Case Leptospirosis (Autosaved)

7/25/2019 Case Leptospirosis (Autosaved)

1/15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Siti Khoerum Milla

NIM : 030.11.274

Dokter Pembimbin : !r. Pu"o #en!ri$anto% S&.PD

'anal : ( Desember 201)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lenka& : N$. M *enis Kelamin : Perem&uan

+sia : 4, 'ahun Suku -ansa : *awa

Status Perkawinan : Menikah ama : Islam

Peker"aan : Ibu /umah 'ana Pen!i!ikan : SM

lamat : an!isari III 'l Masuk /S : , Desember 201)

II.ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9

Desember 2016 pukul 12.00 WIB di Bima dan status rekam

medik.

A. Keluhan Utama:

Demam sudah 1 minggu

B. Keluhan Tambahan

Nyeri pada betis, mual, dan nyeri ulu hati

epaniteraan linik Ilmu !enyakit Dalam"umah #akit $mum Daerah ota #emarang%akultas edokteran $ni&ersitas 'risakti


2/15

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onet !an Kr"n"#"gi

Pasien !atan ke +nit awat Darurat /S+D Kota Semaran%

tanal , Desember 201) &ukul 04.4) I- !enan keluhan utama

!emam su!ah 1 minu SM/S

K$a#ita

Demam menanu aktiitas seharihari

K$antita

Demam !irasakan se&an"an hari

Fakt"r %e%&er'erat

Fakt"r yang %e%&eringan

Minum obat warun &enurun &anas

Ge(a#a &enyerta

N$eri betis% mual% !an n$eri ulu hati

Kr"n"#"gi

Pasien !atan ke Instalasi awat Darurat 5ID6 /S+D

Kota Semaran &a!a tanal , Desember 201) &ukul 4.4) I-

!enan keluhan !emam su!ah 1 minu SM/S. !emam !ikatakan

&asien terus menerus se&an"an hari% !emam akan turun bila &asien

meminum obat &enurun &anas $an !ibeli !iwarun. Selain !emam

&asien "ua meneluhkan n$eri &a!a betis $an su!ah berlansun

3 hari SM/S% awal n$eri han$a se&erti &eal&eal teta&i semakin

berat sam&ai &asien ti!ak bisa ber"alan karena sakitn$a tersebut.

Selain itu &asien "ua meneluhkan mual !an n$eri &a!a ulu hati.

Pasien menaku baru &ertama kali menalami hal se&erti ini.

Pasien seoran ibu rumah tana% !an sekitar rumah &asien

ter!a&at tikus% sebelum !emam &asien menaku sem&at

membersihkan u!an rumahn$a. Menurut keluara &asien !i



3/15

sekitar rumahn$a &ernah a!a $an menalami hal se&erti ini

kuran lebih 1 bulan $an lalu.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

"i(ayat )ipertensi disangkal

"i(ayat sakit gula disangkal

"i(ayat alergi obat disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

"i(ayat hipertensi disangkal

"i(ayat sakit gula disangkal

"i(ayat alergi obat disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

!asien saat ini beker*a sebagai ibu rumah tangga dan biaya

pengobatan ditanggung dengan B!+#.

A. STATUS GENERALIS

Kea!aran : om&os Mentis

Kea!aan U%$% : 'am&ak sakit se!an

Tan!a )ita#

'ekanan !arah : 12070 mm#



4/15

Na!i : ,0 kalimenit

Suhu : *+ C

Perna&asan : 20 kalimenit

,erat ,a!an : 80 k

Tinggi ,a!an : 180 9m

Ke&a#a : Normo9e&hali% rambut hitam

Mata : on"untia anemis Sklera ikterik %

Mata 9ekun . In"eksi kon"untia % Kornea

"ernih% Pu&il bulat isokor% /elek 9aha$a ;;%

e!ema &al&ebra .

Le-er : K- ti!ak teraba membesar% tra9hea !i

tenah% kelen"ar tiroi! ti!ak membesar%

T-"ra /

Da!a ,agian ,e#akang

In&eki : -entuk !a!a baian belakan normal

-entuk ska&ula simetris.

'i!ak !itemukan bekas luka atau&un ben"olan.

/etraksi sela ia 56% sela ia melebar 56.

Pa#&ai : Perban!inan erakan naas !an o9al remitus

kanan kiri sama kuat.

Perk$i : Pa!a !a!a baian belakan ter!enar bun$i

sonor.



5/15

A$k$#tai :

Kiri : Suara na&as esikuler esikuler% rhonki %

whee


6/15

Pa#&ai / Iktus 9or!is teraba &a!a 1 9m me!ial linea mi!9lai9ularis

kiri setini IS 8

Perk$i /

-atas atas "antun bera!a !i IS 2 linea sternalis

sinistra.

-atas &inan "antun bera!a !i IS 4 linea

&arasternalis sinistra.

-atas bawah "antun kanan bera!a !i IS 4 linea

sternalis !e>tra.

-atas bawah "antun kiri bera!a !i IS 8 linea

mi!9lai9ularis sinistra.

A$k$#tai : -un$i "antun I !an II ter!enar reuler0 murmur56%

allo&56

A'!"%en /

In&eki : Perut bun9it% warna kulit sama !enan sekitar% striae 56%

enektasi ena 56%smiling umbili9us 56.

A$k$#tai : -isin usus 5;6 normal.

Perk$i :



7/15

Di!a&atkan bun$i tim&ani.

Shitin !ullness 56

Pa#&ai : Pa!a &erabaan !i!a&atkan &erabaan su&el% nyeri tekan

e&igatri$% 123% he&ar !an lien ti!ak teraba.

Ektre%ita /

o kral hanat

o 'unkai bawah e!em454

o /' ? 2 !etik

o Ter!a&at nyeri tekan &a!a %$k$#$ gatr"6ne%i$ !etra initra

I). PEMERIKSAAN PENUN7ANG

A. La'"rat"ri$%


TANGGAL PEMERIKSAAN 8+59:5:8:; 18


8/15


SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

?IDAL

S '$&hi B

S '$&hi #

Neati

Neati

Neati

Neati

TANGGAL PEMERIKSAAN 8>5895:89;

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL

#emolobin 990@ g5!L 11%718%8

#ematokrit *90;8 3847

*umlah leukosit 9;0:5 $L 3%) = 11%0

*umlah trombosit @: %# 180400

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

+reum 104 m!@ 70118

reatinin =0> %g5!L 0%80%,


9/15


Kolesterol total ::@ %g5!L ?200

'riliseri!e ;*: %g5!L ?180

SB'


10/15


TANGGAL PEMERIKSAAN 9:5895:89;

DARAH RUTIN HASIL NILAI NORMAL

#emolobin 14%3 !l 11%718%8

#ematokrit 3,%4A 3847

*umlah leukosit :9085 $L 3%) = 11%0

*umlah trombosit


11/15

KIMIA KLINIK Tangga#

9@5895:89;

+reum 9


12/15



13/15

). RESUME

Pasien !atan ke Instalasi awat Darurat 5ID6 /S+D Kota

Semaran &a!a tanal , Desember 201) &ukul 4.4) I- !enan keluhan

!emam su!ah 1 minu SM/S. !emam !ikatakan &asien terus menerus

se&an"an hari% !emam akan turun bila &asien meminum obat &enurun

&anas $an !ibeli !iwarun. Selain !emam &asien "ua meneluhkan n$eri

&a!a betis $an su!ah berlansun 3 hari SM/S% awal n$eri han$a se&erti

&eal&eal teta&i semakin berat sam&ai &asien ti!ak bisa ber"alan karena

sakitn$a tersebut. Selain itu &asien "ua meneluhkan mual !an n$eri &a!a

ulu hati. Pasien menaku baru &ertama kali menalami hal se&erti ini.

Pasien seoran ibu rumah tana% !an sekitar rumah &asien

ter!a&at tikus% sebelum !emam &asien menaku sem&at

membersihkan u!an rumahn$a. Menurut keluara &asien

!isekitar rumahn$a &ernah a!a $an menalami hal $an sama

se&erti &asien sekitar 1 bulan $an lalu.

Riwayat Penyakit Da-$#$ /

Pasien ti!ak mem&un$ai riwa$at &en$akit sebelumn$a

Pe%erikaan Fiik Di!a&atkan /

Pa!a &emeriksaan ab!omen !i!a&atkan nyeri tekan &a!a e&igatri$%

123

Pe%erikaan Pen$n(ang /



14/15

La'"rat"ri$% /&a!a !arah rutin !i!a&atkan : hemolobin 11%4

!@ % hematokrit 31%)0A% *umlah leukosit 1)%2 u@% "umlah

trombosit 42 ml. Se!ankan &a!a kimia klinik !i!a&atkan

9reatinin 7%( m!@% kolesterol total 224 m!@% triliseri!e )32

m!@% SB' 8) +@ !an SP' 82+@ % &emeriksaan le&tos&ira

seroloi 5;6

)I. DIAGNOSIS KER7A

Fe'ri tr"%'"it"&enia !an #e$k"it"i e6 #e&t"&ir"i

Gangg$an B$ngi -ati

Gangg$an B$ngi gin(a#

Di#i&i!e%ia

)II RENCANA PENGELOLAAN

N"n %e!ika%ent"a

Monitorin :

Kea!aan umum

'an!atan!a ital

'irah barin

C!ukasi keluara :

Mene!ukasikan ke&a!a &asien !an keluaran$a menenai kon!isi

&asien% baik &en$akit $an !ialamin$a mau&un kom&likasi $an

!a&at ter"a!i.

Men"elaskan &a!a &asien !an keluaran$a bahwa &asien &erlu

&enawasan lebih lan"ut.

Me!ika%ent"a :



15/15

Inus /inel laktat 20 tetes &er menit

etria>one 1 > 2 r

Meth$l&re!nisolon 2 > 1am&

/aniti!in 2 > 1 am&

Para9etamol 3 > 800 m

llo&urinol 1 > 1 tab

ur9uma 1 > 1

#e&amers 3 > 1

minoral 3 > 1

aB3 3 > 1

Pr"gn"i

! itam : bonam

! un9tionam : bonam

! sanationam : !ubia a! bonam


Case Leptospirosis (Autosaved)

Documents

Transcript of Case Leptospirosis (Autosaved)