KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. S. Abidin, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Nabila Viera Yovita

NIM : 030.10.199

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama : An. HGS Suku Bangsa : Batak

Umur : 13 bulan Agama : Protestan

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Srengseng RT 4/6, Jakarta Barat

ORANG TUA/ WALI

AYAH

Nama : Tn. PS Agama : Protestan

Umur : 39 Tahun Pendidikan : S1

Suku Bangsa : Batak Pekerjaan : Guru

Alamat : Srengseng RT 4/6, Jakarta Barat Gaji : > 3.000.000

IBU

Nama : Ny. RM Agama : Protestan

Umur : 39 tahun Pendidikan : D3

Suku bangsa : Batak Pekerjaan : Perawat

Alamat : Srengseng RT 4/6, Jakarta Barat

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, tanggal 15 Agustus 2015 pukul

13.00

1

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN

Batuk dan pilek sejak 1 minggu yang lalu.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul

tiba-tiba dan suhu tubuh tinggi terus-menerus sepanjang hari. Sebelum datang ke

rumah sakit, pasien sudah minum obat penurun panas, suhu tubuh turun namun tidak

sampai normal. Suhu tubuh berkisar antara 38°C-39 >C. Pasien mengalami batuk dan

pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, namun pasien

belum dapat mengeluarkan dahaknya. Pilek disertai ingus berwarna putih bening.

Tidak terdapat keluhan lain. Tidak terdapat kejang, mual, maupun muntah. Buang air

besar dan buang air kecil tidak ada masalah. Tidak timbul bintik-bintik merah di kulit

maupun tanda-tanda perdarahan spontan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Empat bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah dengue.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan Antenatal Rutin kontrol kehamilan ke dokter spesialis kandungan di RSAL

Dr. Mintohardjo.

Penyakit Kehamilan Tidak ada penyakit selama kehamilan

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran RSAL Dr. Mintohardjo

Penolong Persalinan Dokter spesialis kandungan

Cara Persalinan Sectio cesaria

2

Masa Gestasi Aterm, 39 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3100 gram

Panjang Badan Lahir : 48 cm

Lingkar kepala : - cm (orang tua lupa)

Langsung menangis

APGAR score : tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 7 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bicara : 10 bulan

Baca dan tulis : belum bisa membaca dan menulis

Perkembangan pubertas : belum mengalami pubertas

Gangguan Perkembangan : tidak terdapat gangguan perkembangan

Kesan Perkembangan : sesuai dengan anak usia 13 bulan.

RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 1 bulan - - - - -

DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

Campak - 9 bulan - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

Kesan: vaksinasi dasar hingga usia 9 bulan sudah lengkap.

3

RIWAYAT MAKANAN

Umur (Bulan) ASI/ PASIBUAH/

BISKUITBUBUR SUSU NASI TIM

0 – 2 ASI + PASI - - -

2 – 4 ASI + PASI - - -

4 – 6 ASI + PASI - - -

6 – 8 ASI + PASI √ √ √

8 – 10 ASI + PASI √ √ √

10-12 ASI + PASI √ √ √

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif, pasien diberi ASI + susu formula merk

Vidoran Smart karena ASI tidak mencukupi untuk dua anak sekaligus (pasien memiliki

saudara kembar).

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 2x/hari, tiap makan 1 piring, pagi dan sore

Sayur 1x/hari, pagi atau sore; siang makan buah

Daging 1x/minggu

Ayam 1x/minggu

Telur 1x/minggu

Ikan 1x/ minggu

Tahu 1x/hari

Tempe 1x/hari

Susu (merek/ takaran) 1-2x/hari, tiap minum 1 botol, susu merk

Lactogen.

Kesan: makanan bervariasi dan memenuhi gizi

4

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah (+) 4 bulan yang lalu

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

RIWAYAT KELUARGA

DATA CORAK PRODUKSI

Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan

1 5,5 tahun Perempuan Sehat

2 13 bulan Laki-laki Sehat

3 13 bulan Laki-laki Sakit (pasien)

DATA KELUARGA

AYAH/ WALI IBU/ WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 39 Tahun 39 Tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehat Sehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit

jantung, sesak nafas yang sering kambuh dan alergi pada keluarga pasien. Tidak ada

anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

5

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: rumah kontrak

Keadaan rumah:

Luas rumah 48 m2, 1 lantai dengan 2 kamar tidur. Rumah selalu dibersihkan setiap

hari, tempat penampungan air rumah hanya ada di kamar mandi. Pencahayaan dan

ventilasi cukup. Sampah dibuang setiap hari. Terdapat 5 orang yang tinggal di rumah

yaitu ayah, ibu, dan tiga orang anak.

Keadaan lingkungan:

Rumah berada di lingkungan padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar,

sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah

rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan.

Kesan: kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 15 Agustus 2015

Pukul : 13.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Vital signs :

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi : 118x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama

kanan-kiri

Suhu : 37,10 C

RR : 26x/menit

Data Antropometri : BB : 11 kg TB : 70cm

Lingkar kepala : 45 cm

Lingkar dada : 49 cm

Lingkar lengan atas : 5 cm

Status Gizi :

Menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan.

Berdasarkan kurva NCHS, BB/TB untuk pasien ini seharusnya 9 kg.

6

x 100% = x 100% = 122,2%

(berdasarkan tabel CDC termasuk obesitas, yaitu BB/TB >120%)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : normocephali

Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, tipis, tersebar merata, tidak mudah

dicabut, kulit kepala bersih.

Mata : palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva merah muda,

sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : normotia, sekret (-/-), serumen (+/+),

Hidung : normosepti, sekret (+/+), deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)

Bibir : warna merah muda, lembab

Mulut : mukosa mulut lembab, stomatitis aphtosa (-)

Gigi-geligi : hygiene baik, karies (-)

Lidah : normoglossia, lembab, tidak ada papil atrofi

Tonsil : T1-T1 tenang

Faring : hiperemis (-) sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,

trakea terletak di tengah, tidak terdapat kaku kuduk

THORAKS

Dinding thoraks

I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU

I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat

retraksi

P : Vocal fremitus simetris di kedua lapang paru

P: Sonor di seluruh lapang paru

7

Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra

Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior

A: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG

I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV

P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V

Batas kiri jantung : linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena

A : Bising usus (+) normal

P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan

epigastrium (-)

P: timpani di keempat kuadran abdomen

ANUS

Tidak ditemukan kelainan

GENITAL

Jenis kelamin laki-laki, tidak ditemukan kelainan

ANGGOTA GERAK

Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT

Warna kulit sawo matang, tidak kering, tidak ada efloresensi bermakna, turgor baik.

8

KELENJAR GETAH BENING

Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,

submandibularis, submentalis, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula,

infraklavikula, axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+

Refleks patologis : Babinski -/- , Chaddock -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (tanggal 15/08/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 5300/μL 5.000-10.000/μL

Eritrosit 5,14 juta /μL 4,2-5,4 juta/μL

Hemoglobin 11,8 g/dL 10,8-15,6 g/dL

Hematokrit 36% 33-45%

Trombosit 144.000/μL 150.000-450.000/μL

LED - <20 mm/jam

Pemeriksaan Hitung Jenis (tanggal 15/08/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Basofil 0% 0-1%

Eosinophil 0% 0-5%

Neutrofil Batang 0% 2-6%

Neutrofil Segmen 56% 50-70%

Limfosit 35% 20-40%

Monosit 9% 2-8%

Kesan: hasil laboratorium menunjukkan terjadinya infeksi viral.

9

V. RESUME

Pasien anak laki-laki usia 13 bulan, datang dengan keluhan demam sejak 3 hari

yang lalu, suhu terus menerus tinggi, muncul tiba-tiba. Sudah minum obat penurun

panas, suhu turun namun tidak sampai normal. Batuk pilek sejak 1 minggu, batuk

berdahak dan pilek disertai ingus berwarna putih bening. 4 bulan yang lalu dirawat di

rumah sakit karena DBD. Pada pemeriksaan fisik ditemukan secret pada hidung. Pada

pemeriksaan laboratorium darah ditemukan trombositopenia, neutrofil batang ↓,

monosit ↑.

VI. DIAGNOSIS

Febris e.c viral infection

VII. DIAGNOSIS BANDING

Infeksi Saluran Pernafasan Atas

Suspek DBD

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji serologi IgM & IgG dengue blot dan NS1

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

IVFD KAEN 4B 40cc/ jam

Inj. Ceftriaxone 1 x 500 mg

Paracetamol syr 3x1 sendok takar

Non Medikamentosa:

Tirah baring

Edukasi mengenai penyakit

10

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul

tiba-tiba dan suhu tubuh terus-menerus tinggi sepanjang hari. Sebelum datang ke

rumah sakit, pasien sudah minum obat penurun panas, suhu tubuh turun namun tidak

sampai normal. Suhu tubuh berkisar antara 38°C-39 >C. Pasien mengalami batuk dan

pilek sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, namun pasien

belum dapat mengeluarkan dahaknya. Pilek disertai ingus berwarna putih bening.

Tidak terdapat keluhan lain. Tidak terdapat kejang, mual, maupun muntah. Buang air

besar dan buang air kecil tidak ada masalah. Tidak timbul bintik-bintik merah di kulit

maupun tanda-tanda perdarahan spontan. Empat bulan yang lalu pasien dirawat di

rumah sakit karena demam berdarah dengue. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan

kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan trombositopenia, neutrofil

batang ↓, monosit ↑. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah memberikan IVFD KaEn

4B 40cc/ jam, injeksi Ceftriaxone 1 x 500 mg, Paracetamol syrup 3x1 sendok takar,

serta tirah baring dan edukasi mengenai penyakit.

Terapi pulang diberikan Cefixime syrup 2 x ½ cth dan Ferris 1x1, dianjurkan untuk

kontrol ke poli anak hari Selasa, 18 Agustus 2015.

11

Follow Up

Tanggal

Perawatan16/8/2015

S Demam (+), batuk (+), pilek (+), BAK dan BAB normal.

O

KU : tampak sakit ringan

Kes : compos mentis

S: 37,6oC, N: 118 x/menit (reguler, kuat),

RR: 24x/m

Mata: konjungtiva merah muda, sklera putih

Hidung: septum tidak deviasi, sekret (+/+), konka tidak hipertrofi

Mulut: Faring tidak hiperemis, sekret (-), Tonsil T1-T1, kripta baik, detritus (-)

Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar, trakea di tengah, kaku kuduk

(-)

Thoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-

Abdomen: BU (+), timpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-)

A Febris e.c viral infection

P Paracetamol syr 3x1 sendok takar

Boleh pulang

12

XII. ANALISIS KASUS

Pasien laki-laki usia 13 bulan dengan diagnosis febris e.c viral infection.

13