STATUS MAHASISWA

BAGIAN NEUROLOGI RSUD SERANG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kawin/Tidak kawin : Kawin

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jambu Tamiang gunung sari RT 006 / RW 002

Tgl Masuk Perawatan : 04 Januari 2015

DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Inaktif Tanggal

1 Bicara Pelo 04/01/15

II. SUBYEKTIF

ANAMNESIS

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Pasien

Bicara Pelo sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

1

b. Onset

3 hari sebelum masuk rumah sakit

c. Lokasi

Nervus VII dan Nervus XII dextra

d. Kualitas

Mengganggu aktivitas sehari – hari.

e. Kuantitas

Saat istirahat

f. Kronologi

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan bicara pelo sejak 3 hari Sebelum

masuk rumah sakit.keluhan ini dirasakan oleh pasien secara tiba tiba..pasien juga

mengatakan lemah pada separoh tubuh bagian kanan

g. Faktor Yang Memperberat

Hipertensi

h. Faktor Yang Memperingan

i. Gejala Penyerta

j. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

k. Riwayat Penyakit Keluarga (-)

l. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

III. OBYEKTIF

1. Status Presens

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6 = 15

Tekanan Darah : 200/130 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

2

Suhu : 37o C

Kepala : Normocephale

Muka : dbn

Mulut : dbn

Leher : Pembesaran KGB (-)

Dada : Simetris

Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Perut : Bising usus (+)

2. STATUS PSIKUS

a. Cara Berfikir : Realistis

b. Perasaan Hati : Tenang

c. Tingkah laku : Tenang

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Normal

3. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala

Bentuk : Normocephale

Nyeri Tekan : (-)

Pulsasi : Arteri temporalis (+)

b. Leher

Sikap : Tegak

Pergerakan : Sulit digerakkan (-)

Kaku Kuduk : (-)

3

c. NERVUS CRANIALIS

N.I. OLFACTORIUS KANAN KIRI

Subyektif (+) (+)

Dengan Bahan Kopi Tembakau

N.II OPTICUS KANAN KIRI

Tajam Pengelihatan Normal Normal

Lapang Pengelihatan Normal Normal

Melihat Warna Normal Normal

N.III OCULOMOTORIUS KANAN KIRI

Sela Mata Simetris Simetris

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Eksophtalmus (-) (-)

Pupil

Besarnya ± 2mm ± 2mm

Bentuk Bulat isokor Bulat isokor

Refleks Konsesuil (+) (+)

Reflek Konvergen (+) (+)

Melihat Kembar (-) (-)

N.IV TROCHLEARIS KANAN KIRI

Pergerakan Mata (+) (+)

Melihat Kembar (-) (-)

N.V TRIGEMINUS KANAN KIRI

Membuka Mulut (+) (+)

Mengunyah (+) (+)

Menggigit (+) (+)

Refleks Kornea Tidak dilakukan

4

Sensibilitas Muka Tidak dilakukan

N.VI ABDUSENS KANAN KIRI

Pergerakan Mata (Lateral) (+) (+)

Melihat kembar (-) (-)

N.VII FACIALIS KANAN KIRI

Mengerutkan Dahi tertinggal (+)

Menutup Mata tertinggal (+)

Memperlihatkan Gigi (+) (+)

Bersiul (+) (+)

Perasaan Lidah (2/3 depan ) (+) (+)

N.VIII VESTIBULOCOCHLEARIS KANAN KIRI

Suara Berbisik (+) (+)

Test Swabach sama dengan pemeriksa

Test Rinne (+) (+)

Test Weber Tidak ada lateralisasi

N.IX GLOSOFARINGEUS KANAN KIRI

Rasa Lidah (1/3 belakang ) (+) (+)

Sensbilitas Faring (+) (+)

N.X VAGUS KANAN KIRI

Arcus Faring DBN DBN

Berbicara DBN DBN

Menelan DBN DBN

Nadi DBN DBN

Akulokardiak DBN DBN

N.XI ASESSORIUS KANAN KIRI

5

Mengangkat Bahu (+) (+)

Memalingkan Wajah (+) (+)

N.XII HIPOGLOSUS KANAN KIRI

Pergerakan Lidah Deviasi ke arah kanan

Tremor Lidah (-) (-)

Artikulasi Tidak baik disartia

6

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan

Respirasi : 20 x/menit

Bentuk Collumna Vertebralis : Postur datar

Pergerakan Collumna Vertebralis : Normal

Reflek kulit Perut Atas : (+)

Reflek kulit Perut Tengah : (+)

Reflek kulit Perut Bawah : (+)

2. Anggota Gerak Atas

Motorik KANAN KIRI

Pergerakan sedikit tertinggal (+)

Kekuatan 4 5

Tonus hipertonia eutonia

Trofi Normal

Refleks KANAN KIRI

Biseps (+)

Trisep (+)

Ulna (+)

Sensorik KANAN KIRI

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Suhu Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik (+) (+)

Lokalis (+) (+)

Getar (+) (+)

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik KANAN KIRI

Pergerakan Sedikit tertinggal kuat

Kekuatan 4 5

Tonus hipertonia eutonia

Trofi Normal

Sensorik KANAN KIRI

7

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Suhu tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik (+) (+)

Lokalis (+) (+)

Getar (+) (+)

Refleks KANAN KIRI

Fisiologis

Patella (+)

Achiles (+)

Patologis

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Openheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Mandel Bechterew (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Klonus KANAN KIRI

Klonus Patela : (-) (-)

Klonus Kaki : (-) (-)

Meningeal Sign KANAN KIRI

Tes Laseque : (-) (-)

Tes Kernig : (-) (-)

Tes Brudzinski I : (-) (-)

Tes Brudzinski II : (-) (-)

Tes Petrick : Tidak dilakukan

Tes kontra Patrick : Tidak dilakukan

KOORDINASI , GAIT, KESEIMBANGAN

Cara Berjalan : (-)

Tes Romberg : (-)

8

Disdiadokinesis : (-)

Ataksia : (-)

Rebound Phenomen : (-)

Dismetri : (-)

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Athetose : (-)

Mioklonik : (-)

Chorea : (-)

Alat Vegetatif

Miksi : Tidak ada kelainan

Defekasi : Tidak ada kelainan

Keringat : Normal

IV. RINGKASAN

SUBYEKTIF

Ny. R / 64 tahun / perempuam

Bicara pelo sejak 3 hari sebelum masuk rumah makan saat istirahat

Lemah separoh bagian badan kanan

OBYEKTIF

KU : Sedang TD : 200/130 mmHg R : 20 x/menit

KS : CM N : 90 x/menit S : 37o C

St. Neurologis :

GCS = E4 V5 M6 = 15

Motorik = 4/5

Sensorik = (+)

Fisiologis = (+) Patologis = (-)

9

DIAGNOSIS

A. DIAGNOSIS KLINIS

A.1. NEUROLOGIS

Lesi Nervus VII dextra sentral

Lesi Nervus XII dextra sentral

Hemiparesis dextra

A.2 NON NEURLOGIS

(-)

B. DIGNOSIS TOPIS

Sistem arteri carotis interna yang ke otak sinistra / circulus willis

C. DIAGNOSIS ETIOLOGIS

.

D. DIAGNOSIS BANDING

Pronator Teres Syndrome

Radial Tunnel Syndrome

De quervain’s syndrome

VI.TERAPI

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Inj citicolin 2x500 mg

Inj Vit B1 1x1

Tab Aspilet 1xt

Tab paracetamol 500mg 3x2

Tab amlodipin 1x10mg

V. PROGNOSIS

AD VITAM ad bonam

AD FUCTIONAM Dubia ad bonam

VI. SARAN

Pemeriksaan:

Darah lengkap (Hb,Ht,trombosit,leukosit)

Lipid profile (HDL,LDL,Cholestrol total)

Kimia darah (SGOT,SGPT)

GDS,G2PP

EKG

10

RO Thorax

CT scan kepala

11