PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT HUSADA

Disusun oleh :Asyakah Dewantoro11.2011.180

Pembimbing :Dr. Roestanti

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJAKARTA2013FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT : RS HUSADA

Nama : Asyakah Dewantoro Tanda TanganNIM : 11-2011-180

dr. Pembimbing : dr. Roestanti

I. IDENTITAS PASIEN Nama: An N Tanggal lahir: 2 November 1999 Umur: 13 tahun 2 bulan Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Jl. Kartini 13 dalam no 30 Jakarta Pusat Suku bangsa: Jawa Agama: Islam Pendidikan : SMP Tanggal masuk RS: 4 Juni 2013 pukul 22 : 25

II. IDENTITAS ORANG TUAAyah Nama lengkap: Tn. A Umur : 45 tahun Suku bangsa:Jawa Alamat : Jl.Kartini 13 dalam no 30 Jakarta Pusat Agama : Islam Pendidikan:SMA (tamat) Pekerjaan:Karyawan Swasta Penghasilan: Rp. 2.000.000,- / bulan

Ibu Nama lengkap:Ny. S Umur:42 tahun Suku bangsa:Jawa Alamat:Jl.Kartini 13 dalam no 30 Jakarta Pusat Agama:Islam Pendidikan:SMA (tamat) Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga Penghasilan:-

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung RIWAYAT PENYAKITAutoanamnesis dan Alloanamnesis (ibu pasien) Tanggal: 05 Juni 2013 pukul : 08.00 WIB Keluhan Utama: Demam sejak 6 hari SMRSKeluhan Tambahan: nyeri perut kanan atas, mata kuning, mual dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :6 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam terus menerus dirasakan sepanjang hari. Demam mencapai 39oC saat diukur dengan termometer. Demam sempat turun dengan pemberian obat panas. Setelah panas turun Os merasa lemas. Os tidak mengeluh batuk, pilek, nyeri tenggorokan, menggigil maupun mimisan. Os merasakan nyeri perut kanan atas. Selain itu, Os juga mengatakan badannya terasa pegal-pegal. Nafsu makan menurun. Os merasa mual dan muntah 3 x berisi makanan bercampur air. BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning. BAK 3 x/hari, warna kuning bening. Tidak ada nyeri saat BAK.3 hari SMRS, Os berobat ke puskesmas terdekat karena tidak ada perbaikan setelah minum obat yang dibeli oleh Ibu Os. Os masih demam dan masih merasakan nyeri perut kanan atas. Nafsu makan menurun. BAB 1x/hari, konsistensi keras, warna kuning kecoklatan. BAK 3x/hari, warna kuning tua. Tidak ada nyeri BAK. 1 hari SMRS Os masih merasa demam yang sama seperti hari pertama. Os mengatakan merasa mual namun sudah tidak muntah. Nafsu makan masih menurun. Badan masih terasa pegal-pegal. Os juga sudah tidak BAB selama 2 hari. Os mengeluh adanya BAK yang berwarna seperti teh, coklat pekat. BAK tidak dirasakan nyeri. BAK 3 x sehari. Nyeri perut kanan atas masih dirasakan oleh Os. Orang tua OS menyadari bahwa mata dan badan OS terlihat kuning.Os tidak ada riwayat transfuse darah atau pemakaian jarum suntik secara tidak steril. Os mengatakan dirinya mempunyai kebiasaan makan di pinggir jalan dekat sekolahnya. Os tidak memelihara kucing, selalu menggunakan alas kaki jika bepergian, di rumah os tidak terdapat tikus. Oleh karena tidak ada perbaikan selama mengkonsumsi obat-obatan dari puskesmas dan mata serta badan OS mulai terlihat kuning, ibu os membawa ke Rumah Sakit Husada untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :Diare(+)Jantung(-)Otitis(-)Ginjal(-)Radang paru(-)Darah(-)Tuberkulosis(-)Operasi (-)Kejang(-)Lain-lain(-)

Riwayat Penyakit KeluargaPenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Kejang demam

Epilepsi

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )421

45

1317

Pasien anak kedua dari dua bersaudara, dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.DATA KELUARGAAYAH/WALIIBU/WALI

Umur (thn)4542

Perkawinan ke11

KosanguinitasTidak adaTidak ada

Keadaan kesehatan / penyakit bila ada SehatSehat

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: Teratur di bidanPenyakit kehamilan: Tidak ada

KelahiranTempat kelahiran: Rumah BersalinPenolong persalinan: BidanCara persalinan: Spontan pervaginam Masa gestasi: cukup bulan (39 minggu)Keadaan bayi: Berat badan lahir: 3.100 gram Panjang badan lahir: 46 cm Lingkar kepala: Ibu pasien lupa Setelah lahir: Langsung menangis, tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Nilai APGAR: Ibu pasien tidak tahu Kelainan bawaan: Tidak ada

Kurva LubchenkoKesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

RIWAYAT PERTUMBUHAN Umur ( tahun )Berat badan (gram/Kg)

0 bulan3,1 kg

13 tahun48 kg

Kesan : Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai.

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotor - Tengkurap: 3 bulan- Berjalan: 12 bulan - Duduk: 6 bulan- Berlari: 13 bulan - Merangkak: 7 bulan- Berbicara: 13 bulan - Berdiri: 9 bulan- Membaca dan menulis : 4 tahun

PendidikanTK.A: dapat mengikuti pelajaran dengan baikTK.B: dapat mengikuti pelajaran dengan baikSD: dapat mengikuti pelajaran dengan baik, masuk rangking 10 besarSMP kelas 1 : dapat mengikuti pelajaran dengan baik, masuk rangking 10 besar

Kesan : Perkembangan sesuai usia tumbuh kembang anak normal.

Riwayat ImunisasiImunisasi dasarImunisasiWaktu Pemberian

BulanTahun

012345691518356

BCGI

DPTIIIIIIIVV

Polio (OPV)IIIIIIIVIVV

Hepatitis BIIIIII

CampakIII

Non-PPI / Dianjurkan Vaksin Usia

Hepatitis A----

HiB----

Typhim----

MMR----

Varicela----

Pneumokokus ----

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster sudah dilakukan, Imunisasi non-PPI belum dilakukanStatus imunisasi : cukup

Riwayat MakananUsia ASI/Susu FormulaBuah/BiskuitBubur susuNasi tim saring

0-4 bulanASI ad libitium on demand

4-6 bulanASI ad libitium on demandPepaya/pisang 2x/hari

6-8 bulanASI ad libitium on demand, susu formula SGM 3x200 cc (7 sendok takar)Pepaya/pisang 2x/hariBubur promina 1x/hari (mangkuk kecil)Nasi tim saring mangkuk kecil 1x/hari

8-10 bulanSusu formula SGM 2x 200 cc Pepaya/pisang/ apel 2x/hariBubur promina 1x/hari (mangkuk kecil)Nasi tim saring mangkuk kecil 2x/hari

10-12 bulanSusu formula SGM 2x 200 ccPepaya/pisang/ apel 2x/hariNasi tim saring mangkuk kecil 3x/hari

12 bulan - 2 tahun : - Susu Dancow coklat 1 gelas, 3x/hari- Menu keluarga : nasi ( masing-masing 1 piring kecil ) + sayur ( bayam / labu/wortel ) + lauk ( 1 potong ikan/daging/telur/ayam/tempe/tahu ) makan dihabiskan, 3x/hari (makanan dicincang atau disaring kasar )3 tahun Sekarang : - Susu Dancow coklat 1 gelas, 3x / hari- Menu keluarga : nasi ( masing-masing 1 piring sedang ) + sayur ( bayam / labu/wortel ) + lauk ( 1 potong ikan/daging/telur/ayam/tempe/tahu ) makan dihabiskan, 3x/hari- Buah pepaya/ apel/ pisang/ semangka/ jeruk 1x/hariKesan : kuantitas : baik kualitas : baik

DATA PERUMAHANKepemilikan Rumah: Milik orang tua pasienKeadaan Rumah : 1 rumah ditinggali 4 orang ( ayah, ibu, kakak, os ), luas bangunan 7m x 10 m (70m2), terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tamu berfungsi juga sebagai ruang keluarga.Ventilasi: Terdapat 1 jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah dan kamar depan, 2 jendela di dapur. Terdapat lubang udara diatas tiap pintu sebagai tempat pertukaran udara.Cahaya: Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu, kamar dan dapur. Terdapat lampu dengan sinar putih di setiap kamar tidur, ruang tamu dan dapur.Keadaan lingkungan: Saluran air sekitar rumah lancar, rumah berdempetan dengan rumah tetangga, sanitasi lingkungan baik.Kesan: keadaan rumah, ventilasi, pencahayaan, dan keadaan lingkungan baik

B. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 5-6-2013 Pukul 08 : 00Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/70 mmHgFrekuensi nadi: 97 x/ menit (kuat)Suhu (aksila): 38CFrekuensi nafas: 20 x/menit

Data Antropometri :Tinggi badan: 158 cm Berat badan: 48 kg Berdasarkan kurva NCHS perbandingan usia dengan berat badan terletak di antara persentil 50 dan 75 Berdasarkan kurva NCHS perbandingan usia dengan panjang badan terletak di antara persentil 50 dan 75

Kesan : Status gizi cukup baik

Pemeriksaan SistematisKepala: Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Kedudukan simetris, kedua palpebra superior dan inferior tidak terlihat udem. Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik +/+, kornea kanan dan kiri jernih, pupil Kanan dan kiri bulat simetris (2mm/2mm), refleks cahaya +/+Telinga: Normotia, MAE kanan dan kiri lapang, kedua membran timpani intak, hiperemis -/-, bulging -/-, refleks cahaya +/+, serumen tidak adaHidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-, napas cuping hidung tidak AdaBibir: Mukosa bibir tidak kering, pucat (-), sianosis (-)Gigi geligi: Tidak ada kariesMulut: Bentuk normalLidah: Bentuk normal, tidak kotorTonsil: T1-T1 tenangFaring: Tidak tampak hiperemis, uvula ditengahLeher: Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kel.tiroid tidak teraba membesar Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaranThoraxParu-paru :Inspeksi: bentuk normal, tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga.Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa, vokal fremitus simetris kiri dan kananPerkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normalAuskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-Jantung :Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihatPalpasi: teraba ictus cordis pada 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri sela iga VPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak benjolan, tidak tampak gerakan peristaltik usus dan ruam di abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan (+) pada Kuadran kanan atas Hepar: hepar teraba membesar 2 jari di bawah arkus kosta, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata.Lien: tidak teraba membesarPerkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+) normal

Anus dan Rektum: tidak dilakukanGenitalia eksterna: laki-laki, tidak tampak adanya tanda radang, tidak ada phimosis, tidak ada herniaKulit: warna sawo matang, turgor kulit normal, petekie (-), sianosis (-), ikterus (-), pucat (-)Extremitas : akral teraba hangat, tidak ada udema, deformitas tidak adaPemeriksaan neurologis: gerak normal, refleks fisiologis (+), rangsang meningeal (-), refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 5 Juni 2013 jam 07 :04HematologiHasilSatuanRujukan

Darah rutin

Hemoglobin13,5g/dL11.8-15.0

Leukosit9.21Ribu3.6-11.0

Eosinofil1%1-5

Basofil0.3%0-1

Neutrofil62.1%50-70

Limfosit29.8%25-50

Monosit7.5%1-6

MCV80Fl80-100

MCH26Pg26-34

MCHC32.2%32-36

Hematokrit40%35-47

Trombosit440Ribu154-442

Eritrosit4.62Juta3.8-5.2

RDW11.5%11.5-14.5

LED5/10mm/jam0-20

Gol. DarahA/+

Kimia

SGOT789.6 U/I0-35

SGPT1397.0 U/I0-35

Imunoserologi

HBsAg0.772 NEGATIFS/COCutoff index 10 kali nilai normal atau bila ada kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi dan anak di bawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala klinis hepatitis akut dan sebagian besar (80%) akan menjadi kronis. Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah yang sulit; sampai saat ini hasilnya tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga virus tersebut dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis di dalam hati terutama sirosis serta komplikasinya dapat dicegah. Hanya penderita dengan replikasi aktif (ditandai dengan HBeAg dan DNA HBV serum positif) dan hepatitis kronis dengan peningkatan kadar aminotransferase serum yang akan memberikan hasil baik terhadap pengobatan.1,5a. Interferon alfaPengobatan dengan interferon-alfa-2b (IFN-2b) adalah pengobatan standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala dekompensasi hati (asites, ensefalopati, koagulopati dan hipoalbuminemia) dengan penanda replikasi aktif (HBeAg dan DNA HBV) serta peningkatan kadar aminotransferase serum. Kontraindikasi penggunaan interferon adalah neutropenia, trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terhadap alkohol, dan penyalahgunaan obat. Dosis interferon adalah 3 MU/m2 secara subkutan tiga kali dalam seminggu, diberikan selama 16 minggu.Efek samping interferon dapat berupa efek sistemik, autoimun, hematologis, imunologis, neurologis dan psikologis. Efek sistemik dapat berupa lelah, panas, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, anoreksia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, nyeri perut dan rambut rontok. Efek autoimun ditandai dengan timbulnya autoantibodi, antibodi anti-interferon, hipertrioidisme, hipotiroidisme, diabetes, anemia hemolitik dan purpura trombositopenik. Efek hematologis dapat berupa penurunan jumlah trombosit, jumlah sel darah putih dan kadar hemoglobin. Efek imunologis berupa mudah terkena infek bakteri seperti bronkitits, sinusitis, abses kulit, infeksi saluran kemih, peritonitis, dan sepsis. Efek neurologis berupa kesulitan konsentrasi, kurang motivasi, gangguan tidur, delirium dan disorientasi, kejang, koma, penurunan pendengaran, tinitus dan vertigo, penurunan penglihatan. Sedangkan efek psikologis berupa gelisah, iritabel, depresi, paranoid, penurunan libido dan usaha bunuh diri.Penderita yang mendapat pengobatan interferon harus dievaluasi secara klinis dan laboratoris (ALT, AST, albumin, bilirubin, pemeriksaan darah tepi) setiap 4 minggu selama pengobatan. Pemeriksaan HBsAg, HBeAg dan DNA HBV dilakukan pada saat mulai, selesai pengobatan dan 6 bulan paska pengobatan. Dosis interferon harus diturunkan atau pengobatan dihentikan apabila didapatkan gejala dekompensasi hati, depresi sumsum tulang, depresi kejiwaan berat, dan efek samping yang berat. Antara 10-40% penderita memerlukan pengurangan dosis dan 5-10% pengobatan harus dihentikan. Sekitar 2% timbul efek samping berat termasuk infeksi bakteri penyakit autoimun, depresi kejiwaan berat, kejang, gagal jantung, gagal ginjal dan pneumonia.Timbulnya anti-HBe dan hilangnya DNA HBV menurunkan kejadian gagal hati dan angka kematian. Relaps terjadi pada 14% penderita pada tahun pertama setelah pengobatan.1,5

b. Analog nukleosidaLamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan analog nukleosida yang menghambat replikasi HBV. Lamivudin efektif dan kurang menimbulkan efek samping daripada interferon. Dosisnya 3 mg/kgBB sekali sehari selama 52 minggu atau 1 tahun. Terjadi perbaikan gambaran histologis pada 52%-67% kasus, sedangkan hilangnya HBeAg dan timbulnya anti-HBe sebesar 17-18%. Penelitian pada anak menunjukkan serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe sebesar 23%. Pada penderita dekompensasi hati, lamivudin memperbaiki skor Child-pugh. Lamivudin adalah obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif dan peningkatan kadar aminotransferase serum dengan spesifikasi : kontraindiksi penggunaan interferon terutama penderita yang mengalami dekompensasi hati. Pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan interferon dapat diberikan lamivudin. Apabila dengan pemberian lamivudin terjadi mutasi pada HBV, maka dapat diberikan adefovir atau gansiklovir. Penggunaan lamivudin pada anak selama 52 minggu dengan dosis 3 mg/kgBB memberi respons yang signifikan terhadap virus. Kombinasi terapi antara interferon dengan lamivudine tidak lebih baik dibanding pengobatan dengan lamivudin.1,5

2.10. PencegahanSaat ini program imunisasi masal HBV dilakukan di 130 dari 216 negara, tetapi pada negara berkembang cakupan imunisasi masih terbatas karena permasalahan dana. Vaksin pertama yang beredar sejak tahun 1981 adalah derivat plasma. Vaksin jenis ini relatif murah, diproduksi dengan cara konsentrasi, pemurnian dan pemrosesan kimiawi HBsAg yang diisolasi dari plasma karier HBV. Vaksin ini mempunyai imunogenisitas dan efikasi perlindungan yang sangat baik. Vaksin HBV rekombinan pertama diperkenalkan pada tahun 1986 dan yang kedua pada tahun 1989. Saat ini ada 10 produk vaksin rekombinan.6Prioritas utama vaksinasi adalah bayi, anak, kelompok berisiko tinggi (misalnya kontak erat dengan pengidap), petugas laboratorium, petugas rumah sakit (terutama unit hemodialisis) dan penderita penyakit darah.Untuk pencegahan penularan secara vertikal pada masa perinatal, terhadap seorang ibu yang melahirkan dengan HBsAg positif dengan atau tanpa adanya HBeAg, maka bayinya diberikan vaksinasi pasif HBIG dan vaksinasi aktif. Pemberian HBIG saja tanpa vaksinasi aktif hanya memberi perlindungan selama 6 bulan sehingga masih memungkinkan terjadinya infeksi HBV. Faktor yang berpengaruh dalam reaksi imunologsis adalah dosis vaksin, umur dan kondisi imunologis. Sebaiknya diberikan dosis sesuai dengan rekomendasi yakni, antara 5-10 mcg. Bila dosis dikurangi maka nilai titer antibodi juga turun. Lebih tua umurm serokonversi makin berkurang. Biasanya nonresponder terdapat pada mereka yang mengalami gangguan imunitas. Kadang terjadi nonresponder palsu karena kesalahan penyuntikan yaitu masuk ke subkutan bukan ke otot.6Vaksinasi hepatitis B tidak perlu diulang, namun apabila pada pemeriksaan laboratorium menunjukan tidak adanya pembentukan antibodi atau kadar terhadap hepatitis B rendah di bawah ambang pencegahan (