin

bahkan terjadi syok intrauterin yang mengakibatkan kematian janin intrauterine.

Bila janin dapat diselamatkan, dapat terjadi berat badan lahir rendah, sindrom

gagal napas dan komplikasi asfiksia.

c. Komplikasi Hamil

- Pre-eklampsia / Eklampsia

Pre-eklampsia / Eklampsia dapat mengakibatkan keterlambatan pertumbuhan

janin dalam kandungan atau IUGR dan kelahiran mati. Hal ini disebabkan karena Pre-

eklampsia / Eklampsia pada ibu akan menyebabkan perkapuran di daerah placenta,

sedangkan bayi memperoleh makanan dan oksigen dari placenta, dengan adanya

perkapuran di daerah placenta, suplai makanan dan oksigen yang masuk ke janin

berkurang.

- Ketuban Pecah Dini

Ketuban dinyatakan pecah sebelum waktunya bila terjadi sebelum proses

persalinan berlangsung. Ketuban Pecah Dini (KPD) disebabkan oleh karena

berkurangnya kekuatan membran yang diakibatkan oleh adanya infeksi yang dapat

berasal dari vagina dan serviks. Pada persalinan normal selaput ketuban biasanya pecah

atau di pecahkan setelah pembukaan lengkap, apabila ketuban pecah dini, merupakan

masalah yang penting dalam obstetri yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur

dan terjadinya infeksi ibu.

- Hipertensi

18

Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi

sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan persalinan,

hipertensi dalam kehamilan menjadi penyebab penting dari kelahiran mati dan kematian

neonatal. Ibu dengan hipertensi akan menyebabkan terjadinya insufisiensi placenta,

hipoksia sehingga pertumbuhan janin terhambat dan sering terjadi kelahiran prematur.

3. Faktor Janin

a. Cacat Bawaan (kelainan kongenital)

Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang

timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur. Bayi yang dilahirkan dengan kelainan

kongenital, umumnya akan dilahirkan sebagai Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) atau

bayi kecil untuk masa kehamilannya. Bayi Berat Lahir Rendah dengan kelainan

kongenital yang mempunyai berat kira-kira 20% meninggal dalam minggu pertama

kehidupannya.

b. Infeksi Dalam Rahim

Infeksi hepatitis terhadap kehamilan bersumber dari gangguan fungsi hati dalam

mengatur dan mempertahankan metabolisme tubuh, sehingga aliran nutrisi ke janin dapat

terganggu atau berkurang. Oleh karena itu, pengaruh infeksi hepatitis menyebabkan

abortus atau persalinan prematuritas dan kematian janin dalam rahim .

Wanita hamil dengan infeksi rubella akan berakibat buruk terhadap janin. Infeksi

ini dapat menyebabkan bayi berat lahir rendah, cacat bawaan dan kematian janin.

c. Hamil Ganda

Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda

antara 50 sampai 1.000 gram, karena pembagian darah pada placenta untuk kedua janin

tidak sama.

Regangan pada uterus yang berlebihan kehamilan ganda salah satu faktor yang

menyebabkan kelahiran BBLR. Pada kehamilan ganda distensi uterus berlebihan,

sehingga melewati batas toleransi dan sering terjadi partus prematus. Kebutuhan ibu akan

zat-zat makanan pada kehamilan ganda bertambah yang dapat menyebabkan anemia dan

penyakit defisiensi lain, sehingga sering lahir bayi yang kecil. Kematian perinatal anak

kembar lebih tinggi daripada anak dengan kehamilan tunggal dan prematuritas

merupakan penyebab utama.

19

D. Patofisiologi

Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang belum

cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup

bulan (usia kehamilan 38 minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil ketimbang

masa kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Biasanya hal ini terjadi karena adanya

gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu

seperti adanya kelainan plasenta, infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang

menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.

Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin tidak

mengalami hambatan, dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan berat normal. Dengan

kondisi kesehatan yang baik, system reproduksi normal, tidak menderita sakit, dan tidak ada

gangguan gizi pada masa pra hamil maupun saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar

dan lebih sehat daripada ibu dengan kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu dengan kondisi

kurang gizi kronis pada masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan

kematian yang tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita anemia.

Anemia dapat didefinisikan sebagai kondisi dengan kadar Hb berada di bawah

normal. Anemia defisiensi besi merupakan salah satu gangguan yang paling sering terjadi

selama kehamilan. Ibu hamil umumnya mengalami deplesi besi sehingga hanya memberi

sedikit besi kepada janin yang dibutuhkan untuk metabolisme besi yang normal. Selanjutnya

mereka akan menjadi anemia pada saat kadar hemoglobin ibu turun sampai di bawah 11

gr/dl selama trimester III. Kekurangan zat besi dapat menimbulkan gangguan atau hambatan

pada pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan

kematian janin didalam kandungan, abortus, cacat bawaan, BBLR, anemia pada bayi yang

dilahirkan, hal ini menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan kematian perinatal secara

bermakna lebih tinggi. Pada ibu hamil yang menderita anemia berat dapat meningkatkan

resiko morbiditas maupun mortalitas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan

prematur juga lebih besar.

E. Manifestasi Klinis

Bayi dengan BBLR secara fisik ditandai dengan :

o Bayi kecil

o Pergerakan kurang dan masih lemah

o Kepala lebih besar dari pada badan

20

o Berat badan rendah, kurang dari 2500

F. Komplikasi

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :

Hipotermia (suhu tubuh rendah)

Hipoglikemia (kekurangan gula darah)

Gangguan cairan dan elektrolit

Hiperbilirubinemia (kelebihan kadar bilirubin di dalam darah)

Sindroma gawat nafas

Infeksi

Apnea of Prematurity

Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir

rendah (BBLR) antara lain :

Gangguan perkembangan

Gangguan pertumbuhan

Gangguan penglihatan (Retinopati)

Gangguan pendengaran

Penyakit paru kronis

Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

G. Prognosis BBLR

Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya

masa gestasi. Prognosis ini juga tergantung dari keadaaan sosial ekonomi, pendidikan orang

tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal. Bayi Berat Lahir Rendah

cenderung memperlihatkan gangguan pertumbuhan setelah lahir .

Makin muda masa gestasi atau makin rendah berat bayi makin tinggi angka

kematian, hal itu berdasarkan masalah-masalah yang sering ditemukan pada bayi BBLR,

seperti :

a. Suhu tubuh yang belum stabil, disebabkan oleh :

1.Pusat mengatur napas badan masih belum sempurna

2.Luas badan bayi relatif besar sehingga penguapannya bertambah

21

3.Otot bayi masih lemah

4.Lemak kulit dan lemak coklat kurang, sehingga cepat kehilangan panas

5.Pusat pengaturan suhu yang belum berfungsi dengan baik

b. Gangguan pernapasan, disebabkan oleh :

1.Pusat pengaturan pernapasan belum sempurna

2.Surfaktan paru-paru masih kurang, sehingga perkembangan tidak sempurna

3.Otot pernapasan dan tulang iga masih lemah

4.Penyakit gangguan pernapasan

c. Gangguan alat pencernaan makanan, disebabkan oleh :

Alat pencernaan belum berfungsi sempurna sehingga penyerapan makanan masih

lemah dan kurang baik

Aktifitas otot pencernaan makanan masih belum sempurna, sehingga

pengosongan lambung berkurang

d. Hepar yang belum matang (immatur)

Mudah menimbulkan gangguan pemecahan bilirubin, sehingga mudah terjadi

hiperbilirubinemia (kuning) dan defisiensi vitamin K.

e. Ginjal masih belum matang

Kemampuan mengatur pembuangan sisa metabolisme dan air masih belum

sempurna sehingga mudah terjadi edema dan asidosis metabolik.

f. Perdarahan dalam otak

o Pembuluh darah bayi prematur masih rapuh dan mudah pecah

o Pemberian O2 belum mampu diatur sehingga mempermudah terjadi perdarahan

dan nekrosis

o Perdarahan dalam otak memperburuk keadaan dan menyebabkan kematian bayi

o Sering mengalami gangguan pernapasan sehingga mempermudah terjadi

perdarahan otak.

22

Alat tubuh bayi prematur belum berfungsi seperti bayi matur. Oleh sebab itu, ia

mengalami lebih banyak kesulitan untuk hidup diluar uterus ibunya. Makin pendek

masa kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya,

dengan akibat makin mudahnya komplikasi dan makin tingginya angka kematiannya.

Pada saat persalinan, BBLR mempunyai resiko yaitu asfiksia atau gagal untuk

bernapas secara spontan dan teratur saat atau beberapa menit setelah lahir. Hal itu

diakibatkan factor paru yang belum matang.

H. Diagnosis dan Penatalaksanaan

1. Diagnosis

Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam

jangka waktu, selain itu dapat diketahui dengan dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesa

Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamnesa adalah etiologi dan

faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR :

Umur ibu

Riwayat hari pertama haid terakir

Riwayat persalinan sebelumnya

Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

Kenaikan berat badan selama hamil

Aktivitas

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

b. Pemeriksaan Fisik

Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain :

Berat badan: Ditimbang 1 jam setelah lahir, kemudian diukur secara berkala

Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)

Keadaan umum : Bayi kecil, Pergerakan kurang dan masih lemah, Kepala

lebih besar dari pada badan dan Berat badan rendah, kurang dari 2500 gr

23

Lingkar kepala

Lingkar Dada

Lingkar Perut

Panjang Badan

Vital Sign : Temperature, Respirasi, Denyut Nadi

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik secara detail, baik itu dengan pola head to

toe atau dengan pola sistem. Pada makalah ini kami menggunakan format head to toe,

dengan pengkajian sebagai berikut :

1. Kepala

Bentuk kepala , rambut (ketebalan, bentuk dan warna), kemungkinan ada benjolan,

adakah lesi, ada tidaknya nyeri tekan, keadaan ubun-ubun.

2. Mata

Bentuk mata simetris atau tidak, ada tidaknya kotoran, bulu mata, warna sklera.

3. Telinga

Bentuk simetris atau tidak, ada tidaknya serumen, observasi adanya benjolan dan lesi,

keadaan tulang telinga dan tulang kartilago.

4. Hidung

Bentuk hidung, kebersihan hidung, observasi adanya polip dan benjolan, alat bantu

pernapasan, kemungkinan terpasangnya NGT

5. Mulut

Bentuk bibir, observasi adanya stomatitis, kedaan mukosa bibir..

6. Dada

Observasi bentuk dan keadaan dada, , kaji RR, bunyi nafas, suara denyut jantung

(kemungkinan adanya suara jantung tambahan), ada tidaknya kardiomegali, palpasi nadi

radialis, brakhialis dan karotis.

7. Punggung

Observasi bentuk dan keeadaan punggung, observasi adanya tanda-tanda dekubitus/

infeksi.

8. Abdomen

Bentuk abdomen, bising usus/menit, lingkar perut, kaji kemungkinan adanya

hepatomegali, kaji turgor kulit.

9. Umbilikus

24

Kaji adanya tanda-tanda infeksi tali pusat, warna, bau, tali pusat sudah terlepas atau

belum.

10. Genitalia

Kaji jenis dan keadaan alat kelamin, Anus (ada tidanknya lubang anus), ada tidaknya

keluar mekonium.

11. Integumen

Kaji struktur kulit, warna, lapisan lemak, keriput atau tidak, kaji adanya ruam dan lanugo.

12. Tonus Otot

Gerakan bayi, refleks pergerakan.

13. Ekstrimitas

Atas dan bawah : Bentuk, jari-jari tangan, kaji akral, kaji adanya benjolan dan lesi.

Observasi apabila terpasang IVFD.

14. Refleks

Moro : refleks kejutan dan kekutannya.

Menggenggam : refleks menggenggam dan kekuatan genggaman.

Menghisap : kemampuan bayi menghisap.

Rooting : pemberian stimulus di daerah bibir bawah dagu dan kekuatan refleks.

Babynski : goresan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki dan kaji refleksinya.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :

Pemeriksaan skor ballard

Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan

Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar

elektrolit dan analisa gas darah.

Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur

kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan

terjadi sindrom gawat nafas.

USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan.

25

d. Penatalaksanaan BBLR

Medikamentosa

Pemberian vitamin K1:

* Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau

* Per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu)

Diatetik

Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting. ASI merupakan pilihan utama:

* Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali.

* Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.

Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan keadaan bayi adalah sebagai berikut :

a. Berat lahir 1750 – 2500 gram

- Bayi Sehat

* Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (contoh; setiap 2 jam) bila perlu.

* Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.

- Bayi Sakit

* Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat.

* Apabila bayi memerlukan cairan intravena:

26

Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama

Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu.

Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh; gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung :

Berikan cairan IV dan ASI menurut umur

Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak.

b. Berat lahir 1500-1749 gram

- Bayi Sehat

* Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakan cangkir/sendok atau ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak), berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setela 1-2 hari namun ada kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu)

* Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.

* Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/ sendok, coba untuk menyusui langsung.

- Bayi Sakit

* Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama

* Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan IV secara perlahan.

* Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.

* Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok apabila kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau tersedak

27


c. Berat lahir 1250-1499 gram

- Bayi Sehat

* Beri ASI peras melalui pipa lambung

* Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum

* Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.


- Bayi Sakit

* Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama.

* Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi jumlah cairan intravena secara perlahan.

* Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum



d. Berat lahir < tidak tergantung kondisi

* Berikan cairan intravena hanya selama 48 jam pertama

* Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi pemberian cairan intravena secara perlahan.

* Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum



28

Suportif

Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal (3):

* Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk.

* Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin

* Ukur suhu tubuh dengan berkala

Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah :

* Jaga dan pantau patensi jalan nafas

* Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit

* Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermia, kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia)

* Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya

* Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.

Pemantauan (Monitoring)

Pemantauan saat dirawat

a. Terapi

* Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan

* Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu

b. Tumbuh kembang

* Pantau berat badan bayi secara periodik

* Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lair ≥1500 gram dan 15% untuk bayi dengan berat lahir <1500>

* Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari :

- Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 ml/kg/hari

- Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari

29

- Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI hingga 200 ml/kg/hari

- Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu.

Pemantauan setelah pulang

Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi dan mencegah/ mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah pulang sebagai berikut (3,4):

* Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan.

* Hitung umur koreksi

* Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.

* Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST)

* Awasi adanya kelainan bawaan

Pencegahan

Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan:

1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu

2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik

3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun)

4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil

30

CASE Prematur (Autosaved)

Documents

Transcript of CASE Prematur (Autosaved)