askep leptospirosis

download askep leptospirosis

of 36

  • date post

    30-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    348
  • download

    11

Embed Size (px)

Transcript of askep leptospirosis

PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. r PENGKA1IAN KEPERAWATAN Nama Perawat : Perawat Indra Tanggal Pengkaiian: 24 Februari 2011Jam Pengkaiian: Pkl. 08.00 WIB 1. Biodata : Pasien Nama: Bapak Sukardi Umur: 54 tahun Agama: Islam Pendidikan: Tidak pernah sekolah Pekeriaan : Petani Status Pernikahan: Menikah Alamat: Plagan RT 18/8 Sumber, Trucuk Tanggal Masuk RS: 24 Februari 2011Diagnosa Medis: Leptospirosis Penanggung Jawab Nama: Ny. Payen Umur: 50 Tahun Agama: Islam Pendidikan: Tidak Pernah Sekolah Pekeriaan : Ibu Rumah Tangga Status Pernikahan: Menikah Alamat: Plagan RT 18/8 Sumber, Trucuk Hubungan dengan klien: Suami-Istri PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. . 2. eluhan Utama: Pasien mengeluh demam beberapa hari. 3. Riwayat esehatan: A. Riwayat Penyakit Sekarang : PasienkirimandariPoliklinikIPHIPEDANdengandiagnosasementaraleptospirosis. Telah diterapi InIus Dextrose 5 alinamin F 1 amp, Inieksi Intermoxyl, 1gram/8iam, , inieksiranitidin1ampl/12iam,dorbigot3x1,propesa3xcth1,proliva1x1dengan keluhanseiak6haridemamtinggiterus-menerus,nyerisendi,mual,perutkembung, nyeri uluhati, Buang air kecil sedikit berwarna seperti teh. B. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasienmengatakantidakmemilikipenyakitseriuspadamasaanak-anak,pernah kecelakaansepedamotorsekitar10tahunyanglalu.Pasienmengatakantidakpernah dirawatdirumahsakit.Inipertamakalinyadirawatdirumahsakitdanpasien mengatakantidakpernahmenialanioperasi.Pasienmengatakantidakmemilikiriwayat alergi pada apapun. Pasien mengatakan lupa telah pernah mendapat imunisasi apa saia. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu secara terus-menerus. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, asma. C. Riwayat Penyakit eluarga Pasienmengatakankeluarganyatidakadayangmenderitapenyakitsepertiyang dideritanya sekarang. pasien iuga mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan lainnya. Genogram : PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. eterangan : perempuan laki-laki perempuan meninggal laki-laki meninggal tinggal satu rumah pasien 4. Basic Promoting Physiology oI Health 1) Aktivitas dan latihan Pasienmengatakan sebelum sakit hanyasibuk keria di ladang sebagai petani. Tidak pernahmelakukanolahragarutinhanyasibukkeriadiladang.Iamengatakantidak menggunakanalatbantudalamberaktivitasdansedangtidakmengikutiterapi apapun. Selama di RS kemampuan pasien tampak melakukan ROM aktiI dan pasien tampak dibantu dalam beraktivitas. 2) Tidur dan Istirahat Sebelum sakit pasien mengatakan tidur na baik tidak ada gangguan. Lamanya sekitar 7iam.SelamadiRSpasienmengatakantidursekitar8iamdariiam6malam-2 pagi.Iatidaksukatidursiang.Pasienmengatakankesulitantidurdirumahsakit karena merasa gelisah tidak terbiasa dengan keadaan rumah sakit. 3) enyamanan dan Nyeri SaatpengkaiiandiRSpasienmengatakannyeripadauluhatinya.Nyeriakan bertambahiikapasienbergerakdannyeriakanberkurangiikapasientidur.Nyeri yangdirasakanpasienadalahhilangtimbulditusuk-tusuk.Nyeridirasakanpada perutbagian atas (epigastik).Dari rentang1-10yangdiberikanpasienmengatakan skala nyeri 7. 4) Nutrisi PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. - SebelummasukRSpasienmengatakannaIsumakanbaik3xsehari1hingga2 piring.DanketikadiRSpasienmengatakanwaktumakannyamasihsama,makan tigakaliseharinamunsemeniak sakitmakannyadenganporsi sedikitdaribiasanya karena lidahnya terasa pahit. Berat badan pasien 60 kg dan tingginya 165 cm. IMT 22,03 yang berarti normal dan Jenis makanan yang biasa dimakan pasien adalah nasi danpasienmengatakantidakadamakananyangpalingdisukainya.Pasien mengatakantidakadamakananpantangan.Selamadirumahsakitpasienmemiliki masalah pencernaan yaitumuntah. Pasienmuntah sekitar 500cc. Untuk porsi makan pasienmenghabiskan sekitar1/2porsimakananyangdisediakan.ebutuhanADL makananpasienadalahmandiri.Pasienmengatakantidakpernahoperasidengan saluran pencernaannya. Selama di RS pasien mendapatkan diet TTP lunak. 5) Cairan, elektrolit, dan asam basa Sebelumsakitpasienmemilikikebiasaanminumyangbanyasekitar1500cc/hr. SetelahsakitdandirawatdRSpasienmengatakanminum4x250cc/hari.Turgor kulitelastis.TerdapatterapiIVline(D52000cc/hr)dibagianekstremitasatas bagian kanan. 6) Oksigenasi Pasienmengatakan tidakmengalami sesak naIas ataupun batuk. Sebelumnya pasien mengatakan tidakmemiliki riwayat penyakit TB, batukdarah,traumadadaataupun berpaparan dengan penderita TB. Riwayat merokok klien adalah pasiI. 7) Eliminasi Fekal/bowel SebelummasukRSPasienmengatakanbiasabuangairbesar1xseharitanpa menggunakanpencahar.Waktunyapagi.WarnaIesesnyakuning.Selamasakit IrekuensiBABtidakteraturbiasanya2harisekali.Pasientidakmengalami konstipasi danpasientidak mengalami gangguan eliminasi bowel seperti diare atau inkontinensiabowel.ebutuhanpemenuhanADLBowelpasienadalahdengan bantuan anak-anaknya. Banyak BAB sekitar 500cc sekali pembuangan. 8) Eliminasi Urin PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. - Sebelum sakit pasienmengatakan minat buang air kecil sekitar 3-5 kali sehari. Pada saatsakitpasienterpasangkateter.Urinpasientampakberwarnasepertitehdan berbaukhas.Pasientidakmengalamigangguaneliminasiurinsepertinyerisaat BA,burningsensation,bladderterasapenuhsetelahBAataupuninkontinensia urin.pasientidakmemilikiriwayatpenyakitginial,batuginial,iniuryatautrauma. Urin per hari pasien sekitar1500 cc. 9) Sensori, persepsi dan kognitiI Pasientidakmengalamigangguanpenglihatan,pendengaran,penciuman,sensasi taktil atau pengecapan. Pasien tidakmempunyai riwayat penyakit eve surgerv.otitis media atau luka sulit sembuh. 5. Pemeriksaan Fisik : a. eadaan Umum : eadaanumumpasienbaik,kesadarannya adalah composmetis.GCS pasieneyes:4 verbal:5motorik:6. Suhu:37,30, TekananDarah:150/90mmHg,Nadi:98x/menit iramanya regular dan Irekuensinya sedang, RR: 24x/menit iramanya reguler. b. epala : ulitkepalapasiennormal,tidakterdapathematoma,lesiataukotor.Rambutnya normal,tidakkotor,rontokataukusam.Mukapasiennormaltidakbellspalsy, hematoma tau lesi. oniungtiva pasien anemis. Sclera pasien ikterik. Pupilnya isokor, reIlekcahayapositiI.Palpebrapasiennormaltidakhordeolumatauoedema.Lensa matapasiennormal,visuskanandankiriiuganormal.Hidungpasiennormaltidak terdapatseptumdeIiasi,polip,epistaksis,gangguanindrapenghiduatausecretyang berlebihan.Gigipasiennormaltidakterdapatcariesdentisataugigipalsu.Bibir pasien tampak kering, tidak terdapat stomatitis atau sianosis.Telinga pasien simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran. c. Leher: Leherpasiennormal tidak terdapatpembesaran thyroid.pelebaran JVP,kakukuduk, hematom atau lesi. Tenggorokan pasien normaltidakterdapatnyeritelan, hiperemis atau pembesaran tonsil. PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. . d. Dada: BentukdadapasiennormaltidakterdapatBarrelchest,FunnelchestatauPigeon chest. O Paru-paru: I:pengembangan dada simetris, tidak ada lesi Pal :tidak teraba beniolan, sten Iremitus kanan kiri Au :suara dasar vesikuler Per:sonor seluruh lapang paru O Jantung: Inspeksi:Ictus Cordis tidak tampak Pal:Ictus Cordis teraba midclavicula slc V Per:pekak konIigurasi normal Au:bunyi iantung S1 dan S2 e. Abdomen :I:perut datar Pal:tidak terdapat nyeri tekan Per:hipertympani Au:bunyi usus (), ] 10x / menit I. Genetalia : Jeniskelaminpasienpria.BersiIatnormaltidakhypospadia,Epispadi,hernia, Hydrocell, atau Tumor. Dan iuga bersih, tidak ada sekret tampak terpasang kateter. g. Rectum : Rectum pasien normal tidak terdapat Hemoroid, Prolaps atau Tumor.PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. h. Ektremitas :tonus otot normal, kekuatan otot55 55 keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien mudah capek saat beraktiIitas. Capillary reIIile : 2 detik 6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual : Psikologis : Perasaanpasiensetelahmengalamimasalahiniadalahsedih.Caramengatasiperasaan tersebutadalahbanyakberdoa.Rencanapasiensetelahmasalahterselesaikanadalah istirahatdirumah.Jikarencanapasientidakdapatdiselesaikanmakapasienakan melaniutkanperawatannya.Pengetahuanpasiententangmasalah/penyakityang dideritanya saat ini adalah cukup tahu/paham. Sosial : AktivitasatauperandimasyarakatadalahsebagianggotadariRT.Pandanganklien tentang aktiIitas sosial dilingkungannya adalah cukup baik. Budaya : Budayayangdiikutipasienadalahbudaya:Jawa.ebudayaanyangdianutmerugikan kesehatannya: tidak ada Spiritual : Aktivitasibadahsehari-harisemestinyadansesuaiaiaranyangdianutnya.egiatan keagamaanyangbiasadilakukanadalahsholat.eyakinanpasiententang peristiwa/masalahkesehatanyangsekarangsedangdialamiadalahcobaandalam hidupnya. 7. Pemeriksaan Penuniang : Darah Rutin 01 Maret 2011DarahHASILNORMALUNITINTERPRETASI WBC17,04,510,3103 H Tinggi RBC4,8445,210 6HNormal PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA PR06RAH STu0l S-1 llHu KFPFRAwATAt utlvFRSlTAS RFSPATl Y06YAKARTA ~. .. ...._.. HGB14,111,515,5g/dlNormal HCT40,334 - 40Tinggi MCV83,380 - 99ILNormal MCH29,127 - 31ILNormal MCHC35,033 - 37pgNormal PLT203150 - 450103/HNormal RDW50,235 - 45ILTinggi PDW12,19 - 13ILNormal MPV8,57,211,1ILNormal P-LCR17,815 - 25Normal DiIIerential LYM6,1-19 - 48Rendah MXD11,10 - 10Tinggi NEUT82,240 - 74Tinggi LYM#1,013,7103/HNormal MXD#1,90 - 1,2103/HTinggi NEUT#14,11,5 - 7103/HTinggi imia darah 01 Maret 2011imia Darah Hasil unitnormal rendahnormaltinggi BUN28,6mg/dl7,018,0 CR-S0,53mg/dl0,601,30 Ureum61,20mg/dl 8. Terapi Medis : - InIus Dextrosa 5 20 tpm - IVFD NS 20 tpm - ini ceIriaxon 1 gr/12 ima IV - Paracetamol 3x1 -curcuma 3xsehari - ini ranitidin 1 ampl/ 12 iam PRAKTlK KlltlK KFuTuHAt 0ASAR HAtuSlA P