Case Nezzi

STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa : Dokter Pembimbing :

NIM : Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. A. N. Tn. S Ny. W

Umur 14 tahun 48 tahun 42 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan

Alamat Dukuhmalang RT 02/RW 01

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan Kelas 2 SMP SMP SMP

Pekerjaan Pelajar Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

Penghasilan - Rp.5.000.000,- -

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi Umum

No. RM 758375

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari

Selasa, tanggal 11 November 2014, pukul 14.00 WIB, di Ruang PICU RSU Kardinah.

1

a. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran.

b. Keluhan Tambahan

Demam, muntah, nyeri kepala, batuk.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Kardinah tanggal 10 November 2014 pukul 19.25

WIB diantar oleh ibunya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 13 jam SMRS,

kesadaran menurun perlahan, awalnya pasien mulai apatis lalu mengantuk,

kemudian menjadi sulit dibangunkan. Pasien juga mengalami demam sejak 6 hari

SMRS, demam naik turun dan sempat dirawat di RS lalu dipulangkan 2 hari SMRS.

Pasien juga mengalami muntah 1 hari SMRS, muntah 2 kali tidak menyemprot.

Pasien juga mengeluh lemas 1 hari SMRS dan nyeri kepala yang tidak terlalu berat.

Ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami batuk sejak 6 hari SMRS berdahak

namun sulit dikeluarkan.

Keluhan kejang disangkal, pilek disangkal, nyeri perut disangkal, mimisan,

gusi berdarah, dan sesak disangkal. BAB dan BAK biasa.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sempat dirawat selama 3 hari di RS Kodim karena DBD, dipulangkan

2 hari SMRS karena demam turun dan trombosit meningkat. Pasien memiliki

riwayat sering berobat ke Puskesmas karena sering batuk sejak 4 bulan SMRS, di

Puskesmas diberikan obat batuk, namun tidak pernah dilakukan foto toraks maupun

tes tuberkulin ataupun tes dahak.

Tidak ada riwayat operasi, riwayat trauma, riwayat alergi obat maupun

makanan tertentu. Riwayat penyakit lain, seperti asma, kurang darah, penyakit

jantung, penyakit paru, dan sebagainya disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

2

Tidak ada anggota keluarga di rumah yang mengalami hal yang sama seperti

pasien. Kakek pasien menderita TB dan mendapat terapi selama 6 bulan, sudah

meninggal tahun 2006.

f. Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan rumah yaitu rumah kontrakan. Rumah berukuran 7 x 15 m,

beratap genteng, berlantai ubin, dan berdinding tembok. Dasar atap terpasang

plafon. Kamar tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan

ruang keluarga. Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari PAM.

Jarak septic tank dengan rumah sekitar 10 meter. Limbah rumah tangga tersalur di

selokan di dalam rumah dengan aliran lancar. Selokan dibersihkan sebulan sekali.

Cahaya matahari sulit masuk ke dalam rumah, lampu harus dinyalakan pada siang

hari. Jika jendela dibuka udara dalam rumah tetap pengap.

Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, namun ventilasi dan

pencahayaan kurang baik.

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, berpenghasilan kurang-lebih

Rp.5.000.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak

memiliki penghasilan sendiri. Ayah menanggung nafkah 4 orang yaitu 1 orang istri

dan 3 orang anak. Biaya pengobatan umum.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang.

h. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal

Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan sebulan sekali.

Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan,

riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan

disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal, riwayat

demam selama kehamilan disangkal.

Kesan: Riwayat pemeliharaan prenatal baik.

3

i. Riwayat Persalinan

1. Tempat kelahiran : Rumah bidan

2. Penolong persalinan : Bidan

3. Cara persalinan : Pervaginam spontan

4. Masa gestasi : 9 bulan G2P1A0

5. Air ketuban : Ibu tidak tahu

6. Berat badan lahir : 3000 gram

7. Panjang badan lahir : Ibu lupa

8. Lingkar kepala : Ibu lupa

9. Langsung menangis : Ya

10. Nilai APGAR : Ibu tidak tahu

11. Kelainan bawaan : Tidak ada

12. Penyulit/ komplikasi : Tidak ada

Kesan: Neonatus aterm, lahir spontan, bayi dalam keadaan sehat.

j. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di Posyandu dan anak dalam

keadaan sehat.

Kesan: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

k. Corak Reproduksi Ibu

Ibu P3A0, anak pertama laki-laki saat ini berusia 16 tahun lahir spontan. Anak

kedua (pasien) perempuan berusia 14 tahun lahir spontan. Anak ketiga perempuan

berusia 8 tahun lahir spontan.

l. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku saat ini sedang menggunakan kontrasepsi pil KB.

m.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

o Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir ibu lupa.

4

o Berat badan sekarang 40 kg, tinggi badan sekarang 155 cm.

Perkembangan

o Senyum : Ibu lupa

o Tengkurap : 4 bulan

o Duduk : 6 bulan

o Merangkak : 8 bulan

o Berdiri : 9 bulan

o Berjalan : 11 bulan

o Berlari : 12 bulan

Saat ini anak berusia 14 tahun, duduk di kelas 2 SMP. Tidak ada gangguan

perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar

baik.

Kesan: Usia anak saat ini 14 tahun. Riwayat pertumbuhan dan

perkembangan anak baik sesuai umur.

n. Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu memberikan anak ASI eksklusif sampai usia kurang lebih 6 bulan. Usia 6

bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan diberikan ASI dengan

bubur tim 3 x sehari. Usia 1 tahun diberikan makanan yang lunak dan buah pisang

yang dilumatkan. Usia 2 tahun, anak sudah diberikan nasi, sayur, dan lauk pauk.

Pasien makan 3 x sehari namun sejak 1 minggu terakhir pasien susah makan, makan

2 x sehari dan tiap makan 3-4 sendok saja.

Kesan: Kualitas makanan baik namun kuantitas kurang.

o. Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bulan - - - - -

DPT/ DT/HB 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

5

POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

CAMPAK 9 bulan - - - - -

HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun belum dilakukan ulangan.

p. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien

Menderita TB

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, tanggal 11 November 2014, pukul 14.00

WIB, di Ruang PICU RSU Kardinah.

6

a. Kesan Umum

Kesadaran somnolen.

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup

Laju nafas : 22 x/menit

Suhu : 36.1 C (aksila)

c. Data Antropometri

Berat badan sekarang : 40 kg

Tinggi badan sekarang : 155 cm

d. Status Internus

Kepala: Mesosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Rambut: Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil

anisokor 3 mm/4 mm, RCL/RCTL -/-.

Hidung: Bentuk normal, simetris, mukosa hiperemis (-), sekret (-/-).

Telinga: Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-).

Mulut: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-),

lidah normoglossia.

Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), detritus (-),

granulasi (-).

Leher: Simetris, pembesaran KGB (-).

Axilla: Pembesaran KGB (-).

Thorax: Dinding thorax normothorax dan simetris.

Pulmo:

Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (-).

Palpasi: Vokal fremitus tidak dilakukan.

7

Perkusi: Sulit dilakukan.

Auskultasi: Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru kiri-kanan,

ronki basah halus (+/+), wheezing (-/-).

Cor:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.

Perkusi: Sulit dinilai.

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:

a. Inspeksi: Datar.

b. Auskultasi: Bising usus (+) normal.

1. Palpasi: Supel, turgor kembali <2 detik, nyeri tekan (-), hepar teraba ¼

LH, lien tidak teraba, ballotement (-/-).

c. Perkusi: Shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-).

Inguinal: Pembesaran KGB (-).

Genitalia: Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan.

Anorektal: Tidak dilakukan pemeriksaan.

Kulit: Tidak ada efloresensi bermakna.

Ekstremitas:

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2” <2”

Oedem -/- -/-

Tonus Otot Normotonus Normotonus

Trofi Otot Normotrofi Normotrofi

Status Neurologis

Kesadaran : Somnolen, PCS E2VsdnM3

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Brudzinsky II +/+, Kernig -/-, Laseq +/+

8

Refleks fisiologis:

- Biceps ++/++

- Triceps ++/++

- Patella ++/++

- Achilles ++/++

Refleks patologis:

- Babinski +/+

- Oppenheim -/-

- Chaddok -/-

- Schaeffer -/-

- Klonus patella -/-

- Klonus achilles -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah 10 November 2014 (PICU)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 8.9 103/ul 4.0-10.0

Eritrosit 4.5 106/ul 3.9-5.9

Hemoglobin 11.4 g/dl 13.2-17.2

Hematokrit 32.2 % 42-52

RDW 15.1 % 11.5-14.5

MCV 72.0 U 63-93

MCH 25.5 Pcg 22-34

MCHC 25.4 g/dl 32-36

Trombosit 292 103/ul 150-410

SGOT 10.0 u/L 15-40

SGPT 3.3 u/L 10-40

Natrium 118.3 Mmol/L 136-145

Kalium 4.56 Mmol/L 3.3-5.1

Klorida 86.0 Mmol/L 98-106

HbsAg Negatif

St-O Negatif

St-H Negatif

S pt-AH Negatif

9

Lumbal Pungsi 11 November 2014


Glukosa Sewaktu 69 Mg/dl 70-160

Nonne Negatif

Pandy Negatif

Jumlah sel 220.0 <3

Eritrosit 2-3/LPB

Limfosit 90%

Segmen 10%

Laboratorium Darah 12 November 2014 (PICU)


Leukosit 12.2 103/ul 4.0-10.0

Eritrosit 4.8 106/ul 3.9-5.9

Hemoglobin 12.2 g/dl 13.2-17.2

Hematokrit 34.2 % 42-52

RDW 15.3 % 11.5-14.5

MCV 72.0 U 63-93

MCH 25.7 Pcg 22-34

MCHC 35.7 g/dl 32-36

Trombosit 346 103/ul 150-410

Natrium 118.3 Mmol/L 136-145

Kalium 4.56 Mmol/L 3.3-5.1

Klorida 86.0 Mmol/L 98-106

10

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri Pemeriksaan Status Gizi

Anak perempuan usia 14 tahun.

Berat badan 40 kg.

Tinggi badan 155 cm.

Lingkar kepala 53 cm.

Pertumbuhan persentil anak menurut CDC adalah

sebagai berikut:

1. BB/U= 40/50 x100% = 80% (Berat badan normal

menurut umur)

2. TB/U = 155/160 x 100% = 96.8% (Tinggi badan

normal menurut umur)

3. BB/TB = 40/43 x 100% = 93.0% (Gizi baik)

Kesan: Anak perempuan 14 tahun, status gizi baik.

11

a. Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Kesan: Lingkar kepala 53 cm pada anak perempuan usia 14 tahun, mesosefali.

VI. DAFTAR MASALAH

- Penurunan kesadaran

- Demam

- Muntah

- Nyeri kepala

- Batuk

13

VII. DIAGNOSIS BANDING

Hematuria,

hipertensi, azotemia,

peningkatan ASTO

Edema,

proteinuria,

hipertrigliserida,

hipoproteinemia

Piuria,

bakteriuria

Anemia normositik

normokrom

Glomerulonefritis akut

pascainfeksi

Streptokokus

Sindroma nefrotik 1. Suspek ISK

2. Suspek

urolitiasis

Hemoragik (e.c.

hematuria)

Hemolitik

VIII. DIAGNOSIS KERJA

a. Glomerulonefritis akut pascainfeksi Streptokokus

b. Suspek infeksi saluran kemih

c. Anemia normositik normokrom

IX. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

IVFD Kaen 3B

Inj. Piracetam 2 x 1 mg

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg

INH 200 mg + vitamin B6 10 mg

Rifampisin 450 mg

Pirazinamid 500 mg

Etambutol 450 mg

b. Nonmedikamentosa

14

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

XI. SARAN PEMERIKSAAN

XII. PERJALANAN PENYAKIT

10 November 2014 (IGD)

Hari Perawatan ke-0

11 Oktober 2014 (PICU)

Hari Perawatan ke-1

S Pasien datang ke IGD dengan

penurunan kesadaran sejak 3 jam

SMRS. OS tampak sangat mengantuk

dan sulit dibangunkan. Sebelumnya OS

hanya mengeluh lemas. Nyeri kepala

(+) tidak terlalu berat, kejang (-),

demam (+), muntah (+).

S Kesadaran menurun, sesak (-), demam

(-), kejang (-), BAK on DC.

O Somnolen, PCS E2VsdnM4

HR 96, RR 16, T 38.1 C, TD 120/90

Kepala: Mesosefali

Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil anisokor 3

mm/4 mm, RCL -/-

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-),

BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+), NT (-), hepar

¼ LH, asites (-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE (-/-)

Ekstremitas bawah: AD (-/-), OE (-/-)

CRT < 2 detik, motorik sulit dinilai

Kaku kuduk (+), Brudzinsky II +/+


HR 80, RR 21, T 36.1 C, TD 132/86

Kepala: Mesosefali


mm/4 mm, RCL -/-

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-),

BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)


¼ LH, asites (-)





15

R. biceps ++/++, R. Triceps ++/++

Babinski +/+, Oppenheim -/-


Babinski +/+, Oppenheim -/-

Urin output 1300 cc/10 jam = 3.2 cc/

kgbb/ jam

GDS 147

A Obs penurunan kesadaran suspek

meningosensefalitis

A Meningoensefalitis

Hiponatremia

P IVFD Kaen 3A 20 tpm

Ceftriaxone 2 x 1 gr drip

Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg dalam

D5 5 cc IV pelan

Inj. Paracetamol 3 x 400 mg IV

pelan

P Restriksi cairan 20%

IVFD Kaen 3B 40 cc/jam 10 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr (dalam

NaCl 0.9% 100 cc)

Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg (dalam

D5 5 cc IV)

Diit cair per sonde 8 x 200 cc

Koreksi Na 32.4 meq (64.8 cc dalam

D5 500 cc/12 jam)

12 November 2014 (IGD)

Hari Perawatan ke-2

13 Oktober 2014 (PICU)

Hari Perawatan ke-3

S Kesadaran masih menurun. Kejang (-),

muntah (-), sesak (-), BAK on DC,

demam (-)

S Pasien sudah mulai sadar, namun tidak

respon dan interaksi (-), gerakan kacau.

Kejang (-), muntah (+), sesak napas (-),

BAK on DC, demam (-).

16


HR 92, RR 22, T 36.2 C, TD 127/82

Kepala: Mesosefali


mm/4 mm, RCL -/-

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-),

BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)


¼ LH, asites (-)






Babinski +/+

Urin output 2600 cc/24 jam = 3 cc/

kgbb/ jam

GDS 122

O Sopor, PCS E2VsdnM5

HR 114, RR 22, T 36.7 C, TD 140/100

Kepala: Mesosefali


mm/4 mm, RCL -/-

Toraks: SNV (+/+), rh (+/+), wh (-/-),

BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)


¼ LH, asites (-)






Babinski +/+

Urin output 2600 cc/24 jam = 3 cc/

kgbb/ jam

GDS 132

A Meningoensefalitis

Hiponatremia

A Meningoensefalitis TB

Post koreksi hiponatremia

P IVFD Kaen 3B + piracetam

Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr

Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg

P. O. HRZE 1 x 1

Diit cair 8 x 200 cc

P Terapi lanjut

17

ANALISIS KASUS

18

Case Nezzi

Documents

Transcript of Case Nezzi