1

ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS (auto-anamnesis) tanggal 22 Desember 2010

I. Identitas

a. Nama : Ny. Muanih

b. No. Rekam Medik : 1032875

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Umur : 45 tahun

e. Alamat : Pondokaren

f. Status : Kawin

g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

h. Pendidikan : SLTP

i. Agama : Islam

j. Tanggal masuk RS : 15 Desember 2010

II. Anamnesis

a. Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan

SMRS.

b. Keluhan tambahan

Pasien juga merasakan mual, kencing berdarah, demam, .

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang rujukan dari RS.Suyoto dengan keluhan nyeri

pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS.Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul,

nyeri tidak dipengaruhi oleh posisi. Nyeri juga menjalar ketungkai kiri dan

pinggang kanan. Pasien juga mengeluh kencing berdarah sejak 2 minggu

yang lalu, darah keluar berwarna merah. Banyak ±1 gelas aqua, setelah

itu pasien berobat ke RS. Veteran dan dilakukan foto pada ginjalnya dari

sana pasien sempat di rawat selama 6 hari.

Pasien juga mengaku sebelumnya pernah kencing mengeluarkan

butiran seperti pasir 2 tahun yang lalu akan tetapi pasien tidak melakukan

pemeriksaan lainnya lagi.

2

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama,

tidak mempunyai penyakit hipertensi, kencing manis, hepatitis, asma,

asam urat dan penyakit ginjal. Os juga mengaku tidak pernah dioperasi.

Riwayat alergi obat-obatan tidak ada

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada pada keluarganya dengan gejala

yang sama. Pasien juga mengatakan bahwa adanya riwayat kencing

manis pada keluarga. Namun tidak terdapat riwayat alergi, asthma,

kelainan jantung pada keluarga.

f. Riwayat kebiasaan

Pasien jarang sekali mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien juga

mengatakan kalau pasien malas untuk bergerak melakukan kegiatan

olahraga. Aktivitas pasien lebih banyak duduk daripada berjalan. Pasien

tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

g. Riwayat trauma

Tidak terdapat riwayat trauma pada pasien ini

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Gizi cukup

Sikap : Kooperatif

Tanda vital

Tekanandarah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 72 kali / menit, reguler, isicukup

Pernapasan : 18 kali / menit

Suhu tubuh : 37 oC

Kepala : normochepali

3

Rambut : warna putih, distribusi tidak rata, tidak mudah

dicabut

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+,

RCTL +/ +

Telinga : normotia, serumen (+)

Hidung : sekret -/-, hiperemis -/-

Mulut : oral hygiene baik, faring tidak hiperemis

Leher : trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar

Paru :

Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki

-/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula

sinistra

Perkusi :

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

jantung

Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, supel

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defence muscular (-),

hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Ekstremitas : akralhangat (+), edema (-)

4

b. Status Urologi

Sudut costo vertebraInspeksi : benjolan (-), memar (-), jejas (-)

Palpasi : benjolan (-), nyeri (-)

Perkusi : nyeri ketok (-/+)

Supra simpisisInspeksi : benjolan (-), jejas (-), skar operasi (-)

Palpasi : benjolan (-), massa (-), nyeri (-)

buli-buli tidak penuh

Genitalia eksterna : merah (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (-) tanda

radang (-), OUE letak normal

III. Peeriksaan penunjang

a. Laboratorium = HEMATOLOGI tanggal 15 Desember 2010

Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11.4 g/dL 13.2 - 17.3

Hematokrit 36 % 33.0 - 45.0

Leukosit 7.7 Ribu/ųL 5.0 - 10.0

Trombosit 300 Ribu/ųL 150 - 440

Eritrosit 4.26 Juta/ ųL 4.40 - 5.90

VER/HER/KHER/RDW

VER 83.9 Fl 80.0 - 100

HER 26.9 Pg 20.0 - 34.0

KHER 32.0 g/dl 32.0 - 36.0

RDW 13.9 % 11.5 - 14.5

Golongan darah O / rhesus+

FUNGSI GINJAL

5

Ureum darah 26 Mg/dl 20 – 40

Kreatinin darah 1.2 Mg/dl 0.6 – 1.5

ELEKTROLIT

Natrium 144 Mmol/l 135-147

Kalium 3.19 Mmol/l 3.10-5.10

Klorida 117 Mmol/l 95-108

b. Rontgen thorax

Kesan:Cardiomegali

c. BNO

6

Preperitoneal fat line kanan kiri baik

Distribusi udara usus merata sampai distal

Kontour ren kanan besar dari normal

Kontour ren kiri lebih besar dari normal

Tampak batu radioopaque pada ginjal kiri

Psoas line kanan dan kiri simetris

Kesan:

- Suspek hidronefrosis kiri

- Suspek nefrolitiasis kiri

IV. Diagnosis Kerja

Pielolitiasissinistra

V. Resume Kasus

Pasien datang rujukan dari RS.Suyoto dengan keluhan nyeri pinggang kiri

sejak 3 bulan SMRS.Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, nyeri tidak

dipengaruhi oleh posisi. Nyeri juga menjalar ketungkai kiri dan pinggang

kanan. Pasien juga mengeluh kencing berdarah sejak 2 minggu yang lalu,

darah keluar berwarna merah. Banyak ±1 gelas aqua, setelah itu pasien

berobat ke RS. Veteran dan dilakukan foto pada ginjalnya dari sana pasien

sempat di rawat selama 6 hari.

Pasien juga mengaku sebelumnya pernah kencing mengeluarkan butiran

seperti pasir 2 tahun yang lalu akan tetapi pasien tidak melakukan

pemeriksaan lainnya lagi.

Pemeriksaan fisik yang menunjang: (pre-op tgl.15 Desember 2010)

- Keadaan umum : pasien tampak sakitsedang

- Status generalis: dalambatas normal

- Status urologis

Costo-vertebrae angle / CVA

Inspeksi : tidak tampak adanya massa

Palpasi bimanual: ( + / + )

7

Nyeri ketuk : ( - / + )

Suprasimfisis

Inspeksi : tidak tampak adanya massa

Palpasi : nyeri tekan ( + )

Perkusi : nyeri ketuk ( - )

Pemeriksaan penunjang yang menunjang

- Laboratorium darah

Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11.4 g/dL 13.2 - 17.3

Hematokrit 36 % 33.0 - 45.0

Leukosit 7.7 Ribu/ųL 5.0 - 10.0

Trombosit 300 Ribu/ųL 150 - 440

Eritrosit 4.26 Juta/ ųL 4.40 - 5.90

VER/HER/KHER/RDW

VER 83.9 Fl 80.0 - 100

HER 26.9 Pg 20.0 - 34.0

KHER 32.0 g/dl 32.0 - 36.0

RDW 13.9 % 11.5 - 14.5

Golongan darah O / rhesus+

FUNGSI GINJAL

Ureum darah 26 Mg/dl 20 – 40

Kreatinin darah 1.2 Mg/dl 0.6 – 1.5

ELEKTROLIT

Natrium 144 Mmol/l 135-147

Kalium 3.19 Mmol/l 3.10-5.10

8

Klorida 117 Mmol/l 95-108

- Foto polos BNO

Kesan:

Suspek hidronefrosis kiri

Suspek nefrolitiasis kiri

VI. Penatalaksanaan

a. Stabilisasi tanda vital dan keadaan umum

b. Persiapan operasi

c. Post op

1) Awasi TTV

2) CekHb post op apabila<10 tranfusi

3) Cek DPL, elektrolit, ureum, creatininulang post op

4) Ceftriaxone 2x1gr

5) Ketorolac 3x1amp

6) Ranitidine 2x1amp

VII. Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

9

BAB I

PENDAHULUAN

Keadaan gawat darurat urologi yang sering menyebabkan pasien meminta

pertolongan dokter adalah kolik dan retensio urine akut. Kedua keadaan tersebut sering

menimbulkan nyeri hebat yang tidak tertahankan. Retensio urine akut merupakan

uropati obstruktif saluran kemih atas (ureter ke atas), sering tidak disadari oleh pasien

dan dokter yang memeriksa. Seringkali pasien datang dalam keadaan obstruksi yang

lanjut. 1

Keadaan ini dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, baik yang bersifat

reversible ataupun irreversible. Fungsi ginjal merupakan salah satu faktor yang sangat

penting sebagai pertimbangan bagi ahli urologi untuk membuat keputusan dalam

menentukan terapi definitif terhadap suatu kasus.2

Fungsi dasar dari ginjal adalah sebagai organ yang menghasilkan formasi

cairan yang bebas dari protein dan juga mengandung air, elektrolit dan hasil produk

akhir dari sistem metabolik untuk menjaga keseimbangan hemostasis.3

Saat terdapat adanya perubahan struktur yang berpengaruh terhadap aliran urin

disepanjang saluran kemih, hal tersebut disebut sebgai obstructive uripathy.3

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum,

pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal.4

Batu yang tidak terlalu besar disorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises

dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk

mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (<5mm) pada

umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di

ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periuteritis) seta menimbulkan obstruksi

kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis. 4

Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mempu menimbulkan

obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah

atas.4

10

Karena hal-hal yang berefek pada fungsi renal, obstruksi dan stasis aliran kemih

adalah yang berperan penting pada kelainan urologi. Yang nantinya akan

menyebabkan hidonefrosis, yang bisa mengurangi fungsi ginjal dan merusak organ

ginjal itu sendiri. Selanjutnya obstruksi akan menjadi infeksi yang akan menyebabkan

juga pada organ yang terkait.5

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJALa. Anatomi ginjal

i. Ginjal

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar

rongga peritoneum. Setiap ginjal pada orang dewasa beratnya kira-

kira 150 gram dan kira-kira seukuran kepalan tangan. Sisi medial

setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hillum tempat

lewatnya arteri dan vena renalis, cairan linfatik, suplai saraf dan

ureter yang membawa urine akahir dari ginjal ke kandung kemih,

dimana urin disimpan hingga dikososngkan. Jika ginjal dibagi dua

dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan

yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula

ginjal dibagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut

yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai

pada perbatasan antara korteks dan medula serta diakhiri pada

papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu

sambungan berbentuk cerobong dari ujung akhir ureter.

Perbatasan pelvis sebelah luar terbagi menjadi kanong dengan

ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluar ke bawah

dan menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urine dari tubulus

setiap papila. Dinding kalises, pelvis dan ureter terdiri dari elemen-

elemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih 6

12

ii. Ureter

Ureter terbentuk oleh fusi kaliks major di hilus. Pelvis renalis

menyempit ke bawah untuk membentuk ureter. Ureter melalui

secara kaudal otot psoas dan menyilang ke pelvis melalui

pencabangan dari arteri iliaka komunis. Di pelvis ureter pada

awalnya melalui dinding pelvis kemudian melalui secara medial

memasuki permukaan posterior inferior kandung kemih. Ureter

kandung kemih lebih rendah dari arteri uterina pada wanita. Ureter

dan urethral opening membentuk bukaan segitiga trigonum dari

kandung kemih. Ureter kiri dilalui pada bagian anterior oleh arteri

dan vena mesenterika superior dan oleh pembuluh darah gonad.

Ureter kanan disilangi oleh pembuluh gonad dan cabang ileocolic

arteri mesenterika superior. Hubungan dekat ureter ke permukaan

anterior otot psoas adalah hubungan yang paling signifikan secara

klinis. Ureter menyempit pada tiga titik (1) di mana pelvis renal

membentuk ureter (2) di mana persilangan ureter melalui pelvik

brim melalui pembuluh iliaca (3) di mana ureter melalui dinding

kandung kemih.

13

1. Vaskularisasi

Ureter menerima darah dari tiga sumber utama yaitu aorta,

arteri renalis dan arteri vesikel. Jaringan pembuluh-pembuluh darah

tersebut bergabung secara anastomosis sepanjang ureter.7

Arteri renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa

kolateral (end artery) sehingga penyumbatan pada arteri atau

cabangnya mengakibatkan infark ginjal.8

Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal

dari pembuluh arteri ginjal, gonad dan buli-buli dengan hubungan

kolateral kaya sehingga umumnya pendarahannya tidak terancam

pada tindak bedah ureter.8

2. Histologi

14

Epitel adalah sama dari kalik minor sampai dengan pintu

keluar dari kandung kemih. Epitel transitional tampak berlapis-lapis

meskipun setiap sel memang memiliki kontak dengan membran

basal. Pembelahan sel dapat terjadi di mana saja. Sel cenderung

datar ke arah basis dan lebih bundar ke arah permukaan epitel.

Lampiran antara sel-sel yang sedemikian rupa sehingga air kencing

tidak bisa lewat di antara mereka. Epitel terletak di jaringan ikat

submucosa. Ketika ureter kontraksi epitel memasuki bagian

longitudinal. Apabila gelombang gerak peristaltik melewati, bolus

urin mendistensi lumen dan meregangkan epitel. Epitel dapat

mengatasi distensi oleh susunan sel dan oleh perekrutan lipatan-

lipatan. Meskipun epitel disebut sebagai 'mukosa' tidak ada sel

mensekresi mucus atau kelenjar.Serat otot polos pada dinding

ureter tersebut tersusun spiral membentuk dua lapisan yang dekat

yaitu sirkular dan longitudinal.9

Sistem kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal

sehingga proses patologi, seperti obstruksi, radang dan

pertumbuhan tumor, terjadi diluar rongga abdomen, tetapi

15

gejalanya dan tandanya mungkin tampak di perut menembus

peritonium parietal belakang. 8

Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot

yang kuat, yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri

sangat hebat. Dinding muskuler tersebut memiliki hubungan

langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah kranial dan

dengan otot dinding buli-buli di sebelah kaudal. Ureter menembus

dinding muskuler masuk ke kandung kemih secara miring sehingga

dapat mencegah aliran balik dari kandung kemih ke ureter. 8

b. Fisiologi Ginjal

Kebanyakan orang telah mengenal satu fungsi ginjal yang

terpenting – membuang bahan-bahan sampah tubuh dari hasil

pencernaan atau yang diproduksi oleh metabolisme. Fungsi kedua

adalah mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Untuk air

dan semua elektrolit dalam tubuh, keseimbangan antara asupan

(akibat pencernaan atau produksi metabolik) sebagian besar

dipertahankan oleh ginjal. Fungsi pengaturan ginjal ini memelihara

kestabilan lingkungan sel-sel yang diperlukan untuk melakukan

berbagai macam aktivitasnya6

Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting dengan

menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada

kecepatan yang bervariasi, bergantung pada kebutuhan tubuh.

Akhirnya, ginjal “membuang” zat yang tidak diinginkan dari filtrat

(dan oleh karena itu dari darah) dengan mengekskresikannya

dalam urin, sementara zat yang dibutuhkan dikembalikan ke dalam

darah. 6

Adapun fungsi ginjal lainnya adalah: 6

1. Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit

2. Pengaturan konsentrasi osmolalitas cairan tubuh dan konsentrasi

elektrolit

3. Pengaturan keseimbangan asam-basa

16

4. Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing

5. Pengaturan tekanan arteri

6. Sekresi hormon

7. Glukoneogenesis

II. Batu Ginjala. Definisi

Batu saluran kemih merupakan massa keras yang terbentuk dari

pengendapan kristal yang ada di urin. Batu ini paling sering terbentuk didalam

ginjal atau ureter (saluran kemih yang menghubungkan antara ginjal dengan

kandung kemih). Namun dapat juga terbentuk dalam kandung kemih ataupun

uretra (saluran yang menghubungkan antara kandung kemih dan alat

kelamin). Berikut akan lebih dibicarakan tentang batu ginjal. Batu ginjal dapat

berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Kebanyakan dari

batu ginjal yang terbentuk keluar bersama dengan urin tanpa menimbulkan

keluhan. Jika batu ginjal berukuran besar (lebih dari 2-3 mm), barulah dapat

menimbulkan keluhan karena tersumbatnya saluran kemih.

II.3 Epidemiologi

Faktor intrinsic

Genetik

Tercatat bahwa batu urinarius relative jarang pada orang Amerika, orang

berkulit hitam Afrika- Amerika, dan orang Israel. Insidens dari penyakit

batu tertinggi pada tempat-tempat dengan suhu lebih dingin di dunia,

banyak pada populasi orang- orang Asia dan orang kulit putih. Meskipun

insidens batu kandung kemih lebih cenderung berhubungan dengan

kebiasaan diet dan malnutrisi pada negara- negara belum berkembang

dan negara- negara miskin, perbaikan makanan ataupun gizi selama

beberapa tahun hanya menghasilkan peubahan pada tempat terjadinya

batu saluran kemih, yaitu dari batu kandung kemih menjadi batu ginjal.

Umur dan Sex

17

Insidens dari batu saluran kemih banyak terjadi pada orang usia 20- 40

tahun, bahkan ada yang dari usia remaja. Dengan perbandingan antara

pria dan wanita 3:1.4

Faktor ekstrinsik

Letak geografis

Prevalensi kejadian dari batu saluran kemih lebih tinggi pada orang- orang

yang tinggal di daerah pegunungan, daerah gurun, dan daerah tropis.

Ditinjau dari survey geografi di penjuru dunia maka diketahui bahwa

penyakit batu saluran kemih cenderung tinggi di daerah Amerika. Selain

itu juga di daerah Inggris, negara-negara Skandinavia, negara-negara

Mediterania, di sebelah utara India dan Pakistan, Australia, Eropa tengah,

beberapa juga di semenanjung Melayu dan Cina. Derah yang rendah

angka kejadiannya terdapat di Amerika tengah dan selatan, keseluruhan

Afrika dan beberapa daerah di Australia yang berpenduduk asli suku

Aborigin.

Faktor iklim dan cuaca

Kemungkinan secara tidak langsung ada juga pengaruh dari geografi

terhadap prevalensi penyakit batu saluran kemih di karenakan faktor

suhu. Suhu yang tinggi akan meningkatkan pengeluaran keringat,

sehingga urin jadi lebih pekat, yang menyebabkan peningkatan dari

pembentukan kristalisasi urin.

Asupan cairan

Salah satu literatur menyebutkan bahwa peningkatan asupan cairan dan

makin banyaknya pengeluaran urin akan menurunkan insidens dari batu

saluran kemih pada pasien- pasien yang memiliki faktor predisposisi

terhadap penyakit itu.

Diet

Asupan diet dengan berbagai macam makanan dan minuman yang dapat

menghasilkan zat- zat yang bisa membentuk batu, secara signifikan

18

berdampak pada insidens dari penyakit batu saluran kemih. Konsumsi

purin, oksalat, kalsium, fosfat, dan zat-zat lainnya.

Pekerjaan

Penyakit batu saluran kemih ini banyak di temukan pada individu- individu

dengan pekerjaanyang banyak duduk atau kurang akifitas atau sedentary

life. 4

II.4 Kimia fisis

Batu saluran kemih akan terbentuk, dengan pertimbangan bahwa urin harus

sangat tersaturasi dengan garam. Peningkatan ekskresi dari zat- zat yang mengandung

kristal di urin menyebabkan peningkatan potensi untuk mengalami kristalisasi. Urin

tidak harus sangat tersaturasi terus menerus agar kristal bisa terbentuk atau

berkembang. Saturasi yang sesaat, seperti yang terlihat selama periode dehidrasi atau

setelah makan pun cukup bisa menimbulkan batu pula. Karena urin adalah larutan

yang kompleks, beberapa faktor mempengaruhi ketersediaan ion dalam proses

kristalisasi. Jadi, potensi kristalisasi dari kalsium oksalat tidak berpengaruh banyak

terhadap konsentrasi total dari kalsium atau oksalat di urin tapi berpengaruh terhadap

aktivitas kimia dari ion-ion dalam larutan urin. Komponen- komponen seperti sitrat dan

fosfat membentuk kompleks dengan kalsium, dan elemen- elemen seperti magnesium

dan sodium mebentuk kompleks dengan oksalat, yang efektif mengurangi konsentrasi

ion bebas masing- masing.

Supersaturasi urin sendiri tidak bisa menjelaskan pembentukan dari batu

saluran kemih. Kristal- kristal urin bisa di lihat pada contoh urin, terutama sekali setelah

penyimpanan, namun begitu kebanyakan individu tersebut belum membentuk batu.

Pada individu normal memiliki inhibitor terhadap pembentukan kristal, pertumbuhannya,

dan agregasinya dalam urin mereka. Ini meliputi komponen molekul dengan kadar

ringan seperti sitrat dan pirofosfat, dan molekul yang lebih besar seperti

glikosaminoglikan, nefrokalsin, dan protein Tamm-Horsfall. Urin dari pasien dengan

batu kalsium oksalat yang berulang cebderung untuk memiliki kadar saturasi kalsium

19

dan oksalat yang lebih tinggi, dan memiliki kadar inhibitor dalam urin yang lebih rendah

daripada pasien- pasien tanpa batu saluran kemih.4

II.5 Etiologi

A. Idiopatik

B. Gangguan aliran air kemih

1. Fimosis

2. Striktur meatus

3. Hipertrofi prostat

4. Refluks vesiko-uretral

5. Ureterokele

6. Konstriksi hubungan ureteropelvik

C. Gangguan metabolisme

1. Hiperparatiroidisme

2. Hiperurisemia

3. Hiperkalsiuria

D. Dehidrasi

Kurang minum, suhu lingkungan tinggi

E. Benda asing

Fragmen kateter, telur sistosoma

F. Jaringan mati (nekrosis papil)

G. Mutifaktor

H. Penderita multitrauma.1

II.6 Teori Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih

Keadaan yang dapat mempermudah terjadinya batu yaitu kelainan bawaan pada

system pelviokalises, obtruksi infravesika seperti hiperplasia prostat benigna, striktura,

dan buli-buli neurogenik.

Batu terdiri dari kristal-krisal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun

anorganik yang larut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan

20

tetap larut dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan

terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi

membentuk inti batu yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-

bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun, ukurannya cukup

besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membntu saluran kemih.

Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi

kristal), dan dari sini bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu

yang cukup besar menyumbat saluran kemih.

Kondisi metastable ini dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam

urine, konsntrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau

adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri dari batu kalsium, baik yang berikatan

dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium

fosfat , sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium

fosfat, batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya.Meskipun pathogenesis

pembentukan batu-batu di atas hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih

yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan

batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium

ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.2

II.7 Komposisi batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau

kalsium fosfat,asam urat, magnesium ammonium fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin,

silikat dan senyawa lainnya,

A. Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu

saluran kemih. Kandungan ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau

campuran kedua unsur itu.

21

Faktor terjadinya batu kalsium adalah :

1. Hiperkalsiuria yaitu kadar kalsium urine lebih besar dari 250-300

mg/ 24 jam. Dapat disebabkan oleh peningkatan absorbsi kalsium

melalui usus, gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui

tubulus ginjal, peningkatan reabsorbsi kalsium tulang pada penyakit

hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid.

2. Hiperoksaluri : adalah eksresi okalat urine yang melebihi 45 gram

per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasen yang mengalami

gangguan usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien

yang banyak mengkonsumsi makanan yan kaya akan oksalat,

diantaranya teh, kopi instant, minuman soft drink, arbei, jeruk sitru,

dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.

3. Hiperurikosuria : adalah kadar asam urat di dalam urine yang

melebihi 850 mg/ 24 jam. Sumbernya berasal dari makanan yang

mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme

endogen

4. Hipositraturia: Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium

membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium

dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan

kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh

karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan

batu kalsium. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis

tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretic thiazide

dalam jangka waktu lama

5. Hipomagnesuria . Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak

sebagai penghambat timbulnya batu kaslium, karena di dalam urine

magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat

sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab

tersering yaitu penyakit inflamasi usus yang diikuti dengan

gangguan malabsorbsi.

22

B. Batu Struvit

Terbentuknya batu ini disebabkan oleh karena infeksi saluran kemih. Kuman

penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan

enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea

menjadi amoniak, seperti pada reaksi : CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2. Suasana basa

ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, karbonat

membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) atau (MgNH4PO4 H2O),

karbon apatit. Karena terdiri dari 3 kation maka disebu sebagai batu triple

fosfhate.

Kuman-kumanpemecahurea di antaranyaProteusspp, Klebsiellaserratia,

Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.

C. Batu Asam Urat

Batu ini hanya 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Batu ini ada yang murni

dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak

diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang

mendapat terapi anti kanker, dan yang mempergunakan obat urikosurik seperti

sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat, kegemukan, peminum alcohol, dan diet tinggi

protein mempunyai peluang yan lebih besar. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya

batu yaitu : urine terlalu asam Ph urine<6, volume urine yan jumlahnya sedikit (<2

liter/hari) atau dehidrasi, hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi. Batu

asam urat sering dapat keluar spontan dikarenakan bentuknya halus dan bulat.2

II.8 Gejala Klinis :

- nyeri kencing/ disuria

- perasaan tidak enak saat kencing

- kencing tiba-tiba terhenti kemudian lancar kembali pada perubahan

posisi tubuh

- nyeri pada saat miksi dirasakan pada ujung penis, skrotum,

perineum, pinggang, sampai kaki

23

- pada anak kecil sering mengeluh adanya eneuresis nokturna atau

sering menarik-narik penisnya pada laki-laki atau menggosok-

sosok vulva pada perempuan.2

o Pemeriksaan fisik

saluran kemih bawah dan tengah

palpasi uretra bisa menunjukkan indurasi adanya stiktur.

Pemeriksaan rektum (rectal touche) bisa ditemukan sphincter anal

atoni (akibat dari kerusakan cabang saraf sacral) atau pembesaran

jinak ataupun ganas dari prostat. Distensi vesika bisa ditemukan.

saluran kemih atas

Pembesaran ginjal mungkin ditemukan pada pemeriksaan palpasi

atau perkusi. Sakit pada palpasi ginjal bisa muncul jika ada infeksi.

Kanker dari serviks harus diingat karena bisa menginvasi melalui

dasar kandung kemihdan mengoklusi satu atau ureter

Pemeriksaan Penunjang

1. Urine

a) PH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme dapat

berbentuk batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah menyebabkan

pengendapan batu asam urat.

b) Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan batu,

bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat.

c) Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam proses

pembentukan batu saluran kemih.

d) Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi

hiperekskresi. 5

2. Darah

a) Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.

24

b) Lekosit terjadi karena infeksi.

c) Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.

d) Kalsium, fosfat dan asam urat.5

3. Radiologis

a) Foto BNO/IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi

bendungan atau tidak.

b) Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan

ini dapat dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad

pielografi tidak memberikan informasi yang memadai.5

c) USG (UltraSonoGrafi)

Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan non invasive yang sangat

membantu, dapat dipakai untuk melakukan antegrad pielografi. 5

II.10 Penatalaksanaan

Pengobatan dapat dilakukan dengan :

1.Terapi medikamentosa

Terapi ini berusaha untuk mengurangi gejala simtomatik dan usaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Obat Renacidin dapat digunakan untuk melarutkan batu fosfat atau struvit tetapi pengobatannya lambat dan invasive karena itu harus dilakukan dengan pemasangan kateter irigasi. Pasien harus dimonitor untuk gejala sepsis dan hipermagnesemia. Selain itu, pada batu yang diharapkan dapat keluar sendiri, dapat diberikan minum berlebihan disertai diuretikum. Dengan produksi urin yang banyak diharapkan dapat mendorong atau melarutkan batu.Batu tidak diharapkan keluar dengan spontan jika ukurannya

melebihi 6 mm.

2. ESWL (Extra Corporal Shock Wave Lithotripsy)

25

Dapat memecahkan batu tanpa perlukaan di tubuh sama sekali. Gelombang

kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu

akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih. Litotropsi gelombang kejut

luar tubuh dilakukan tanpa tindak bedah apapun. Kadang diperlukan tindakan

tambahan berupa pemasangan kateter atau dalam keadaan yang sangat istimewa

dibutuhkan bentuan nefrostomi perkutan.

Pada hakikatnya, litotropsi gelombang kejut dapat dilakukan pada setiap batu,

tetapi sebaiknya tindakan dilakukan dalam tahapan untuk mengeluarkan semua batu.

Akan tetapi, bila terdapat kelainan saluran kemih, misalnya stenosis yang akan

menghalangi keluarnya batu yang telah dipecahkan, tindakan dengan ESWL tidak akan

bermanfaat.

Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan menjadi

bagian yang lebih kecil dari 2 mm,belum tentu pasca tindakan semua batu akan pecah

hingga ukuran yang dikehendaki. Selain itu, batu yang telah dipecahkan membutuhkan

waktu untuk keluar semua. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut yang

dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanen, kerusakan yang

ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang

dapat mengakibatkan gejala sisa.1

3. Endourologi

Adalah tindakaninvasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang

terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui

alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat itu dimasukkan melalui

uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (percutan). Proses pemecahan batu dapat

dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara,

ata dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi itu adalah:

1. PNL (percutaneus nephro litholapaxy)

2. Litotripsi

26

3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi

4. Ekstraksi Dormia.2

II.11 Pencegahan

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih,tindakan selanjutnya yang tidak

kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka

kekambuhan batu saluran kemih rata- rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam

10 tahun.

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang

menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya

pencegahan itu berupa : (1) menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan

diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hari, (2) diet untuk mengurangi kadar

zat- zat komponen pembentuk batu, (3) aktivitas harian yang cukup, dan (4) pemberian

medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah : (1)

rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan

suasana urine menjadi lebih asam, (2) rendah oksalat, (3) rendah garam karena

natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria, dan (4) rendah purin. Diet rendah

kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuria absorbtif

tipe II.2

27

DAFTAR PUSTAKA

1.) Soebadi DM. Ibstruksi saluran kemih atas in: Basic Science on

Urology. Pertemuan Ilmiah Berkala Proyek Trigonum Plus XIII. FK

Unibraw.RSUD dr. Syaiful Anwar Malang; 2002.p.1-6

2.) Soetojo, Hariyono dan Doddy M Soebadi. Hubungan obstruksi

Ureter Total Unilateral Buatan dengan Kadar Cystatin-C Serum

pada Oryctalagus cuniculus. In: http://juri.urologi.or.id/index.php?

option=com_content&task=view&id=115&Itemid=5. 2007

3.) Wein, Alan J. Et al. Campbell - Walsh Urology. Philadelphia :

Saunders Elsevier.2007 Chap,12 p. 1,5,8

4.) Purnomo.BB. Dasar dasar Urologi. Edisi Kedua, Penerbit CV

Sagung Seto; Jakarta 2009. Hal. 57,62,64,65,66.

5.) Tanagho, Emil A. dan Jack W. McAninch. Smith’s General Urology.

San Francisco : Mc Graw Hill’s. 2003. p. 181, 182, 189, 259

6.) Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran.

Editor: Irawati S – Ed 9 – Jakarta: EGC. 1997 Hal.397 -399

7.) Shergill (2007). Kidney anatomy and physiology. June 5, 2007,

Tersedia dalam : http://www.healthmad.com/healthcare.../ kidney -

anatomy-and-physiology /.com

8.) Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Hal. 756-764, 1024-1034

9.) Shergill (2007). Kidney anatomy and physiology. June 5, 2007,

Tersedia dalam : http://www.healthmad.com/healthcare.../ kidney -

anatomy-and-physiology /.com

10.)Robbins, Cotran, Kumar. Buku Ajar Patologi. Edisi 7.Vol.2. Jakarta:

EGC. 2004. Hal. 6- 10

28

11.)Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyaki Dalam. Ed. 4.

Vol.1.Jakarta; EGC. Juni 2006. Hal 574 - 374

12.)Silbernagl, Stefan. Teks dan atlas Patofisiologi. Jakarta: EGC.

2007. Hal 4.

13.)Reksoprojo S.ed.(1995).Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah.Jakarta:Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo.159-160.

14.)Smith, Donald R. General Urology. Lange Medical Publications.

Drawer L,Los Altos,California.1981. 237- 240.