STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Antonius Dicky Harlan Tanda TanganNIM : 11-2011-112

dr. Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. LMJenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Kudus, 02 November 1999Suku bangsa : Jawa

Usia : 13 tahun 2 bulan 12 hariAgama : Islam

Pendidikan: SMPAlamat : Wonorejo

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. AIbu : Ny. S

Usia : 45 tahunUsia : 42 tahun

Pendidikan : SMPPendidikan : SMP

Pekerjaan : BuruhPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

A. ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis (ibu pasien) Tanggal: 20 Maret 2013 Jam: 15.00 WIB Keluhan Utama: Demam sejak 6 hari SMRSKeluhan Tambahan: nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :6 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam terus menerus dirasakan sepanjang hari. Os tidak mengeluh batuk, pilek, nyeri tenggorokan, menggigil maupun mimisan. Os merasakan nyeri perut kanan atas. Selain itu, Os juga mengatakan badannya terasa pegal-pegal. Nafsu makan menurun. Os merasa mual dan muntah 3 x berisi makanan bercampur air. BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning. BAK 3 x/hari, warna kuning bening. Tidak ada nyeri saat BAK.4 hari SMRS, Os masih demam. Demam naik turun. Os tidak mengeluh batuk, pilek, nyeri tenggorokan, menggigil, dan mimisan. Namun, Os mengeluh pusing. Os masih merasakan nyeri perut sebelah kanan atas. Badan Os terasa pegal. Nafsu makan menurun. Os juga mengatakan muntah 2x berisi makanan bercampur air. Os sudah minum obat penurun panas namun Os masih demam. BAB 1x/hari, konsistensi keras, warna kuning. BAK 3-4 x/hari, warna kuning tua. Tidak ada nyeri BAK.3 hari SMRS, Os berobat ke puskesmas terdekat karena tidak ada perbaikan setelah minum obat yang dibeli oleh Ibu Os. Os dirawat di puskesmas tersebut. Os masih demam. Demam naik turun. Os masih merasakan nyeri perut kanan atas. Nafsu makan menurun. BAB 1x/hari, konsistensi keras, warna kuning kecoklatan. BAK 3x/hari, warna kuning tua. Tidak ada nyeri BAK. 1 hari SMRS, Os keluar dari puskesmas tersebut karena tidak ada perbaikan. Os masih merasa demam yang sama seperti hari pertama. Os tidak mengeluh batuk, pilek, menggigil maupun mimisan. Os mengatakan merasa mual namun sudah tidak muntah. Nafsu makan masih menurun. Badan masih terasa pegal-pegal. Os juga sudah tidak BAB selama 2 hari. Os mengeluh adanya BAK yang berwarna seperti teh, coklat pekat. BAK tidak dirasakan nyeri. BAK 3 x sehari. Nyeri perut kanan atas masih dirasakan oleh Os.Os mengatakan dirinya mempunyai kebiasaan makan di pinggir jalan dekat sekolahnya. Os tidak memelihara kucing, selalu menggunakan alas kaki jika bepergian, di rumah os tidak terdapat tikus. Os tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan flek paru, obat antikejang, obat pegal linu atau rematik. Os juga belum pernah mendapatkan transfusi darah selama ini. Oleh karena tidak ada perbaikan selama perawatan di puskesmas maupun di rumah, ibu os membawa ke Rumah Sakit Mardi Rahayu untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah atau sedang menderita hepatitis maupun sakit kuning.

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

421

45

1371317

Legenda : usia dalam tahun

: pria: anak sakit

: wanita

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: BidanPenyakit kehamilan: tidak ada

KelahiranTempat kelahiran: Rumah BersalinPenolong persalinan: BidanCara persalinan: Normal Masa gestasi: 9 bulan lebihKeadaan bayi: Berat badan lahir: 3.100 gram Panjang badan lahir: 46 cm Lingkar kepala: Ibu pasien lupa Langsung menangis Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Kelainan bawaan: -

Riwayat Imunisasi.VAKSINDasar (umur dalam bulan)

012469

BCG-+----

DPT --+++-

Polio+-+++-

Campak-----+

Hepatitis B+-+++-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :Makanan padat : Os makan nasi dengan sayur, tahu, daging sehari 3 kaliMakanan sekarang: Nafsu makan menurun. Os hanya makan 1-2 kali sehari (nasi, sayur, tahu dan daging) Kesan : kuantitas kurang, kualitas sedang

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) Usia 3 bulan, os sudah bisa mengangkat kepala, miring 3 bulan. Usia 6 bulan os sudah bisa tengkurap. Usia 7 bulan os sudah dapat duduk. Usia 11 bulan sudah dapat berdiri. Usia 12 bulan sudah dapat berjalan.Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembangB. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 20-03-2013 Pukul 15.15Keadaan umum : tampak sakit sedangTanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/70 mmHgDenyut nadi: 97 x/ menit (kuat)Suhu (rectal): 37,8CLaju nafas: 20 x/menit

Status Gizi :Tinggi badan: 158 cm Berat badan: 48 kgIMT: 19,27 kg/m2

Kesan : Gizi baik ( normal)Pemeriksaan SistematisKepala: Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Kedudukan simetris, kedua palpebra superior dan inferior tidak terlihat udem. Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik +/+Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada.Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada.Mulut: Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir kering. Tonsil T1-T1Leher: KGB tidak teraba membesar, kel.tiroid tidak teraba membesar di leher.

ThoraxParu-paru :Inspeksi: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga.Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massaPerkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normalAuskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung :Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihatPalpasi: teraba ictus cordis pada 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri sela iga V

Perkusi: Batas kanan: pada intercostal 3 parasternal kananBatas kiri: pada intercostal 5, 1 cm sebelah media linea midclavicula kiriBatas atas: pada intercostal 2 parasternalis kiriAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak benjolan, dan ruam di abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan (+) pada Kuadran kanan atas Hepar: hepar teraba membesar 2 jari di bawah arkus kosta, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata.Lien: tidak teraba membesarPerkusi: timpani Auskultasi: bising usus (N)

Anus dan Rektum: tidak ada iritasiGenitalia: tidak ditemukan kelainanKulit: warna sawo matang, turgor kulit normalExtremitas (lengan & tungkai): Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonusMassa: hipotrofi/hipertrofi/normalSendi: bergerak aktif

Akral hangat : ++++

Kekuatan: +5 +5 +5 +5 Edema: -- - Lain-lain: baik

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 20 Maret 2013 jam 09 :04HematologiHasilSatuanNilai normal

Darah rutin

Hemoglobin10.4g/dL11.8-15.0

Leukosit9.21Ribu3.6-11.0

Eosinofil0.3%1-5

Basofil0.3%0-1

Neutrofil62.1%50-70

Limfosit29.8%25-50

Monosit7.5%1-6

MCV57.5fl80-100

MCH18.5pg26-34

MCHC32.2%32-36

Hematokrit32.3%35-47

Trombosit448Ribu154-442

Eritrosit5.62Juta3.8-5.2

RDW21.5%11.5-14.5

LED5/10mm/jam0-20

Gol. DarahA/+

Kimia

SGOT789.6 U/I0-35

SGPT1397.0 U/I0-35

Imunoserologi

HBsAg0.772 NEGATIFS/COCutoff index