PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN CARPAL TUNNEL SYNDROME DEXTRA

Oleh :Hanifah Astrid ErnawatiG99131041

Pembimbing :dr. Desy Kurniawati Tandiyo, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDISURAKARTA2014

STATUS PASIEN

I. ANAMNESISA. Identitas PasienNama : Ny.NUmur : 44 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat: Bentak RT 3/1 Sidoharjo Sragen Jawa TengahStatus Perkawinan : MenikahTanggal Pemeriksaan : 18 Maret 2014No. RM : 00811417

B. Keluhan UtamaNyeri dan kesemutan pada telapak tangan dan jari-jari tangan kanan

C. Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dan kesemutan pada telapak tangan sebelah kanan. Kesemutan dirasakan di telapak tangan mulai ibu jari hingga jari manis dan menjalar ke lengan sampai batas bawah siku. Nyeri dirasakakan di telapak tangan terutama pangkal ibu jari dan menjalar ke seluruh telapak tangan. Nyeri dan kesemutan dirasakan terus menerus, terutama memberat pada saat malam hari dan pada saat bangun tidur tangan terasa kaku. Pasien mengaku tidak ada keluhan dalam menggerakkan tangan. Tapi untuk aktivitas tertentu seperti menyapu dan mengepel pasien mengeluhkan merasa kesulitan karena rasa nyeri dan kesemutan tersebut. Kesemutan dirasakan bertambah saat pasien melakukan aktivitas yang berat seperti mengangkat ember berisi air. Nyeri dan kesemutan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan berkuran dengan mengibaskan tangan. Pasien juga merasakan kebas pada telapak tangan sebelah kanan. Pasien tidak mengeluhkan kelemahan atau kesemutan pada anggota gerak lain. BAB dan BAK dalam batas normalSejak 3 tahun SMRS pasien mengeluh telapak tangan sebelah kanan terasa kesemutan yang terasa semakin memberat. Keluhan disertai nyeri pada pangkal ibu jari. Kemudian pasien berobat ke poli saraf RSDM, 2 tahun yang lalu pasien memulai fisioterapi di poli rehabilitasi medik. Fisioterapi dilakukan selama 1 tahun kemudian pasien berhenti karena tidak ada perbaikan dan melanjutkan dengan terapi akupunktur selama 1 tahun. Setelah merasakan ada perbaikan pasien berhenenti melakukan terapi akupunktur. 1 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nyeri lagi dan dirasakan semakin memberat. Kemudian pasien kontrol ke poli saraf RSDM dan pasien menyetujui untuk memulai kembali program fisioterapi di poli rehabilitasi medik RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa: disangkalRiwayat trauma: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat sesak napas: disangkalRiwayat mondok: disangkalE. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat darah tinggi: disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat alergi obat/makanan: disangkalRiwayat sesak napas: disangkalRiwayat sakit serupa: disangkal

F.Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat merokok : disangkalRiwayat minum alkohol: disangkal.Riwayat olahraga: jarangRiwayat minum obat bebas: disangkalRiwayat gizi: pasien makan tiga kali sehari porsi sedang dengan sepiring nasi , sayur, lauk pauk tahu tempe, telur dan daging. Pasien cukup sering mengkonsumsi buah-buahan.

G.Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga berusia 44 tahun. Pasien mempunyai 2 orang anak dan seorang suami. Pasien tinggal bersama suami dan kedua orang anaknya. Pasien berobat di RSUD Dr. Moewardi dengan menggunakan fasilitas BPJS kesehatan.

II.PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan Umum : Sakit ringan, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup2. Tanda vital:Tensi: 120/80 mmHgNadi: 76 x/ menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,7oC per aksiler3. Kulit:Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), striae (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)4. Kepala: Mesocephal, simetris, jejas (-)5. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),sekret (-/-)6. Hidung: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)7. Telinga: Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)8. Mulut: Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-)9. Leher: Simetris, JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, benjolan (-), nyeri tekan (-)10. Thorax : Retraksi (-)a. Jantung : Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ III intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-)b. Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri Perkusi: sonor / sonor Auskultasi: SDV (+/+), ST (-/-)11. Abdomen: Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Palpasi: Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba Perkusi: timpani seluruh lapang perut Auskultasi: Peristaltik (+) normal12. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-).13. Ekstremitas: - -

- -

- -

- -

Akral dingin Oedem

5 5

5 5

Motoris: kekuatan otot

Tanda Patrick : (-/-)Tanda anti Patrick : (-/-)Tanda laseque : (-/-)

B. Status PsikiatriDeskripsi Umum1. Penampilan: wanita, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, perawatan diri baik2. Kesadaran : Kualitatif : tidak berubah Kuantitatif : composmentis3. Perilaku dan Aktivitas Motorik: Normoaktif4. Pembicaraan: Normal5. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif, kontak mata cukupAfek dan MoodAfek: appropiateMood: normalGangguan PersepsiHalusinasi: (-)Ilusi: (-)Proses PikirBentuk: realistikIsi: waham (-)Arus: koherenSensorium dan KognitifDaya konsentrasi: baikOrientasi: Orang: baik Waktu: baik Tempat: baikDaya Ingat: Jangka panjang: baik Jangka pendek: baikDaya Nilai: Daya nilai realitas dan sosial baik Insight: Baik

C. Status Neurologis1. Kesadaran: GCS E4V5M62. Fungsi Luhur: dalam batas normal3. Fungsi vegetatif: dalam batas normal4. Fungsi sensorik: rasa eksteroseptika. Suhu: dalam batas normalb. Nyeri: dalam batas normalc. Rabaan : lengan (/N), (+/+) tungkai (+/+)Rasa propioseptika. Rasa getar : dalam batas normalb. Rasa posisi : dalam batas normalc. Rasa nyeri tekan : dalam batas normald. Rasa nyeri tusukan: dalam batas normal5. Fungsi MotorikAtasKa/KiTengahKa/KiBawahKa/Ki

a. Lengan(n/n)(n/n)(n/n)

Pertumbuhan(n/n)(n/n)(n/n)

Tonus(n/n)(n/n)(n/n)

b. Tungkai(n/n)(n/n)(n/n)

Pertumbuhan(n/n)(n/n)(n/n)

Tonus(n/n)(n/n)(n/n)

D. Range of Motion (ROM)NeckAktifPasif

Flexi0-70o0-70o

Extensi0-40o0-40o

Lateral bend0-60o0-60o

Rotasi ke kiri0-90o0-90o

Extremitas SuperiorROM AKTIFROM PASIF

DextraSinistraDextraSinistra

ShoulderFlexiExtensiAbduksiAdduksiInternal rotasiExternal rotasi0-45o 0-45o 0-90o0-30o0-30o0-45o0-20o0-20o0-40o0-30o0-30o0-45o0-45o 0-45o 0-90o0-30o0-30o0-45o0-20o0-20o0-40o0-30o0-30o0-45o

Elbow

FlexiExtensiSupinasiPronasi0-135o135-180o0-90o0-90o0-135o135-180o0-90o0-90o0-135o135-180o0-90o0-90o0-135o135-180o0-90o0-90o

WristFlexiExtensiUlnar deviasiRadius deviasi0-90o0-70o0-30o0-30o0-90o0-70o0-30o0-30o0-90o0-70o0-30o0-30o0-90o0-70o0-30o0-30o

FingerMCP I flexiMCP II IV flexiDIP II V flexiPIP II - V flexiMCP I extensi0-45o0-45o

0-45o0-45o0-10o0-45o0-45o

0-45o0-45o0-10o0-90o0-90o

0-90o0-100o0-30o0-90o0-90o

0-90o0-100o0-30o

Extremitas InferiorROM AKTIFROM PASIF

DextraSinistraDextraSinistra

HipFlexiExtensiAbduksiAdduksi0-140o0-30o0-45o0-45o0-140o0-30o0-45o0-45o0-140o0-30o0-45o0-45o0-140o0-30o0-45o0-45o

KneeFlexiExtensi0-130o130-180o0-130o130-180o0-130o130-180o0-130o130-180o

AnkleDorsoflexiPlantarflexi0-40o0-40o0-40o0-40o0-40o0-40o0-40o0-40o

E. Manual Muscle Testing (MMT)Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFlexorM.deltoideus anterior55

M.biceps brachii55

ExtensorM.deltoideus anterior55

M.teres major55

AbduktorM.deltoideus55

M.biceps brachii55

AdduktorM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi internalM.latissimus dorsi55

M.pectoralis major55

Rotasi eksternalM.teres major55

M.infra supinatus55

ElbowFlexorM.biceps brachii55

M.brachialis55

ExtensorM.triceps brachii55

SupinatorM.supinator55

PronatorM.pronator teres55

WristFlexorM.flexor carpi radialis55

ExtensorM.extensor digitorum55

AbduktorM.extensor carpi radialis55

AdduktorM.extensor carpi ulnaris55

FingerFlexorM.flexor digitorum55

ExtensorM.extensor digitorum55

Extremitas InferiorDextraSinistra

HipFlexorM.psoas major55

ExtensorM.gluteus maximus55

AbduktorM.gluteus medius55

AdduktorM.adductor longus55

KneeFlexorHamstring muscles55

ExtensorM.quadriceps femoris55

AnkleFlexorM.tibialis55

ExtensorM.soleus55

Phallen Test: (+/-)Tinnel test: (+/-)Flick Test: (+/-)Prayer Test: (-/-)Wrist extension: (-/-)Status AmbulasiIndependent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. EMG (18 Februari 2014)Motorik: pemanjangan latensi distal n.medianusFwave: pemanjangan latensi distal n.medianusSensorik: pemanjangan latensi distal n.medianus kanan Penurunan amplitudo n.medianus kanan Penurunan NCV n.medianus kananKesan: lesi dengan demyelinating motoril n.medianus kanan Lesi axonal demyelinating sensorik n.medianus kananSecara elektrofisiologis mendukung gambaran CTS kanan

IV. ASSESMENTCarpal Tunnel Syndrome dextra

V. DAFTAR MASALAH Masalah medis: Carpal tunnel syndrome Problem Rehabilitasi MedikFisioterapi: pasien merasa telapak tangan dan jari-jari tangan kanan terasa kesemutan dan nyeri Speech Terapi : tidak ada Okupasi Terapi: Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik (menyapu, mengepel, mencuci, mengendarai sepeda motor) Sosiomedik : tidak ada Ortesa-protesa : perlu ortesa untuk imobilisasi tangan agar gejala tidak bertambah besar Psikologi : beban pikiran karena kadang terhambat saat melaksanakan pekerjaannya

VI. PENATALAKSANAANA. Terapi medikamentosa1. Na Diklofenak 3 x 250 mg2. Vitamin B complex 2x1B. Rehabilitasi Medik1. Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien2. Sosiomedik: -3. Ortesa-protesa: resting wrist splint4. Fisioterapi Terapi modalitas : USD5. Speech Terapi : -6. Okupasi terapi: proper body mechanic untuk aktivitas tangan6. Psikologi : Memberi motivasi pada pasien agar konsisten melaksanakan program terapi dan rehabilitasinyaVII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAPA. Impairment: Carpal Tunnel Syndrome dextra e.c overuseB. Disabilitas: penurunan fungsi telapak tangan dan jari-jari saat digunakan untuk aktivitas beratC. Handicap: (-)

VIII. TUJUANA. Perbaikan keadaan umum dan mengurangi keluhan akibat carpal tunnel syndromeB. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan.C. Meminimalkan impairment, disability dan handicapD. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari dengan nyaman

IX. PROGNOSISAd vitam: bonamAd sanam: dubia Ad fungsionam: dubia

X. PLANNINGPlanning diagnostic: -Planning terapi: -Planning monitoring: evaluasi post terapi rehabilitasi medikPlanning edukasi: menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita dan juga menjelaskan tentang aktivitas yang harus dihindari yang bias memperberat gejala serta menjelaskan tentang proper body mechanic ketika mengerjakan aktivitas sehari-hari agar gejala tidak bertambah berat.

TINJAUAN PUSTAKA

CARPAL TUNNEL SYNDROM

A. DEFINISICarpal tunnel syndrome (CTS) adalah kelainan yang terjadi akibat penekanan saraf medianus di dalam terowongan karpal dengan gejala utama berupa kesemutan dan rasa nyeri yang menjalar ke jari-jari serta tangan yang dipersarafi oleh nervus medianus, disertai rasa kebas, kelemahan otot, kekakuan dan kemungkinan atofi otot. (Tana, 2004)

B. ANATOMISecara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari jari tangan. Jari tangan dan otot otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis.Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus.Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan ibu jari.

CT dibentuk oleh : Atas : ligamentum carpi transversum (bagian dari. flexor retinaculum yang membentang dari Os. Scapoideum dan trapezoideum ke arah medial menuju Os. Piriformis & hamatum) Lateral (radial) : Os naviculare dan tuberculum os trapezium. Medial (ulnar) dibatasi oleh : Os. pisiformis dan os hamatum. CT berisi : 4 Mm Fleksor Digitorum Superfisialis, 4 Mm Fleksor Digitorum Profundus, 1 M Fleksor Carpi Radialis, 1 N Medianus.Anatomi Nervus MedianusSerabut - serabut saraf yg membentuk N. medianus berasal dari saraf spinal C5-C8 dan Th 1 dari pleksus brakhialis, dibentuk oleh cabang lateralis fasciculus medialis dan cabang medial dari fasciculus lateralis dimana kedua cabang tersebut bersatu pada tepi bawah M. Pectoralis minor.Serabut motorik N. medianus mempersyarafi otot lengan bawah: M. Pronator teres M. Palmaris longus M. Fleksor Carpi Radialis M. Fleksor digitorum superficialis M. Fleksor digitorum profundus M. Pronator kuadratus M. Fleksor Polisis longusSerabut motorik N. Medianus yg mempersyarafi otot otot tangan M. Fleksor polisis brevis, M. Oponen polisis, M. abductor polisis brevis, Mm. Lumbricalis I dan II

Serabut sensorik N. Medianus: Bagian Palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan bagian radial jari manis, serta ujung ujung distal dari jari yang sama. Bagian dorsal tangan sampai dengan Phalang kedua jari telunjuk, jari tengah dan setengah dari jari manis.Di dalam CT tersebut N. Medianus terletak langsung di bawah ligamentum karpi transversum dan sebelumnya terletak di belakang dari tenson palmaris longus.

C. EPIDEMIOLOGIMenurut penelitian CTS lebih sering terjadi pada wanita. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.Prevalensi CTS bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik 1. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS.Di Indonesia prevalensi CTS karena faktor pekerjaan masih belum diketahui dengan pasti (Tana,2003). Prevalensi dari populasi umum sekitar 3,8 % (Atroshi,1999). Penelitian yang dilakukan oleh Silverstein (1987) pada 625 pekerja di 7 kawasan industri mengevaluasi faktor-faktor pekerjaan yang bisa mempengaruhi terjadinya CTS, ternyata ada enam faktor pekerjaan yang menyebabkan berkembangnya CTS yaitu gerakan pergelangan/jari tangan yang berulang, kontraksi yang kuat pada tendon, gerakan pergelangan tangan yang menekuk ke bawah (flexi) atau menekuk ke atas (extensi), gerakan tangan saat bekerja (gerakan menjepit), tekanan mekanik pada saraf medianus. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Armstrong (2008) di kawasan industri kerja ada empat sebagai faktor kontrol dari perkembangan CTS yaitu jenis kelamin, usia, index masa tubuh (IMT) dan penyakit penyerta. CTS merupakan hasil dari kombinasi kondisi kesehatan dan aktivitas fisik yang berulang yang dapat meningkatkan tekanan pada nervus medianus saat melewati terowongan karpal.

D. ETIOLOGITerowongan carpal yang sempit selain dilalui oleh nerbus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon flexor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan penekanan pada nervus medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome.Carpal tunnel syndrome dapat dibagi menjadi dua yaitu akut dan kronis, namun pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui (idiopatik), terutama pada penderita usia lanjut. Selain itu gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dapat menambah resiko carpal tunnel syndrome (Tana, 2003).Pada keadaan lain, nervus medianus dapat terjebak juga di carpal tunnel itu. Secara sekunder, carpal tunnel syndrome dapat timbul pada penderita dengan osteoarthritis, diabetes mellitus, miksidema, akromegali atau wanita hamil.Carpal tunnel syndrome dapat disebabkan dan dipengaruhi oleh berbagai factor, antara lain:a. Kelainan anatomi : kelainan tekanan muskulus fleksor, ista ganglionik, lipoma, congenitally small carpal canal, trombosis arterib. Infeksi : lyme disease, infeksi mikrobakterial dan septic arthritisc. Inflamasi : penyakit jaringan penyangga, gout atau pseudogout, tenosinovitis fleksor non spesifik, rheumatoid arthritis, osteoarthritisd. Kelainan metabolic : akromegali, amiloidosis, diabetes mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidismee. Peningkatan volume kanal : gagal jantung kongestif, edema, obesitas, kehamilanf. Trauma : fraktur tulang pergelangan tangan (yang sering colles fraktur), dislokasi salah satu tulang karpal, tekanan yang kuat misalnya melindungi diri dari benda berat dengan menggunakan pergelangan tangan, hematom akibat pendarahan interna pada pergelangan tangan, deformitas akibat penyembuhan fraktur lama yang tidak sempurna.g. Kebiasaan/aktivitas : mengetik computer, main video atau alat musik, mengendarai mobil atau motor atau aktivitas yang terus-menerus dan rutin seperti ahli bedah dan dokter gigi.

E. PATOFISIOLOGISebagian besar carpal tunnel syndrome terjadi perlahan-lahan (kronis). Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai Karen acairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi juga penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadan ini akan menekan n.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama pada n.medianus akan menyebabkan tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti ini lama-lama akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epidural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan yang sering pada carpal tunnel syndrome yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi hari yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakkan atau diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan vaskuler ini.Bila keadaan berlanjut tejadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Selanjutnya saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n.medianus akan terganggu.Pada carpal tunnel syndrome yang akut, biasa terjadi kompresi yang melebihi tekanan perfusi kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi iskemik, terjaid peninggian tekanan fasikuler yang uga akan memperberat keadaan iskemik ini.Selanjutnya terjaid pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang menimbulkan terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut. Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulakan invaginasi nodus ranvier dan dimieliminasi setempat sehingga konduksi saraf terganggu. Selainnya dari factor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain yang membuat n.medianus menderita dalam carpal tunnel.

F. KLASIFIKASIBerdasarkan gejala yang terjadi, carpal tunnel syndrome diklasifikasikan menjadi :1. Grade 1A : subclinical median nerve irritability Tes phalen atau tinel positif Tidak ada deficit motorik / deficit sensorik Perlu modifikasi aktivitas yang melibatkan tangan untuk pencegahan penyakit yang memberat2. Grade 1B : Mild Carpal tunnel syndrome Mati rasa singkat Kesemutan Nyeri pergelangan tangan di malam hari atau dengan nyeri yang berulang Tidak ada deficit motorik / deficit sensorik Gejala menghilang dengan pengobatan atau aktivitas yang diperingan Terapi bisa memberikan manfaat3. Grade 1C : Moderate Carpal tunnel syndrome Gejala sering timbul Tanda-tanda iritabilitas nervus medianus Ada kelemahan saraf sensorik dan motorik4. Grade 2 : Moderate severe Carpal tunnel syndrome Gejala lebih sering timbul Ada tanda deficit motorik dan deficit sensorik Bebat (splint) biasanya mengurangi gejala Bisa membaik dengan dekompresi bedah5. Grade 3 : Severe Carpal tunnel syndrome Gejala berkelanjutan Ada deficit motorik dan deficit sensorik Denervasi pada EMG Bebat (splint) biasanya mengurangi gejala Dengan terapi bedah, pemulihan lama dan tidak bisa kembali seperti semula

G. GEJALA KLINIS Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus (Barnardo,2004)(Davis,2005), walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari (Salter, 1993).Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya (Rambe, 2004, Barnardo,2004, Davis,2005, Aroori,2008).Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones pollicis dan abductor pollicis brevis).dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus medianus (Davis,2005)Gejala klinis CTS menurut Grafton(2009) adalah sebagai berikut:1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan.2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah3. Penurunan cengkeraman kekuatan.4. Kelemahan dalam ibu jari5. Sensasi jari bengkak, (ada atau tidak terlihat bengkak)6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.

H. DIAGNOSADiagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan yaitu :1. Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah (George, 2009): a. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.

b. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. c. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hilang timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

d. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. e. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. f. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS. g. Torniquet test. Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.h. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.i. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. j. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosak. Pemeriksaan fungsi otonom. Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus CTS.b. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.3. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan rontgen, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Selain itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kondisi di dalam carpal tunnel. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja sebelum tindakan operasi.4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

I. DIAGNOSIS BANDING1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. 4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah

J. KOMPLIKASI1. Atropi otot-otot thenar2. Gangguan sensorik yang mengenai bagian radikal telapak tangan serta sisi palmar dari tiga jari pertama3. Deformitas Ape Hand

K. PENATALAKSANAANTerdapat beberapa terapi terhadap carpal tunnel syndrome yang masih dipergunakan hingga saat ini, antara lain:Medikamentosa1. Injeksi Kortikosteroid LokalInjeksi kortikosteroid cukup efektif sebagai penghilang gejala CTS secara temporer dalam waktu yang singkat. Metilprednisolon atau hidrokortison bisa disuntikkan langsung ke carpal tunnel untuk menghilangkan nyeri. Injeksi kortikosteroid dapat mengurangi peradangan, sehingga mengurangi tekanan pada nervus medianus. Pengobatan ini tidak bersifat untuk dilakukan dalam jangka waktu yang panjang. Pada kebanyakan pasien, pembedahan merupakan satu satunya pengobatan yang bisa memberikan penyembuhan permanen.

2. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)Obat-obatan jenis NSAID dapat mengurangi inflamasi dan membantu menghilangkan nyeri. Pada umumnya digunakan untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang. Obat pilihan untuk terapi awal biasanya adalah ibuprofen. Untuk pilihan lainnya ada ketoprofen dan naproxen.

Non Medikamentosa1. Fisioterapi Ultra sound Diathermi (USD) Micro Wave Diathermi (MWD) TENS Exercise

2. Ortose ProtesaOrtose yang dipakai untuk penderita carpal tunnel syndrome adalah splint atau bidai. Splint atau bidai pada pergelangan tangan membantu mengurangi mati rasa dengan mengurangi fleksi pergelangan tangan. Bidai digunakan pada malam hari selama 2-6 minggu untuk mereposisi tangan, mencegah fleksi atau ekstensi tangan saat tidur yang bisa meningkatkan tekanan. Pemakaian bidai ini efektif jika dilakukan dalam jangka tiga bulan sejak timbul keluhan.

3. OperasiPada umumnya, terapi nonoperasi digunakan untuk kasus yang ringan. Jika gejala menetap maka direkomendasikan untuk operasi. Tujuan dari operasi CTS adalah membelah lapisan transkutaneus (Transcutaneus Layer/TCL). Pada saat TCL dipotong, maka tekanan nervus di bawahnya akan berkurang.

Ini adalah salah satu contoh hasil pembedahan carpal tunnel syndrome. Dapat dilihat adanya atrofi otot thenar eminensia di tangan kiri yang merupakan tanda kronik CTS.

Salah satu gambar metode pembedahan pada carpal tunnel syndrome. Dapat dilihat teknik pembukaan ligamentum carpi transversum yang juga dikenal dengan sebutan pembedahan pembebasan canalis carpi. Pembedahan ini sangat direkomendasikan bagi pasien yang telah mengalami secara konstan dan static mati rasa, kelemahan otot tangan, atau atrofi, dan penggunaan splint di malam hari sudah tidak bisa lagi mengontrol gejala gejala intermiten CTS.L. PENCEGAHANPencegahan pada CTS dapat dilakukan dengan :1. Relaksasi dan mengurangi kekuatan pegangan2. Lebih sering beristirahat3. Memperbaiki postur tubuh dan memperhatikan posisi tangan4. Menjaga agar tangan tetap hangat5. Mengurangi berat badan jika terdapat obesitas6. Terapi penyakit yang bisa menyebabkan CTS7. Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. M. PROGNOSISPada CTS, prognosis biasanya baik. Terdapat bebrapa faktor yang dapat menyebabkan prognosis menjadi buruk, seperti status mental dan penggunaan alkohol. Gejala bilateral dan manuver Phalen yang positif merupakan indikator prognosis yang buruk. Penelitian menunjukkan bahwa 34% pasien CTS idiopatik mengalami resolusi sempurna dalam 6 bulan. Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

DAFTAR PUSTAKA

Armstrong BS, Dale MA,Franzblau A,Evanoff BA, 2008, Risk Factor for Carpal Tunnel Syndrome and Median Neuropathy in a Working Population.JOEM;50 (12): 1355-1364.Aroori Somaiah, Spence Roy AJ, 2008, Carpal tunnel syndrome, Ulster Med J; 77(1) 6-17Astroshi I, Gummeneson C, Johnsson R, Ornstein E, Rosem I, 1999, Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a general population, JAMA, 282(2):153-158.Barnardo jonathan,2004, Carpal Tunnel Sydrome in Hands On Practical advise on management of rheumatic disease, June No 3 :1-3.Davis Larry E, Molly K. King,Jessica L. Schultz, 2005, Carpal tunnel syndrome in Fundamentals of Neurologic Disease , Demos Medical Publishing New York; 61-63George, Dewanto. Riyanto, Budi. Turana, Yuda, et al. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. 2009;h.120-123Grafton CH, 2009, Carpal Tunnel Syndrome, CME Resources;17(3):1-22.Misbach, Jusuf. Sitorus, Freddy. AS Ranakusuma, Teguh, et al. Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi RSCM. 2007;h.76Rambe, Aldy S. Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome). Available at : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3459/1/penysaraf-aldi2.pdf.Salter RB. 1993. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co;.p.274-275.Tana, L. 2004. Sindrom terowonan karpal pada pekerja: pencegahan dan pengobatannya. Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasn Penyakit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI