STATUS MAHASISWA
BAGIAN NEUROLOGI RSUD SERANG
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kawin/Tidak kawin : Kawin
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jambu Tamiang gunung sari RT 006 / RW 002
Tgl Masuk Perawatan : 04 Januari 2015
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Inaktif Tanggal
1 Bicara Pelo 04/01/15
II. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Pasien
Bicara Pelo sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
1
b. Onset
3 hari sebelum masuk rumah sakit
c. Lokasi
Nervus VII dan Nervus XII dextra
d. Kualitas
Mengganggu aktivitas sehari – hari.
e. Kuantitas
Saat istirahat
f. Kronologi
Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan bicara pelo sejak 3 hari Sebelum
masuk rumah sakit.keluhan ini dirasakan oleh pasien secara tiba tiba..pasien juga
mengatakan lemah pada separoh tubuh bagian kanan
g. Faktor Yang Memperberat
Hipertensi
h. Faktor Yang Memperingan
i. Gejala Penyerta
j. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi
k. Riwayat Penyakit Keluarga (-)
l. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
III. OBYEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Tekanan Darah : 200/130 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
2
Suhu : 37o C
Kepala : Normocephale
Muka : dbn
Mulut : dbn
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris
Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Perut : Bising usus (+)
2. STATUS PSIKUS
a. Cara Berfikir : Realistis
b. Perasaan Hati : Tenang
c. Tingkah laku : Tenang
d. Ingatan : Baik
e. Kecerdasan : Normal
3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk : Normocephale
Nyeri Tekan : (-)
Pulsasi : Arteri temporalis (+)
b. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Sulit digerakkan (-)
Kaku Kuduk : (-)
3
c. NERVUS CRANIALIS
N.I. OLFACTORIUS KANAN KIRI
Subyektif (+) (+)
Dengan Bahan Kopi Tembakau
N.II OPTICUS KANAN KIRI
Tajam Pengelihatan Normal Normal
Lapang Pengelihatan Normal Normal
Melihat Warna Normal Normal
N.III OCULOMOTORIUS KANAN KIRI
Sela Mata Simetris Simetris
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksophtalmus (-) (-)
Pupil
Besarnya ± 2mm ± 2mm
Bentuk Bulat isokor Bulat isokor
Refleks Konsesuil (+) (+)
Reflek Konvergen (+) (+)
Melihat Kembar (-) (-)
N.IV TROCHLEARIS KANAN KIRI
Pergerakan Mata (+) (+)
Melihat Kembar (-) (-)
N.V TRIGEMINUS KANAN KIRI
Membuka Mulut (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Refleks Kornea Tidak dilakukan
4
Sensibilitas Muka Tidak dilakukan
N.VI ABDUSENS KANAN KIRI
Pergerakan Mata (Lateral) (+) (+)
Melihat kembar (-) (-)
N.VII FACIALIS KANAN KIRI
Mengerutkan Dahi tertinggal (+)
Menutup Mata tertinggal (+)
Memperlihatkan Gigi (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Perasaan Lidah (2/3 depan ) (+) (+)
N.VIII VESTIBULOCOCHLEARIS KANAN KIRI
Suara Berbisik (+) (+)
Test Swabach sama dengan pemeriksa
Test Rinne (+) (+)
Test Weber Tidak ada lateralisasi
N.IX GLOSOFARINGEUS KANAN KIRI
Rasa Lidah (1/3 belakang ) (+) (+)
Sensbilitas Faring (+) (+)
N.X VAGUS KANAN KIRI
Arcus Faring DBN DBN
Berbicara DBN DBN
Menelan DBN DBN
Nadi DBN DBN
Akulokardiak DBN DBN
N.XI ASESSORIUS KANAN KIRI
5
Mengangkat Bahu (+) (+)
Memalingkan Wajah (+) (+)
N.XII HIPOGLOSUS KANAN KIRI
Pergerakan Lidah Deviasi ke arah kanan
Tremor Lidah (-) (-)
Artikulasi Tidak baik disartia
6
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. Badan
Respirasi : 20 x/menit
Bentuk Collumna Vertebralis : Postur datar
Pergerakan Collumna Vertebralis : Normal
Reflek kulit Perut Atas : (+)
Reflek kulit Perut Tengah : (+)
Reflek kulit Perut Bawah : (+)
2. Anggota Gerak Atas
Motorik KANAN KIRI
Pergerakan sedikit tertinggal (+)
Kekuatan 4 5
Tonus hipertonia eutonia
Trofi Normal
Refleks KANAN KIRI
Biseps (+)
Trisep (+)
Ulna (+)
Sensorik KANAN KIRI
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Suhu Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik (+) (+)
Lokalis (+) (+)
Getar (+) (+)
3. Anggota Gerak Bawah
Motorik KANAN KIRI
Pergerakan Sedikit tertinggal kuat
Kekuatan 4 5
Tonus hipertonia eutonia
Trofi Normal
Sensorik KANAN KIRI
7
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Suhu tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik (+) (+)
Lokalis (+) (+)
Getar (+) (+)
Refleks KANAN KIRI
Fisiologis
Patella (+)
Achiles (+)
Patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Mandel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Klonus KANAN KIRI
Klonus Patela : (-) (-)
Klonus Kaki : (-) (-)
Meningeal Sign KANAN KIRI
Tes Laseque : (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-)
Tes Brudzinski I : (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-)
Tes Petrick : Tidak dilakukan
Tes kontra Patrick : Tidak dilakukan
KOORDINASI , GAIT, KESEIMBANGAN
Cara Berjalan : (-)
Tes Romberg : (-)
8
Disdiadokinesis : (-)
Ataksia : (-)
Rebound Phenomen : (-)
Dismetri : (-)
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Chorea : (-)
Alat Vegetatif
Miksi : Tidak ada kelainan
Defekasi : Tidak ada kelainan
Keringat : Normal
IV. RINGKASAN
SUBYEKTIF
Ny. R / 64 tahun / perempuam
Bicara pelo sejak 3 hari sebelum masuk rumah makan saat istirahat
Lemah separoh bagian badan kanan
OBYEKTIF
KU : Sedang TD : 200/130 mmHg R : 20 x/menit
KS : CM N : 90 x/menit S : 37o C
St. Neurologis :
GCS = E4 V5 M6 = 15
Motorik = 4/5
Sensorik = (+)
Fisiologis = (+) Patologis = (-)
9
DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS KLINIS
A.1. NEUROLOGIS
Lesi Nervus VII dextra sentral
Lesi Nervus XII dextra sentral
Hemiparesis dextra
A.2 NON NEURLOGIS
(-)
B. DIGNOSIS TOPIS
Sistem arteri carotis interna yang ke otak sinistra / circulus willis
C. DIAGNOSIS ETIOLOGIS
.
D. DIAGNOSIS BANDING
Pronator Teres Syndrome
Radial Tunnel Syndrome
De quervain’s syndrome
VI.TERAPI
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Inj citicolin 2x500 mg
Inj Vit B1 1x1
Tab Aspilet 1xt
Tab paracetamol 500mg 3x2
Tab amlodipin 1x10mg
V. PROGNOSIS
AD VITAM ad bonam
AD FUCTIONAM Dubia ad bonam
VI. SARAN
Pemeriksaan:
Darah lengkap (Hb,Ht,trombosit,leukosit)
Lipid profile (HDL,LDL,Cholestrol total)
Kimia darah (SGOT,SGPT)
GDS,G2PP
EKG
10
RO Thorax
CT scan kepala
11