Presentasi Kasus

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:dr. Alvin Amsal

Pembimbing:dr. Imelda M

ILMU PENYAKIT DALAMRS DKT TK IV 02.07.04Bandar Lampung2013

BAB IPENDAHULUAN

Latar Belakang

Hepatitis Virus Akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu: virus hepetitis A,B,C,D,E,F dan G. Merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata atau subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di indonesia berdasarkan data yang berasal dari Rumah sakit, Hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar 39,8-68,3%.1

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SUmur : 43 TahunJenis kelamin: Laki - lakiPekerjaan: TNIAlamat: kemilingTanggal masuk RS: 11 april 2013II. ANAMNESA(Diperoleh secara autoanamnesa dengan pasien tgl 11 april 2013 Keluhan Utama : Membawa hasil lab SGOT dan SGPT masih jauh lebih tinggi dari normal.

Keluhan Tambahan:Mudah merasa lelah dalam aktivitas keseharian sejak 1 minggu belakangan.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poliklinik RS DKT dengan membawa hasil laboratorium SGOT dan SGPT. Pasien datang untuk kontrol karena 2 minggu sebelumnya pasien dirawat dengan keluhan panas tinggi dan badan pegal linu.Menurut pengakuan pasien dalam 1 minggu belakangan ini pasien seringkali merasa lelah dalam melakukan aktivitas keseharian. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan napsu makan yang menurun. Pasien tidak mengetahui dengan pasti sejak kapan bola matanya terlihat kekuningan , namun pasien mengeluh BAK berwarna coklat seperti air teh. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu lama maupun obat warung sebelumnya. Menurut pasien selama ini pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sakit kuning: disangkal Riwayat tranfusi darah: disangkal Riwayat minum alkohol: disangkal Riwayat penyakit hati: disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak pernah menderita sakit kuning.

III.PEMERIKSAAN FISIK TANDA VITALTekanan darah: 120/70mmHgNadi: 84 x / menitSuhu: 37,1CPernafasan: 20 x / menit

UMUMKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentis

KULITWarna: Sawo matangSuhu Raba: Hangat

KEPALABentuk: NormocephalRambut: Rambut lurus, hitam, tidak mudah dicabut.

MATAExopthalmus/Enopthalmus: Dalam batas normalTekanan Bola Mata: TIO dbnKelopak: Tidak ada kelainanKonjungtiva: Conjungtiva Anemis -/-, hiperemis -/-Sclera: Sklera Ikterik +/+, Hiperemis -/-Kornea: Jernih pada kedua mata kanan dan kiriPupil: Isokor,d 3mm; refleks cahaya +/+

TELINGALubang: Lubang telinga lapang, Simetris, tidak tampak kelainanCairan: Cairan (-/-)Nyeri Tekan: Nyeri tekan (-/-)

MULUTBibir: MerahGigi Geligi: Tidak dilakukan pemeriksaanGusi: dalam batas normalFaring: tidak hiperemisLidah: Lidah tidak kotor.

LEHERKGB: Pembesaran KGB (-)Kelj. Gondok: Tidak ada pembesaranTrakea: Letak ditengah, tidak ada deviasi.Tekanan Vena: Tidak ada peningkatan

DADA Bentuk: Datar, Simetris, tidak ada kelainanBuah Dada: Tidak ada kelainan

JANTUNGInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba.Perkusi: Batas atas: Sela iga 2 garis parasternal kiri. Batas kanan : Sela iga 4 garis mid sternal kanan. Batas kiri: Sela iga 5 garis Midklavicula kiri.Auskultasi: Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-), gallop (-).

PARUInspeksi: Pergerakan hemitoraks kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis dandinamisPalpasi: Fremitus Taktil dan Vokal sama pada paru kanan dan kiriPerkusi:Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi:Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/-.

ABDOMENInspeksi: Perut datar, simetris, sikatriks (-), spider nevi (-)Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri tekan pada kuadran kanan atas(+)Perkusi: Tympani, Nyeri ketuk (-), Shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalHepar: Teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+).Lien: Tidak teraba pembesaran

EXTREMITASSuperior: Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, eritema palmaris-/-Inferior: Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (10 april 2013)Bilirubin total6,05 mg/dlN= 1 mg/dl

Direk4,03 mg/dlN= 0,25 mg/dl

Indirek2,02 mg/dlN= 0,75 mg/dl

SGOT464 U/LN= 37 U/L

SGPT540 U/LN= 42 U/L

USG Abdomen :keesokan harinya (12 april 2013)

Hepar:Hepatomegali lobus kanan dengan gambaran diffuse -parenchymataous liver disiaseKandung empedu, pankreasa, lien: NormalGinjal kanan dan kiri normal: NormalVesica urinaria dan Glandula prostat : Normal

V. DIAGNOSA KERJA Hepatitis akut susp Hepatitis A dengan kolestasis

VI. DIAGNOSA BANDING Hepatitis B

VII. TERAPI Curcuma 3 x 1 tab. Lesichol 3x1 tab. Edukasi minum susu hepatosol 2x sehari, istirahat total dan kurangi konsumsi makanan berlemak.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Plan :1. Pemeriksaan fungsi hati :0. Bilirubin Total, Bilirubin indirek, Bilirubin direk0. SGOT/SGPT1. Pemeriksaan imunoserologis :1. IgG dan IgM anti HAV1. IgM anti HBc dan HBs Ag.1. Rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam bila tidak ada perbaikan.

27

BAB IIIFORMAT PORTOFOLIO

Kasus 1Topik: hepatitis

Tanggal (kasus): 11-04-2013Presentan: dr. Alvin amsal

Tangal presentasi: 03-03-2013Pendamping: dr. Imelda

Tempat presentasi: RS DKT Bandar Lampung

Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan:

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: DiskusiPresentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn.SNo registrasi:

Nama RS : RS DKT Bandar LampungTelp: -Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis : Hepatitis

2. Riwayat Pengobatan: pernah mendapatkan pengobatan

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama

4. Riwayat keluarga/ masyarakat: tak ada riwayat sakit serupa dalam keluarga

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Lainlain : -

Daftar Pustaka:

Hasil pembelajaran:1. Diagnosis hepatitis2. Patofisiologi hepatitis3. Penatalaksanaan hepatitis4. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat

SubyektifPasien datang ke Poliklinik RS DKT dengan membawa hasil laboratorium SGOT dan SGPT. Pasien datang untuk kontrol karena 2 minggu sebelumnya pasien dirawat dengan keluhan panas tinggi dan badan pegal linu.Menurut pengakuan pasien dalam 1 minggu belakangan ini pasien seringkali merasa lelah dalam melakukan aktivitas keseharian. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan napsu makan yang menurun. Pasien tidak mengetahui dengan pasti sejak kapan bola matanya terlihat kekuningan , namun pasien mengeluh BAK berwarna coklat seperti air teh.

Obyektif Pada pemeriksaan fisik didapatkan :Sclera yang ikterik, hepatomegali.Lab: Peningkatan SPOT dan SGPT yang signifikan.USG:Hepatomegali lobus kanan dengan gambaran diffuse -parenchymataous liver disease.

AssessmentDiagnosa hepatitis ditegakkan karena ditemukan pada:1. Anamnesa1. Mudah merasa lelah dalam aktivitas keseharian sejak 1 minggu belakangan.1. Pasien membawa hasil SGOT/SGPT ynag hasilnya > 12x dari normal1. Sekitar 2 minggu SMRS pasien dirawat di RS. DKT dengan keluhanpanas tinggi dan badan pegal linu.1. Pasien menyangkal minum obat-obatan dalam jangka lama1. Pasien menyangkal minum alkohol1. Pemeriksaan fisik1. Sklera: ikterik1. Abdomen: Nyeri tekan pada kuadran kanan atas Hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae1. Pemeriksaan Penunjang1. Kimia Darah: SGOT 464 u/L (peningkatan >12 x nilai normal tertinggi) SGPT 540u/L ( peningkatan> 12 x nilai normal tertinggi)1. USG Abdomen : Hepatomegali lobus kanan dengan gambaran diffuse -parenchymataous liver diseasePada penderita terdapat keluhan kapan bola matanya terlihat kekuningan, BAK berwarna coklat seperti air teh, yang disebabkan:1. Warna mata yang kuning terjadi karena adanya bilirubin tak terkonjugasi (B) yang meningkat dan larut dalam mukosa di sklera mata (dinding sel tersusun atas lemak) atau kadar biirubin terkonjugasi (B) yang berlebih sehingga akhirnya keluar dari pembuluh darah masuk ke ekstrasel (jaringan ikat dan jaringan longgar mata).2. Sedangkan warna urin seperti air teh (merah kecoklatan) bisa karena adanya peningkatan bilirubin dan urobilinogen. Adanya bilirubin menunjukkan kerusakan (sumbatan) pada saluran kanalikuli biliaris sehingga bilirubin tak bisa keluar, yang akhirnya mengalir masuk ke pembuluh darah menuju ginjal. Adanya urobilinogen dalam urin menunjukkan urin normal tapi karena kadarnya yang meningkat sehingga terjadi oksidasi berlebih yang akhirnya urin menjadi merah kecoklatan.

Pada pasien ini diperlukan pemeriksaan penunjang berupa:a. pemeriksaan laboratorium:1. Bilirubin direk dan indirekBilirubin merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak penting. Namun merupakan petunjuk penyakit hati dan saluran empedu yang penting, karena bilirubin cenderung mewarnai jaringan dan cairan yang berkontak dengannya.2. SGOT dan SGPTEnzim SGOT dan SGPT terdapat dalam sel-sel alat tubuh yang sumber utamanya adalah sel hati. Kenaikan enzim ini disebabkan oleh karena enzim yang bocor dari sel. Pembuatan SGOT di mitokondria, sedangkan SGPT di sito sel. Pada hepatitis peradangan terjadi sel-sel hepar terutama sitoplasma sehingga SGPT yang diproduksi di sito sel meningkat menyebabkan SGOT/ SGPT > normal (Normalnya : SGOT/AST