LAPORAN KASUS

BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM R.S. SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama mahasiswa : Zukhrufa Delima Majid

NIM : 030.04.246

Dokter pembimbing : Dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SW

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Candisari, Semarang

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Jawa

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis di UGD tanggal 11 Oktober 2010 pukul 22.00

Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari SMRS

Keluhan tambahan : Mual, muntah, nyeri tungkai

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam timbul awalnya

sumeng-sumeng, makin lama makin tinggi. Demam dirasa naik turun sepanjang hari, dan kadang

suhu turun hingga ke suhu normal. Demam tidak diikuti dengan menggigil. Bersamaan dengan

demam, pasien juga merasakan pusing dan nafsu makan turun.

Demam diikuti dengan keluhan muntah dua kali, didahului dengan rasa mual, isi

makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bersamaan dengan keluhan mual

dan muntah tersebut. Pasien sudah meminum obat maag (Mylanta) namun keluhan tidak

berkurang.

Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien merasakan kedua tungkainya dirasa nyeri. Nyeri

dirasakan timbul perlahan, berkurang jika pasien istirahat, bertambah jika pasien beraktivitas.

Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk terutama di bagian tungkai bawah. Pasien merasakan kedua

tungkainya lemas jika digunakan untuk berjalan hingga terkadang harus diseret.

Bersamaan dengan timbulnya nyeri tungkai, pasien juga mengeluhkan sulit BAK. BAK

keluar sedikit-sedikit walaupun pasien sudah meminum air yang cukup banyak. BAK tidak dirasa

nyeri ataupun panas dan pasien tidak perlu mengejan. BAK diakui pasien berwarna kuning pekat

dan sedikit keruh.

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-) ; DM (-) ; Jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (+) dari ayah pasien ; DM (-)

Riwayat kehidupan pribadi, sosial dan kebiasaan

Pasien adalah seorang wiraswasta yang membuka toko di rumahnya. Pasien tidak

merokok dan jarang berolah raga. Pasien tinggal bersama istri dan kedua orang tuanya di rumah.

Selama 2 minggu terakhir, rumah pasien sedang direnovasi dan pasien mengaku mendapati

banyak tikus di rumahnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan tanggal 11 Oktober 2010

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kooperatif : kooperatif

Kesadaran : compos mentis ; Mobilitas : aktif

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/60 (kanan)

Nadi : 90 x/menit, regular, volume denyut besar, equalitas sama

Suhu : 38,5°C aksila

Pernafasan : 20 x/mnt, tipe pernapasan thorako – abdominal

Berat badan : 68 kg

Tinggi badan : 173 cm

Kulit

Warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), kemerahan (-), efloresensi (-),

turgor (menurun), kering (+), atrofi (-)

Kelenjar Getah Bening (KGB)

Kepala (preaurikularis, aurikularis posterior, oksipitalis, submentalis, submandibularis) :

tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikularis : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Normocephali, rambut berwarna hitam,kering, ikal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah

Simetris, ekspresi wajah kesakitan

Mata kanan dan kiri

Kelopak mata : oedem -/-, xanthelasma -/-, ptosis -/-, hematom -/-

Bola mata : exophtahalmus -/-, gangguan gerak -/-, tekanan intra okuler normal

Konjungtiva : amenis -/- , conjunctival suffusion +/+,

Sklera : ikterik +/+

Pupil : Isokor, hitam, tepi rata, diameter OD/OS ± 3 mm

Refleks Cahaya Langsung : +/+

Refleks Cahaya Tak Langsung : +/+

Hidung

Bentuk (N), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), mukosa

hiperemis (-)

 

Telinga kanan dan kiri

Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik daun telinga (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

liang telinga lapang, serumen (+/+) minimal

 

Mulut

Bibir : bentuk normal,kering, pucat (-)

Gusi mukosa : warna merah jambu

Gigi geligi : kebersihan mulut baik

Lidah : normoglossia,tremor (-),deviasi (-),papil atrofi (-), thypoid tongue (-)

Uvula : letak di tengah, hiperemis (-), pulsasi (-)

Tenggorokan

Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)

Faring : Hiperemis (-)

Laring : Tidak terlihat

Leher

Tanda Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-)

KGB : tidak ada pembesaran

Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran

JVP : R + 1 cmH20

Trakea : ditengah leher (incisura jugularis sterni)

Dada (Thorax anterior)

Inspeksi : bentuk toraks simetris saat statis dan dinamis, dinding dada : kulit tidak ada

kelainan; pulsasi abnormal (-); dilatasi vena (-) ; tipe pernapasan thorako – abdominal.

Palpasi : gerakan nafas simetris pada kedua hemitoraks; vocal fremitus simetris pada

kedua hemitoraks; iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Paru : sonor pada kedua hemithoras, batas paru-hepar ICS V garis

midklavikularis kanan, batas paru – lambung ICS VI garis aksilaris anterior kiri.

Jantung : batas jantung sebelah kanan ICS IV garis sternalis kanan, batas

jantung sebelah kiri ICS V 1 cm medial garis midklavikularis kiri, batas atas jantung ICS II garis

parasternalis kiri.

Auskultasi : Paru : suara napas vesikuler pada paru kanan dan kiri, suara tambahan (-).

Jantung : bunyi jantung SI-II Normal, regular; bunyi jantung tambahan (-);

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, dilatasi vena (-), pulsasi abnormal (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Palpasi : nyeri tekan (+) di right upper quadrant dan left upper quadrant, nyeri lepas (-);

hepar – lien – ginjal tidak teraba membesar.

Genitalia : tidak dilakukan

Anus / Rektum : tidak dilakukan

Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral hangat, oedem (-/-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, oedem (-/-), nyeri tekan gastrocnemius (+/+)

Refleks : fisiologis (+), patologis (-)

Balance Cairan :

12/10 13/10 14/10 15/10

Input 1800 cc 2000 cc 1200 cc 1500 cc

Output 600 cc 200 cc 100 cc 150 cc

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin

Tanggal 11/10 12/10 13/10 14/10 15/10

Hb 11,6 11,2 10,7 11,3 10,4

Ht 33,9 31,3 28,9 30 27,9

Trombosit 7000 7000 34000 61000 65000

Leukosit 18000 15000 19210 5610 13700

KIMIA DARAH

11/10 14/10

GDS 111 134

Ureum / Creatinin 185,9 / 7,66 364,5 / 14,34

Asam Urat 8,87 20,05

Kolesterol total 106 95

Trigliserid 229 384

Bilirubin total 8,99 21,14

Bilirubin direk 6,85 15,45

SGOT 131,5 157,9

SGPT 70,6 77,5

Protein total 5,94 5,01

Albumin 3,43 2,71

URIN RUTIN

MAKROSKOPIS

Warna : kuning pekat pH : 7

Kekeruhan : agak keruh Reduksi : -

Protein : +

SEDIMEN

Leukosit : 2 – 5 / LPB

Eritrosit : 2 / LPB

Epithel : 2 – 5 / LPK

TES LEPTODIPSTICK (13/10) : (+)

EKG Kesan : Normal Sinus Rhythm

V. RESUME

Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke UGD RSUD Semarang dengan keluhan

demam intermiten selama 5 hari. Demam disertai keluhan muntah 2 kali isi makanan, didahului

mual. Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien merasakan kedua tungkainya dirasa nyeri. Nyeri

berkurang jika pasien istirahat, bertambah jika pasien beraktivitas, dirasa seperti ditusuk-tusuk

terutama di tungkai bawah. Pasien merasakan kedua tungkainya lemas jika digunakan untuk

berjalan. Bersamaan dengan timbulnya nyeri tungkai, pasien juga mengeluhkan sulit BAK. BAK

keluar sedikit-sedikit walaupun pasien sudah meminum air yang cukup banyak., tidak dirasa nyeri

ataupun panas, tidak perlu mengejan. BAK berwarna kuning pekat dan sedikit keruh. Selama 2

minggu terakhir, rumah pasien sedang direnovasi dan pasien mengaku mendapati banyak tikus

di rumahnya

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang / compos mentis

Tekanan darah : 110/60 Suhu : 38,5°C

Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 20 x/mnt

Mata : conjunctival suffusion +/+ , sklera ikterik +/+

Abdomen Palpasi : nyeri tekan (+) di right upper quadrant dan left upper quadrant

Ekstremitas bawah : nyeri tekan gastrocnemius (+/+)

Balance Cairan :

12/10 13/10 14/10 15/10

Input 1800 cc 2000 cc 1200 cc 1500 cc

Output 600 cc 200 cc 100 cc 150 cc

Pemeriksaan Penunjang :

Darah Rutin :

Tanggal 11/10 12/10 13/10 14/10 15/10

Trombosit 7000 7000 34000 61000 65000

Leukosit 18000 15000 19210 5610 13700

Kimia Darah :

11/10 14/10

Ureum / Creatinin 185,9 / 7,66 364,5 / 14,34

Asam Urat 8,87 20,05

Bilirubin total 8,99 21,14

Bilirubin direk 6,85 15,45

SGOT 131,5 157,9

SGPT 70,6 77,5

Albumin 3,43 2,71

URIN RUTIN Protein : +

TES LEPTODIPSTICK (13/10) : (+)

VI. DIAGNOSI KERJA

Leptospirosis fase Oligouria

VII. DAFTAR MASALAH

1. Leptospirosis fase Oligouria

2. Hipoalbuminemia

VIII.PENGKAJ IAN / ASESSMENT

Masalah 1 : Leptospirosis fase Oligouria

Berdasarkan anamnesis terdapat keluhan demam intermiten selama 5 hari.

Demam disertai keluhan muntah 2 kali isi makanan, didahului mual. Sejak 2

hari sebelum masuk RS pasien merasakan kedua tungkainya dirasa nyeri.

Nyeri berkurang jika pasien istirahat, bertambah jika pasien beraktivitas,

dirasa seperti ditusuk-tusuk terutama di tungkai bawah. Pasien merasakan

kedua tungkainya lemas jika digunakan untuk berjalan. Bersamaan dengan

timbulnya nyeri tungkai, pasien juga mengeluhkan sulit BAK. BAK keluar

sedikit-sedikit walaupun pasien sudah meminum air yang cukup banyak.,

tidak dirasa nyeri ataupun panas, tidak perlu mengejan. BAK berwarna kuning

pekat dan sedikit keruh. Selama 2 minggu terakhir, rumah pasien sedang

direnovasi dan pasien mengaku mendapati banyak tikus di rumahnya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjunctival suffusion dan sklera ikterik

pada mata, nyeri abdomen, serta nyeri tekan gastrocnemius yang merupakan

gejala khas Leptospirosis. Pada pengukuran balance cairan ditemukan

adanya oligouria.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan terombositopenia dan

leukositosis, peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum yang

menunjukkan gangguan funsi ginjal, serta peningkatan bilirubin total dan

indirek.

Masalah 2 : Hipoalbuminemia

Berdasarkan pemeriksaan penunjang ditemukan proteinuria pada

pemeriksaan urin rutin dan adanya penurunan kadar albumin serum pada

pemeriksaan kimia darah.

IX. RENCANA PENGELOLAAN

Non Farmakologis

- Tirah baring

- Diet hipoalbumin (koreksi albumin), Diet rendah garam

- Dauer Cateter (balance cairan)

Farmakologis

- Infus NaCl 20 tpm

- Injeksi Ceftriaxone 1 x 2gr (iv)

- Injeksi Penicillin Procaine 2 x 1.5juta IU (im)

- Injeksi Ranitidin 3 x 1 amp (iv)

- Injeksi Dexamethasone 3 x 1 amp p.r.n (jika panas)

- Curcuma 3 x 1 tab (p.o)

- Ibuprofen 3 x 400mg (p.o)

- Transfusi PRC 2 kolf/hari

X. RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

- Pemeriksaan ulang darah rutin dan kimia darah

- Balance cairan tiap hari

- Blood Gas Analysis

XI. XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam