Leptospirosis

Epidemiologi, Patogenesis, Gambaran Klinis, Pencegahan Leptospirosis pd Manusia

Haidar AlatasDKK Kabupaten BanyumasCuriculum vitaeNama : Dr. Haidar Alatas, SpPD-KGH, Finasim,MH,MM.Tempat/tanggal lahir: Kudus / 21 Januari 1957Agama: IslamAlamat kantor: RSU Banyumas, Bagian Penyakit Dalam dan Unit Hemodialisis. No. telepon / Fax: (0281) 796191 / (0281) 796133 Alamat rumah: Jl. Ahmad Yani 26, Purwokerto, No. telepon / Fax: (0281) 640795 / (0281) 640095Handphone: 0811261521Alamat email : haidar_papdi@yahoo.com

RIWAYAT PENDIDIKAN Dokter umumDokter Spesialis Penyakit DalamDokter Spesialis KonsultanMagister HukumMagister Manajemen RSS3 KedokteranTahun 1977 - 1985Tahun 1990 1996

Tahun 2002 2012

Tahun 2008 2010Tahun 2011 2012

Tahun 2013UNDIP SemarangUNDIP Semarang

UGM Jogyakarta

UNSOED UNSOED

FK UGMPendahuluanPenyakit zoonosis yang disebabkan oleh spirokaeta patogen dari famili leptospiraceae.Penyakit demam akut pada manusia atau hewan Zoonosis yang paling luas penyebarannya di dunia. Penyakit yang sering terlewatkan diagnosisnyaPelaporan belum optimal

Prevalensi LeptospirosisIncidence di daerah tropik 10 kali lebih besarDi Perancis 600 kasus per tahun. Separohnya didapat dari luar, dmn incidence 100 x dp di Perancis sendiri. under-reported disease, WHO : 873,000 kasus, 48,600 death.

Leptospirosis di IndonesiaKemenkes RI, 2013propinsi20052006200720082009201020112012DKI Jkt56514501418151110Jabar000001290Jateng353567231232133184129DIY1691239523062672Jatim004831019528total10795566426335398855239

Emerging Infectious Diseases. Vol. 15, No. 6, June 2009 www.cdc.gov/eid

137 (67 pasien dirawat di RSDK & 70 pasien rawat jalan di puskesmas) dengan demam akutsakit kepala (85%), nyeri otot (70%), mual (64%), batuk (44%), nyeri perut (38%) 13 leptospirosis ringan, non-ikterik (dg MAT & PCR): 9 (13% ) dari 67 pasien yg dirawat di RSDK

Pelaporan LeptospirosisProvinsi yang masih melaporkan adanya kasus leptopirosis dari tahun 2005 sampai tahun 2012 adalah Provinsi DKI Jakarta, Jawa Tengah, dan DI Yogyakarta. Sedangkan di Jawa Barat, tahun 2005-2009 dilaporkan tidak ada kasus leptospirosis. Blanko pelaporan?Tidak ada kasus???

Permasalahan Pasien Leptospirosis datang ke rumah sakit dalam keadaan terlambat. Masih rendahnya sensitivitas kemampuan petugas kesehatan dasar dalam mendiagnosa leptospirosis. Terbatasnya ketersediaan RDT .Managemen dan pelaporan yang belum baik.

Etiologi Genus leptospira, Famili Trepanometaceae, Ordo SpirochaetalesL. interrogans yang patogenL. biflexa yang non patogenL. interrogans tda + 240 serotipe dalam 23 serogroupSerotipe mengakibatkan sakit berat/fatal : L. icterohemorhagicaSerotipe mengakibatkan sakit ringan : L. autumnalis, L. bataviae, dllReservoir : rodent (tikus), babi, sapi, kambing, anjing, kucing, burung, insektivora (landak, lkelelawar, tupai), dllTersering menginfeksi manusia : L. icterohemorrhagica dengan reservoir tikusL. canicola dengan reservoir anjingL. pomona dengan reservoir sapi/babi

Darkfield microscopy of Leptospira.

Leptospira serovars / strains Lebih dari 240 serovar telah diidentifikasi di dunia

Sebagian serovar / strain diberi nama Indonesia (penduduk atau kota) seperti:

sarmin, salinem, paidjan, sentot

hardjoprajitno, rachmat, djasiman

medanensis, samaranga, bataviae,

javanica, bindjei, bangkinang etc.Patogenesis Masa inkubasi 2-26 hr/7-13 hr (10 hr)Melalui port dentre (kulit, selaput lendir oral, nasal, konjungtival, dsb) leptospira masuk dlm darah, berkembang biak, dan menyebar ke organ/jaringan tubuh.Imun respon (humoral & selular) spirochetemia menghilang, namun leptospira (+) pada area imunologis terisolasi (mis, ginjal) di convoluted tubules membentuk koloni2 masuk dalam kemih (8 hr-bbrp minggu pasca infeksi fase konvalesens)Bisa (+) pada binatang seronegatif di ginjal bisa permanent nephritis damageLeptospirosis bisa mengakibatkan ggn hemostasisEndotoksin leptospira kerusakan endotel BT memanjang

Darkfield microscopy of Leptospira.Scanning electron micrograph

Leptospira interrogans serotype icterohaemorrhagiae. Silver staining of organisms grown in culture. Notice the tightly coiled body with hooked ends.Perjalanan PenyakitDemam mendadakNyeri kepala frontal, oksipital, bitemporalNyeri otot & muscular tenderness :Hiperestesia kulitMual, muntah, mencret (50% kasus)Batuk dan sakit dada (25-86% kasus)Hemoptisis (40% kasus di Korea/China)Penurunan kesadaran (25% kasus)Bradikardia relatif, TD normalConjunctival injection, fotofobia (hari 3-4)Pharingeal injectionRuam kulit makular, urtikaria pada truncalhepatoslenomegali Fase I (leptospiremia)4-9 hari gejala hilang sementara

Demam 100%, Menggigil 22%Conjunctival injection 54%Ikterus 46%Muscular tenderness 45%Nyeri otot/seluruh tubuh 32%Gejala abdominal 29%Pening/sakit kepala 25%Hepatomegali 18%Splenomegali 6%Perdarahan 5%Batuk-batuk 4%Proteinuria 25%Azotemia 20%Munculnya IgMKadar C3 normalManifestasi klinis lebih bervariasiKlinis fase leptospiremia munculDemam jarang > 390C (1-3 hr)Meningismus (-)LCS : pleiositosis (50-90% kasus)IridosiklitisNeuritis optikMielitis jarangEnsefalitisNeuropati periferFase III (Fase rekonvalesens)Minggu II-IV gejala menghilangFase II (Fase Imun)Pola klinis 559 kasus di Malaysia (Tan, dkk) :Leptospirosismanifestasi klinisLeptospirosis ringan atau non-ikterik 85-90%Flu-like atau demam akutSebagian besar kasus di salah-diagnosis sbg penyakit demam lainPasien mungkin tidak berobat Leptospirosis berat atau ikterik 5-15%Weil`s disease (Sindrom Weil) CFR 5 - 30%Sindrom klinisIkterus, perdarahan dan gagal ginjal adalahindikator utama Leptospirosis berat Leptospirosis non-ikterikdiagnosis banding : penyakit demam akutInfluenzaInfeksi dengue Infeksi hantavirus

Demam tifoidMeningitisMalaria tanpa komplikasi

HIV seroconversion

Rickettsiosis

Infeksi mononukleosis

Infeksi bakteri/virus lainnya

Leptospirosis ikterikdiagnosis bandingMalaria falciparum berat

Demam tifoid berat dg komplikasi

Haemorrhagic fevers with renal failure (HFRF) (hantavirus type Dobrava infection)

Demam berdarah berat lainnyaKlinis khas - Sindroma WeilLeptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus, kadang disertai perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe febris kontinuaGejala khas muncul hari ke 3-6Hepatomegali & nyeri tekanSGOT meningkat ( jarang > 5x )Bilirubin meningkatGangguan ginjal : Proteinuria, Azotemia. ATN, Oliguria Perdarahan (epistaxis, hemoptisis, dll) karena vaskulitits difus di kapiler disertai hipoprotrombinemia & trombositopeniaKlinis khas - Meningitis aseptikLeptospirosis fase imun terjadi pleositosis hebat/cepat CSFLekosit 10-100/mm3 sd 1000/mm3Terbanyak netrofil & mononuklearGlukosa normal/menurunProtein meningkat sd 100 mg%Xantokromasi CSF pada pasien ikterusTersering karena L. canicolaAritmia jantung : AF, VT, VPBJarang : kardiomegali, CHFKausa : L. pomona & L. grippotyphosaMiokarditisGambaran laboratorikLekositosis, netrofil KED Anemia pada keadaan beratProteinuria, pyuria, cast, k/k hematuria mikroskopikBUN, Ureum dan kreatinin meninggi pada komplikasiTransaminasi & bilirubin pada komplikasi hati (40% ps) CPK 5 x normal pada fase awal (50% ps)LCS : pleiositosis dengan peningkatan kadar protein & glukosa normalDiagnosis laboratorik :Mikroskopik :Mikroskopik medan gelapImmunofluorescent techniqueKultur darah/urine dan LCS penderitaSerologis (hr 6-12)Macroscopic agglutination testMikroskopic agglutination test (MAT)Indirect hemagglutinationIgM spesifik ELISADiagnosis Riwayat pekerjaanGejala/keluhan klinisDemam mendadakNyeri kepala frontalMata merahKeluhan gastrointestinalPemeriksaan fisikDemamBradikardia Muscular tendernessHepatomegali Laboratorik Lekositosis netrofilia, KED Proteinuria, lekosituria, cast (+)Bilirubin/transaminase BUN, Ureum, kreatinin

Diagnosis Banding :

InfluensaMeningitis septik viralRiketsiosisPenyakit dg ikterusCrandular feverBrucellosisPneumonia atipikDBDPenyakit skut SSPFUO

Gejala klinik Leptospirosis pd manusia fever; severe headache; myalgias; conjunctival suffusion; jaundice; general malaise; stiff neck; chills; abdominal pain; joint pain; anorexia; nausea;

vomiting; diarrhoea; oliguria/anuria; haemorrhages; skin rash; photophobia; cough; cardiac arrhythmia; hypotension; mental confusion; psychosis;

WHO GUIDELINES: Faines criteriaPart A. Clinical dataScoreHeadache2Fever 2Temp >/= 39 derajad C2Conjunctival suffusions (bilateral)4Meningism4Muscle pain4Conjunctival suffusions + meningism + muscle pain10Jaundice1Albuminuria / Nitrogen retention

PART B. Contact with animal2

1027Terapi Antibiotika : Penisilin, Streptomisin, Tetrasiklin, Kloramfenikol, Eritromisin, SiprofloksasinPilihan I : Penisilin-G 1,5 juta IU/6 jam (5-7 hr)Antimikrobial efektif hr 1-3 namun kurang manfaat pada fase imun dan tidak efektif jika disertai ikterus, gagal ginjal maupun meningitisSuportif Sesuai keparahan & komplikasiGgn fungsi hati : perawatan hepatitisGgn fungsi ginjal : Protein diet sesuai kreatininKeseimbangan cairan/elektrolit/asam basa Azotemia/uremia berat dilakukan dialisisPrognosis Tergantung KUUmurVirulensiAda/tidaknya kekebalanMortalitas (AS) 2,5-16,4 % (7,1%) pertahunMortalitas 10% pd usia < 50 th dan 56% pada umur > 51 thKematian biasanya akibat sekunder faktor pemberat : Gagal ginjalGagal hatiPerdarahanKeterlambatan pengobatan1.Kasus Suspect

Demam akut (>=38.50C) dan

Nyeri kepala-otot Malaise dan/atauConjuctival suffusion dan

Ada riwayat kontak dg lingkungan yang terkontaminasi LeptospiraLeptospirosis Definisi kasus

2. Kasus Probable

A. Unit Pelayanan Kesehatan I (tanpa fasilitas