BAB I

STATUS PASIEN

3.1 Identifikasi

Nama : Ny. AR

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Meriam gang Karya 5 Kemuning, Palembang

Suku Bangsa : Palembang

Pendidikan : SMA

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pekerjaan : IRT

Rec Med : 909984

3.2 Anamnesis

3.2.1 Anamnesis Umum

Keluhan Utama

Hamil kurang bulan dengan riwayat keluar air-air dan anak

kembar

Riwayat Perjalanan Penyakit

±1 jam SMRS, Os. mengeluh keluar air-air, jernih (+), bau (-),

banyaknya 1 kali ganti kain, riwayat keluar darah bercampur

lendir (-), riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang

makin sering dan kuat (-), riwayat post coitus (+), riwayat

diurut-urut (+), 1 hari SMRS perut os diurut. Os mengaku

hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Os. lalu

ke bidan kemudian Os. dirujuk ke RS.Moh. Hoesin Palembang.

R/ Os pernah di USG dan dikatakan anak kembar, R/ trauma

(-), R/ minum obat/ jamu peruntuh (-), R/ keputihan yang lama

(-) Os mual dan muntah (-).

1

3.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi obat-obatan disangkal

3.2.3 Riwayat Sosial Ekonomi

Menengah

3.2.4 Riwayat Gizi

Nafsu makan baik dan tidak ada gangguan pada miksi maupun

defekasi

3.2.5 Riwayat Perkawinan

Menikah 1x, lama 9 tahun

3.2.6 Riwayat Reproduksi

- Menarche : 13 tahun

- Siklus haid : 28 hari, teratur

- Lama : 5 hari

- Banyaknya : 3x ganti pembalut

- HPHT : Lupa

- TP : -

3.2.7 Riwayat Obstetri

G4P3A0

N

o

Tempat

Bersali

n

Tahu

n

Hasil

Kehamila

n

Jenis

Persalinan

Nifa

s

Anak

Sex BB KU

1. SpOg 2008 aterm Pervagina Baik Perempua 39 S

2

m n 00

gr

ehat

2. Bidan 2010 aterm Pervagina

m

Baik Perempua

n

330

0 gr

Seha

t

3. Bidan 2013 aterm Pervagina

m

Baik Perempua

n

370

0

Seha

t

4. Hamil

ini

3.2.8 Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Usia kehamilan : 32 minggu

b. Gerakan anak dirasakan : Sejak usia 5 bulan

c. Periksa kehamilan : Setiap bulan sekali di bidan.

3.3 Pemeriksaan fisik

3.3.1 Status Generalikus

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Gizi : baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Frekuensi pernafasan : 22 x

Suhu : 36,7ºC

Berat badan : 56 kg

Tinggi badan : 156 cm

IMT : 23,01

3.3.2 Status Spesifik

Kepala : Rambut rontok (-), warna hitam

3

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat, sentral, uk. 3 mm/3mm, reflex cahaya (+/+)

Hidung : deviasi nasal (-), keluar darah (-)

Mulut : pucat (-), sianosis (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

tiroid (-)

Thorax :

oCor BJ I-II normal, HR 82x/menit, gallop (-), murmur (-)

oPulmo suara vesikuler normal, Wh (-), Rh (-)

Abdomen : Perut datar, lemas, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat

3.3.3 Pemeriksaan Obstetri

- Pemeriksaan Luar

FUT 4 jari bawah processus xyphoideus ( 37cm), memanjang,

punggung kanan-punggung kiri, kepala-bokong, 4/5, his 2x/10

menit/20 detik, DJJ I 153x/menit, DJJ II 160x/menit, TBJ 3849

gram

- Pemeriksaan Dalam

Inspekulo: portio livid, oue terbuka, flour (-), fluxus (+),

lakmus test (+) merah -biru, E/L/P (-)

VT: Portio lunak, medial, EFF 100%,θ 3cm, ketuban (-), jernih,

bau (-), kepala Hodge I-II, UUK kiri depan

3.4 Diagnosis kerja

G4P3A0 hamil preterm 32 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan riwayat

ketuban pecah 29 jam, janin gemeli hidup, presentasi kepala presentasi

bokong

4

3.5 Tatalaksana

Tindakan pertama kali ibu datang (03-09-2015):

Observasi tanda vital ibu, his, dan denyut jantung janin

IVFD RL xx gtt/menit

Cek laboratorium darah rutin, LEA, CRP

Inj. Amphisilin 3 x 1 gr (IV)

Rencana partus pervaginam

Evaluasi dengan partograf WHO modifikasi

3.6 Prognosis

Ibu: Dubia ad bonam

Janin: Dubia ad bonam

3.7 Resume Laporan Persalinan

Indikasi operasi : Kala II

Jenis operasi : Partus Pervaginam

Bayi pertama

Tanggal : 03-09-2015 pukul 23.30 WIB

Kelahiran : Bayi lahir hidup, perempuan, BB 2100 g, PB

44cm, A/S 8/9, Plasenta lahir lengkap BP 600 g, PTP 40cm, uk. 21x22cm,

Komplikasi : tidak ada

Bayi kedua

Tanggal : 04-09-2015 pukul 01.30 WIB

Kelahiran : Bayi lahir hidup, perempuan, BB 1950 g, PB 43

cm, A/S 8/9, Plasenta lahir lengkap BP 590 g, PTP 38cm, uk. 20x21cm,

Komplikasi : tidak ada

5

3.8 Follow up Pasien

Tanggal 04-09-2015

S/ Habis melahirkan

O/

Ku : sakit sedang TD: 110/80mmHg RR: 20 x/menit

Sens: cm Nadi: 80x/menit T: 36.5°C

St.obstetri

PL : FUT 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif

(-), vulva tenang, lokia rubra (+)

A/ P4A0 post partum lahir spontan preterm neonatus hidup, I

perempuan, 2100 gram/ 44 cm A/S 8/9 PTAGA, II laki-laki 1900

gram / 43 cm A/S 8/9 PTAGA

P/

Observasi tanda vital ibu, perdarahan, kontraksi

ASI on demand

Mobilisasi dini

Diet biasa

Vulva higiene (pagi dan sore)

Obat-obatan:

o Cefadroxil 2 x 500 mg tab

o As. Mefenamat 3 x 500 mg tab

o Neurodex 2 x 1 tab

Konseling KB

BAB II

6

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Persalinan Pre-Term

2.1.1 Definisi

Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia

kehamilan 20-37 minggu.1,2

2.1.2 Epidemiologi

Persalinan preterm memiliki insidensi kasus yang cukup tinggi

dimana hampir selalu ada untuk 1 dari 10 persalinan dan menyebabkan

sedikitnya 75% kematian neonatus, termasuk dengan kasus malformasi

kongenital. Di negara berkembang, insidensi terjadinya persalinan

preterm sekitar 7% dari seluruh persalinan. Persalinan preterm

merupakan hal yang berbahaya karena berpotensial meningkatkan

kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan dengan

berat badan lahir rendah. Berat badan lahir rendah dapat disebabkan

oleh kelahiran preterm dan pertumbuhan janin terhambat.2

2.1.3 Etiologi dan faktor presdisposisi

Persalinan preterm sering kali tidak diketahui, ada beberapa

kondisi yang mendorong terjadinya persalinan preterm diantaranya3:

1. Hipertensi

2. Pertumbuhan janin terhambat

Merupakan indikasi kehamilan harus segera diakhiri, karena

pemasokan oksigen dan nutrisi tidak adekuat sehingga dapat

menyebabkan janin dalam kondisi gawat janin.

3. Solusio plasenta

7

Terlepasnya plasenta akan merangsang untuk terjadinya

persalinan preterm, meskipun sebagian besar (65%) terjadi pada

persalinan aterm

4. Plasenta previa

Plasenta previa berkaitan dengan persalinan preterm dimana

kehamilan harus diakhiri akibat perdarahan yang banyak, hal ini

bertujuan mencegah terjadinya gawat janin dari kondisi hipoksia.

Faktor presdisposisi1

Usia ibu <20 tahun atau >35 tahun

Hipertensi

Perkembangan janin terhambat

Solusio plasenta

Plasenta previa

Ketuban pecah dini

Infeksi intrauterin

Bakterial vaginosis

Serviks inkompetens

Kehamilan ganda

Penyakit periodontal

Riwayat persalinan preterm sebelumnya

Malnutrisi

Merokok

2.1.4 Diagnosis1

a. Usia kehamilan <37 minggu

b. Terjadi kontraksi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60

menit

c. Pembukaan serviks ≥ 2 cm

8

2.1.5 Tatalaksana1,2,3,4

Tatalaksana Umum

Tatalaksana utama mencakup pemberian tokolitik, kortikosteroid, dan

antibiotika profilaksis. Namun, beberapa kasus memerlukan

penyesuaian

Talaksana Khusus

Jika ditemui salah satu dari keadaan berikut ini, tokolitik tidak

perlu diberikan dan bayi dilahirkan secara pervaginam dan

perabdominam sesuai kondisi kehamilan:

Usia kehamilan di bawah 24 dan di atas 34 minggu

Pembukaan > 3 cm

Ada tanda korioamnionitis (infeksi intrauterine), preeclampsia,

atau ada perdarahan aktif

Ada gawat janin

Janin meninggal atau adanya kelainan congenital yang

kemungkinan hidupnya kecil

Terapi konservatif (ekspektan) dapat dilakukan dengan tokolitik,

kortikosteroid dan antibiotika jika:

- Usia kehamilan antara 24-34 minggu

- Dilatasi serviks kurang dari 3 cm

- Tidak ada infeksi intrauterine, preeclampsia, atau perdarahan

aktif

- Tidak ada gawan janin

Obat-obat tokolitik yang digunakan adalah:

- Nifedipine 3x10mg per oral

- Terbutalin sulfat 1000µg atau 2 ampul dalam 500 ml larutan

NaCL 0,9% 10 tetes/menit lalu dinaikkan 5 tetes tiap 15 menit

hingga kontraksi hilang

9

- Salbutamol dosis awal i.v dalam 1 liter cairan infuse 10

tetes/menit. Jika kontraksi masih ada, naikkan kecepatan 10

tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau

denyut nadi > 120 kali/menit kemudian dosis dipertahankan

hingga 12 jam setelah kontraksi hilang

- Indeks tokolitik digunakan untuk membandingkan hasil

bermacam-macam obat dan untuk menentukan batas tokolitik

yang masih berkhasiat digunakan.

Skor 1 2 3 4

Kontraksi

Ireguler Reguler Kontraksi

lemah

Tidak ada

kontraksi

Ketuban

Utuh Kemungkinan

pecah tidak

jelas

Kemungkinan

pecah

Kemungkinan

pecah rendah

Perdarahan

Spotting Ada sedikit Lebih banyak

Tidak ada

perdarahan

Pembukaan

1 cm 2 cm 3 cm 4 cm

Indeks tokolitik ≥ 8 merupakan keadaan tidak menunjukkan

perubahan dengan pemberian tokolitik dan dianggap

merupakan kontraindikasi.

Kortikosteroid berguna untuk pematangan paru janin, obat

pilihannya:

- Deksametason 6 mg /12 jam IM

10

- Betametason 12 mg/24 jam IM

Antibiotik profilaksis diberikan sampai bayi lahir, pilihan

antibiotik yang rutin diberikan pada persalinan preterm adalah

spectrum luas

- Ampisilin 2 g/6 jam i.v

- Ceftriakson 1 g/12jam i.v

- Eritromisin 4x400 mg per oral dapat diberikan pada persalinan

preterm dengan ketuban pecah dini.

2.2 Prematuritas

2.2.1 Definisi1

Prematuritas didefinisikan sebagai kelahiran dengan masa gestasi

kurang dari 37 minggu. Bayi normal dilahirkan pada usia kehamilan 37-42

minggu dengan berat badan lahir 2500-4000 gram.

2.2.2 Epidemiologi1,3,4,5

Prematuritas dihasilkan dari persalinan preterm, pada persalinan ini

seringkali bayi premature memiliki berat badan lahir rendah dan

mengalami gangguan tumbuh kembang organ-organ vital yang

menyebabkan bayi belum mampu bertahan di luar kandungan. Persalinan

preterm berpotensi meningkatkan angka kematian perinatal sebesar 65%-

75%. Di negara berkembang angka kematian akibat bayi berat lahir rendah

sekitar 18-21%. Pada kebanyakan kasus, penyebab persalinan premature

atau preterm diduga dari berbagai faktor presdiposisi seperti, solusio

plasenta, plasenta previa, kehamilan gemeli, kelainan uterus,

polihidrmanion, oligohidromnion, kelainan kongenital janin, ketuban

pecah dini, infeksi intrauterine, dan sebagainya.

2.2.3 Klasifikasi6,7,11

Berdasarkan berat lahirnya, dibagi menjadi :

a. Prematuritas murni

11

Masa gestasi < 37 minggu dan berat badan sesuai untuk masa

kehamilan disebut neonates kurang bulan sesuai untuk masa

kehamilan (NKB-SMK)

b. Masa gestasi <37 minggu dengan berat badan lahir kurang dari

normal menurut masa kehamilan disebut neonates kurang bulan

kecil masa kehamilan (NKB-KMK)

c. Masa gestasi ≥ 37 minggu dengan berat badan lahir kurang dari

normal menurut masa kehamilan disebut neonates cukup bulan

kecil untuk masa kehamilan (NCB-KMK)

Berdasarkan berat bdan lahir prematuritas murni dibagi menjadi

sebagai berikut:

1. Bayi berat lahir rendah (BBLR), yaitu berat lahir kurang dari 2500

gram.

2. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), yaitu berat lahir antara

1000-1500 gram.

3. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), yaitu berat lahir <

1000 gram.

Berdasarkan usia kehamilannya, bayi premature dibedakan

menjadi:

Prematuritas ringan (mild preterm): bayi premature dengan usia

gestasi 34-37 minggu

Prematuritas sedang (moderate preterm): bayi premature dengan

usia gestasi 28-36 minggu

Prematuritas berat (extremely preterm): bayi premature dengan

usia gestasi 22-28 minggu

2.2.4 Karakteristik4,5,6,7,11

Karakteristik bayi premature antara lain:

1. Berat badan < 2500 gr, panjang 45cm, lingkar kepala ≤ 33cm

2. Masa gestasi < 37 minggu

3. Kulit tipis dan transparan

12

4. Kepala lebih besar dari badan

5. Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan

6. Lemak subkutan kurang

7. Ubun-ubun dan sutura lebar

8. Rambut tipis dan halus

9. Tulang rawan dan telinga masih imatur

10. Puting susu belum terbentuk dengan baik

11. Genitalia belum sempurna, labia mayor belum menutupi labia

minor (pada perempuan) dan testis belum turun (pada laki-laki)

12. Pergerakan kurang dan lemah

13. Otot masih hipotonik

14. Refleks menghisap dan menelan masih belum sempurna

2.2.5 Permasalahan Fisik Bayi Prematur11,12

Terdapat beberapa masalah yang terjadi pada bayi premature,

antara lain:

1. Ketidakstabilan suhu

Bayi premature memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu

tubuh akibat terjadinya peningkatan kehilangan panas, kurangnya

lemak subkutan, rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan

besar dan produksi panas yang tidak memadai

2. Kesulitan bernafas

Hal ini terjadi karena adanya defisiensi surfaktan paru yang dapat

berujung pada sindrom gawat nafas, risiko aspirasi akibat reflex

menelan dan reflex batuk yang buruk, pengisapan dan menelan

yang tidak terkoordinasi dengan baik.

3. Masalah gastrointestinal dan nutrisi

Motilitas usus menurun, pengosongan lambung yang lambat,

absorbs vitamin larut lemak berkurang, defisiensi enzim lactase

pada jonjot usus, menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein

dan zat besi dalam tubuh.

13

4. Imaturitas hepar

Keadaan ini mengakibatkan gangguan konjugasi, ekskresi bilirubin

dan defisiensi vitamin K.

5. Imaturitas ginjal

Ketidakmampuan ginjal untuk ekskresi cairan dalam jumlah besar,

akumulasi asam anorganik yang dapat menyebabkan asidosis

metabolic dan ketidakseimbnagan elektrolit

6. Imaturitas imunologis

Keadaan ini terjadi akibat dati tidak terjadinya transfer antibody

maternal melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan,

fagositosis yang terganggu dan penurunan berbagai faktor

komplemen.

7. Masalah metabolism

8. Keadaan hipoglikemia terjadi karena peningkatan pemakaian

glukosa sebagai kompensasi untuk menstabilkan suhu

9. Masalah kardiovaskular

Duktus arteriosus paten merupakan hal yang paling sering ditemui

pada kasus premature.

2.2.6 Penanganan Bayi Prematur5,6,7,11

Mencegah hipotermi

Jaga suhu ruang temoat melahirkan agar tidak kurang dari 25°C

Keringkan bayi dan jauhkan handuk yang basah

Letakkan pada dada ibu untuk siap melakukan IMD

Periksa nafas dan denyut jantung bayi

Pakaikan bayi topi dan kaos kaki

Bungkus bayi dengan plastik

Lakukan IMD satu jam pertama kelahiran

Untuk menghangatkan bayi, perawatan metode kanguru dapat

dilakukan

14

Pemberian vitamin K

Injeksi 1 mg IM sekali pemberian

Timbang bayi setiap hari, hitung penambahan/pengurangan

berat, sesuaikan pemberian cairan/susu

Bayi dengan berat badan 1500-2500 g tidak boleh kehilangan

berat > 10% dari berat badan lahirnya pada 4-5 hari pertama.

2.3 Kehamilan gemelli

2.3.1 Definisi 1

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli

(2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan

seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum

Hellin.

2.3.2 Epidemiologi 1

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda

dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan

seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter

dan masyarakat pada umumnya.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada

kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan

ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

Factor resiko kehamilan gemelli:

- Usia ibu yang semakin tua

- Factor keturunan

- Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid dan hormon

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih

dari dua

15

- Paritas

2.3.3 Etiologi dan klasifikasi 1

1. Kembar Monozigotik

Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing

dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada

kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:

- Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan,

maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan

diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

- Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion

bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,

monochorionik

- Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk,maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

- Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk

kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot

Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang

terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar

monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain

yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi

infertilitas.1,3

16

2.3.4 Patofisiologi 1, 2

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar

dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-

rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput

ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan

dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering

dizigotik.1,2

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin

berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan

setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk. Secara umum, derajat dari

perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding

dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah

yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan- kehamilan tunggal. Perluasan

volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar,

dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau

hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih

sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,

yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin

kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output

meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan

stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak

meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan

isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus

dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah

cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1

17

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta

pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian

diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi

keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.1, 2

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya

sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output

maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus

hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan

perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan

dilanjutkan.1

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari

komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih

besar pada kehamilan kembar.

2.3.5 Gejala klinis 1

Gejala klinik kehamilan gemelli adalah

1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

2. Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

3. Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

4. Polihidramnion.

5. Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

6. Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

7. Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

8. Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar >

8 detik per menit.

2.3.6 Diagnosis 1

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan

dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :

a. Anamnesis

18

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan

kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah

mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar:

fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan

adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan

obesitas atau edema.

b. Gejala klinik

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %

diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang

dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram.

Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan

bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus

melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari

kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,

dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau

lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih

dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah

kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin

pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.1, 6

d. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa

kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.

Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua

bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

19

2.3.7 Diagnosis diferensial:4

- Kehamilan tunggal dengan janin besar

- Hidramnion

- Molahidatidosa

- Kehamilan dengan tumor

2.3.8 Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar

dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan

kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian

kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya

tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya

kemungkinan terjadi.1

1. Ibu

a. Anemia

b. Hipertensi

c. Partus premeturus

d. Atonia uteri

e. Perdarahan pasca persalinan

2. Bayi

a. Hidramnion

b. Malpresentasi

c. Plasenta previa, solusio plasenta

e. Ketuban pecah dini

f. Prolapsus funikuli

g. Pertumbuhan janin terhambat\

h. Kelainan bawaan

i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

20

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan

nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan

peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun,

keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian

tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar

43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan

eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena

solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek

sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar

dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali

pusat. (Benirschke, 1983). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian

satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan

terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai

dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor

lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar

monozigotik 1: 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar

disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal

dari insersi plasenta.

Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi: 1,2,3

1. Aborsi

Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar.

Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang

mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.

2. Berat Badan Lahir Rendah

21

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan

dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling

sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan

preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari

keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa

pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan

bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin

kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.

Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya

ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta

menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat

juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam

trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi

plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga

disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan

dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada

pasangan dizygotik.

3. Durasi Kehamilan.

Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.

Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan

persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan

resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan

pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna

pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan

dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40

minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada

pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40

minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi

tunggal postmatur.

22

2.3.9 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan

kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya

komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat

ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur

kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan

sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus

cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.

Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60

sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk

menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi

dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran

lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan

diskordansi.

Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm,

sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan

paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada

betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru

- Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan

kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm,

Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek

betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua

dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang

23

kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34

mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal

akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang

kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu

sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.

- Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan

dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah

kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis,

kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan

janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah

preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal

hubungan ini.6

- Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami

“stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi

keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan

Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi

antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak

berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.

- Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan

mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan

enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg

intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis

5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian

kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid

diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24

sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda

infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu

masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23

24

minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada

janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang

memproduksi surfaktan.

- Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai

umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan

saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar,

perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus

Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu,

antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit

pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.

- Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan

juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973)

melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada

manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995)

mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan

persalinan preterm pada manusia.

- Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor

pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih

pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali

pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak

menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap

pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti

dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.

- Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan

bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian

neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason

25

dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan

percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian

steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang

signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.

Tokolitik 1, 2, 3

Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan

serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk

observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:

a Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya

hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.

b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.

Penanganan Persalinan

Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan

postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I

diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral

dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin

pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera

ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit

his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin

yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila

janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah

ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan

mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin

masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1

Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam

keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian

presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya

dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali

26

pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu

dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau

forseps padaletak kepala.1

Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali

pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi

bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam

perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar

dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon

ditambah 0,2 mg methergin intravena.1

Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm

dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh

karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar

dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat

dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga

sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini

dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.

Prinsip penanganan kehamilan ganda 1,2

Bayi I

• Cek persentasi

1. Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan

lakukan

monitoring dengan partograf

2. Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong

3. Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.

• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ

27

• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/

10 tts /mt.

Bayi II

• Segera setelah kelahiran bayi I

1. Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya

2. Bila letak lintang lakukan versi luar

3. Periksa DJJ

4. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban

pecah

atau intak, presentasi bayi.

• Bila presentasi verteks

1. Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual

2. Ketuban dipecah

3. Periksa DJJ

4. Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai

his adekuat

5. Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang

ada (vakum, forceps, seksio)

• Bila presentasi bokong

1. Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut

tidak lebih besar dari bayi I

2. Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat

sampai his adekuat

3. Pecahkan ketuban

4. Periksa DJJ

5. Bila gawat, janin lakukan ekstraksi

6. Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio

secarea.

28

• Bila letak lintang

1. Bila ketuban intak, lakukan versi luar

2. Bila gagal lakukan seksio secarea

• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit

atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir

dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca

persalinan.

2.3.10 Prognosis 2

Pada kehamilan kembar akan meningkatkan komplikasi baik pada ibu

maupun janin.

29

BAB III

ANALISIS KASUS

Pasien wanita usia 30 tahun, G4P3A0 hamil 32 minggu datang

dengan keluhan keluar air-air jernih, tidak bau, banyaknya 1 kali ganti

kain ±1 jam SMRS. Riwayat keluar darah bercampur lendir tidak ada,

riwayat perut mulas yang menjalar ke pinggang makin sering dan kuat

tidak ada, riwayat post coitus ada, riwayat perut diurut-urut ada. Penderita

mengaku hamil kurang bulan dengan anak kembar dan gerakan janin

masih dirasakan. Riwayat trauma disangkal, riwayat minum obat atau

jamu peruntuh disangkal, riwayat keputihan yang lama disangkal , mual

dan muntah disangkal. Berdasarkan pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa

tinggi fundus uteri adalah 37cm.

Taksiran berat janin berdasarkan tinggi fundus adalah 3849 gram

dan berat badan sebenarnya adalah 2100 gram dan 1950 gram. Berat badan

bayi tergolong sebagai berat badan lahir rendah (BBLR) karena <2500

gram. Berat badan pada kasus ini tidak sesuai dengan usia kehamilan,

berdasarkan berat badan usia kehamilan pasien sudah 36 minggu.

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

observasi, kriteria prematuritas tegak berupa persalinan preterm yang

terjadi <37minggu (32minggu), dengan penyebab ketuban pecah dini yang

didapatkan dari hasil anamnesis berupa keluarnya air-air jernih ± 1 jam

sebelum masuk rumah sakit. Ketuban pecah dini pada kasus ini

kemungkinan disebabkan adanya riwayat post coitus. Sperma dapat

mengeluarkan prostaglandin yang menyebabkan kontraksi pada uterus.

Prematuritas pada pasien ini dapat juga disebabkan komplikasi dari

kehamilan kembar. Angka kejadian

persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan

kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan

dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal,

30

paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas

serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin,

semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Selain persalinan

preterm komplikasi dari kehamilan kembar adalah ketuban pecah dini.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan kehamilan

preterm adalah dengan pemberian kortikosteroid dan antibiotik.

Pemberian kortikosteroid diberikan untuk percepatan pematangan

paru janin sebagai persiapan jika kehamilan harus diterminasi.

Kortikosteroid yang biasa diberikan adalah dexamethason 2 x 6 mg selama

2 hari. Menurut penelitian, efektifitas pemberian dexamethason sebagai

agen yang berperan dalam pematangan paru janin hanya pada kehamilan

31-34 minggu, pasien ini kehamilannya 32 minggu.

Pemberian antibiotik sebagai agen profilaksis infeksi sampai bayi

lahir, pilihan obat antibiotik yang diberikan adalah antibiotik dengan

spectrum luas. Pada kasus ini diberikan cefadroxil sebagai profilaksis

infeksi. Selain beberapa obat yang telah disebutkan, pemberian cairan

berupa RL gtt XX/menit.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Preterm Labor and Preterm Birth [internet]. American College of

Obstetricians and Gynecologists; 2013 [update 2013 May; cited 2013 nov

8].Availablefro

mhttp://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq087.pdf.

2. Manuaba I.B.G., Manuaba Chandranita, Manuaba Fajar. Pengantar Kuliah

Obstetri. Jakarta: EGC; 2007

3. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011 [internet]. Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia; 2011 [cited 2013 Des 26]. Available from

http://www.depkes.go.id/downloads/Profil2011-v3.pdf

4. Wijayanegara H. Prematuritas. Bandung: PT. Refika Aditama; 2009.

5. Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS) 2012 – 2016

[Internet]. Departemen Kesehatan Indonesia; 2013 [cited 2014 maret 1].

Available from http://www.gizikia.depkes.go.id/archives/emas/expanding-

maternal-and-neonatal-survival-emas-2012-2016

6. Musbikin. Panduan Ibu Hamil dan Melahirkan. Jakarta: Mitra pustaka;

2005.

7. Latifah L, Anggraeni M.D. hubungan kehamilan pada usis remaja dengan

kejadian prematuritas, berat bayi lahir rendah dan asfiksia. Purwokerto:

Universitas Soedirman; 2009.

8. Prediksi Persalinan Preterm [internet]. Health Technology Assessment

Indonesia; 2010 [cited 2014 Jan 12]. Available from

http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com

32

9. Soehermawan D. Faktor Risiko Partus Prematurus Di RSUP Dr. Kariadi

Semarang Tahun 2002. Semarang: Universitas Dipenogoro; 2002.

10. Herawati, Susi. Kadar Progesteron estriol Saliva pada Ancaman Persalinan

Prematur [disertasi]. Semarang: Universitas Diponegoro.

11. Iams J. Prediction and Early Detection of Preterm Labor. The American

College of Obstetricians and Gynecologists [internet]. 2003 [cited 2014

Feb 11]: 101(2):402-12.

12. Novak Z, Vodusek V, Steblovnik L, Kavsek G. Extermly Preterm

Delivery: Prediction and Prevention. TMJ [internet]. 2008 [cited 2014 Feb

11]: 59(2)

13. Snegovskikh V, Park JS, Norwitz E. Endocrinology of Parturition.

Endocrinol Metab Clin N Am [internet]. 2006 [cited 2014 Feb 11];

35:173-91.

14. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta : EGC.

15. Wiknjosastro, dkk. 2002. Ilmu Kebidanan. (3rd  ed.). Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.  

16. Wiknjosastro, dkk. 2000. Ilmu Bedah Obstetri. (1st  ed.). Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

17. Pengurus besar IDI. Standard pelayanan medic. Edisi 3. Jakarta. 1998

33