Case Anak Thalasemia (Dr.rina)

8/10/2019 Case Anak Thalasemia (Dr.rina)

http://slidepdf.com/reader/full/case-anak-thalasemia-drrina 1/12

I. IDENTITAS

Nama : An. H

Umur : 6 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Situgede 07/09 Tenjolaya pasirjambu kabupaten: Bandung

Masuk Ruangan : 15 Februari 2012

No. Rekam Medis : 254906

Tgl. Diperiksa : 15 Februari 2012

Nama Ayah : Tn. I

Umur : 36 Tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Nama Ibu : Ny.R

Umur : 22 Tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis terhadap Ibu Pasien , serta dari Rekam Medik.

1. Keluhan Utama

Pucat



2. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan tampak pucat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

pucat terjadi secara berulang dan pertama kali os tampak pucat kurang lebih sekitar 2 tahun

yang lalu. Menurut keterangan ibunya, keluhan pucat paling terlihat di daerah muka, telapak

tangan, dan telapak kaki. Keluhan pucat disertai rasa cepat lelah. Keluhan disertai rasa

pusing, namun tidak sampai mengganggu konsentrasi belajar. 1 hari keluhan tidak ada

perbedaan dengan hari sebelumnya. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan

muntah. Ibu os mengatakan, berat badan Os sulit naik.

Riwayat adanya batuk yang tidak sembuh-sembuh disangkal. Riwayat kontak dengan

penderita batuk lama atau batuk berdahak diakui oleh ibu Os. Riwayat mudah patah tulang

bukan akibat benturan atau trauma lainnya dan tanpa diketahui sebab yang jelas disangkal.

Riwayat perdarahan seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan yang sukar berhenti, adanya

luka memar serta bintik kemerahan yang sering muncul dikulit atau gejala muntah dan berak

darah disangkal. Riwayat adanya perubahan tingkah laku yang aneh disangkal. Riwayat

cacingan seperti terasa gatal didaerah sekitar dubur disangkal. Riwayat mempunyai kebiasaan

main ditanah atau pasir di luar rumah tanpa menggunakan alas kaki disangkal. Riwayat pada

anggota keluarga penderita pernah transfusi darah berulang diakui, yaitu kakek dari ibu Os.

Riwayat ibu sering mengalami kurang darah disangkal. Riwayat pernikahan anggota keluarga

yang masih berhubungan darah disangkal.

Saat Os berusia 4 tahun, saat keluhan pucat pertama kali muncul. Os tampak pucat sekali

yang disertai keluhan lemah dan lesu, tidak ada demam, tidak ada bintik-bintik merah di

kulit, tidak ada mimisan atau perdarahan di gusi, dan gejala batuk pilek dikatakan tidak ada.

Os dibawa berobat oleh ibunya ke IGD RSUD Soreang. Setelah dilakukan pemeriksaan, Os

dikatakan mengidap anemia berat yang memerlukan transfuse secara rutin . Os dirawat

selama 2 hari untuk mendapatkan transfuse darah merah (Ibu Os tidak mengetahui jumlah



darah merah yang ditransfusikan), serta vitamin. Selama perawatan kondisi Os membaik,

dan pucat berkurang.

Setelah itu Os rutin menjalani terapi transfusi rata-rata setiap 4 minggu sekali atau jika Os

tampak semakin pucat. Setelah dilakukan transfusi keluhan pucat berkurang. Dua hari

setelah terapi transfusi Os rutin kontrol di poli klinik anak.

3.Riwayat Penyakit Dahulu

Saat os berusia 2 tahun,saat pertama kali pucat, Os mengalami keluhan yang sama seperti

sekarang.

4.Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu os mengatakan , kakek dari ibu Os, mengalami keluhan yang sama seperti Os. Kakek Os

rutin transfuse darah merah setiap 4 minggu sekali. 3 tahun yang lalu, kakek Os meninggal

(penyebab kematian, tidak diketahui oleh ibu Os).

5.Silsilah/Ikhtisar keturunan



Keterangan:

= laki-laki sehat

= laki – laki sakit

= perempuan sehat

6.Riwayat pribadi

a. Riwayat kehamilan

Kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua. Menurut keterangan ibunya, ia

mengandung 9 bulan. Ibu tidak pernah sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum jamu

atau obat-obatan disangkal. Memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur dan

mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan.

b.Riwayat persalinan

Os lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis,berat lahir 2,6 kg, tetapi

ibunya lupa panjang badan Os.

c.Riwayat pascalahir

Tidak ada keluhan

7.Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 9 bulan.

Sejak usia 9 bulan diberikan bubur SUN 3 x sehari @ 3 sendok teh, habis.

Sejak usia 9 bulan diberikan buah pisang sehari 1 buah dan kadang- kadang jus

alpukat sebanyak 4-5 sendok makan, habis.



Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama bayam, sup, wortel dengan lauk ikan

goreng, tempe goreng, tahu goreng, hati ayam, cakar ayam, telur 1- 2x sehari 2-3

sendok kecil, habis.

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga. Frekuensi

makan rata-rata 3 kali sehari sebanyak kurang lebih 1 piring dengan banyaknya nasi

kira-kira seukuran 1 mangkuk kecil. Lauk pauk yang diberikan biasanya telur, tempe,

tahu, ikan dan kadang-kadang daging ayam atau sapi, biasanya Os paling suka makan

daging ayam dan telur.

Susu formula bubuk instan ( susu Bendera 123 ) diberikan sejak usia 3 bulan hingga

sekarang.

8.Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Ibu pasien tidak dapat menjelaskan pertumbuhan dan perkembangan anak secara jelas, namun

ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak

seusianya.

9.Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi Os dikatakan lengkap di posyandu, namun ibu Os tidak dapat menjelaskan

waktu pemberian imunisasi.

10.Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a. Social Ekonomi

Ibu pasien tidak mau mengatakan berapa jumlah penghasilan suami.

b. Lingkungan

Os tinggal bersama orang tuanya. Di rumah yang lingkungan nya cukup bersih.

sirkulasi udara dan pencahayan cukup baik.



III. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Umum

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda Vital : Frekuensi Nadi : 128x/ menit

: Frekuensi Nafas : 44x/ menit

: Suhu : 37,3°C

: Tekanan Darah : 100/70 mmHg

3. Status Gizi : Berat Badan : 11,5 Kg

: Tinggi badan : 100 cm

: Status gizi : KEP I

Pemeriksaan Khusus

KULIT

Petekie (-), ekimosis (-), hematoma (-)

KEPALA

Deformitas (-), rambut kuning seperti jagung tidak mudah dicabut, facies cooley (+), nyeri

tekan sinus paranasal (-).

MATA

Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya (+), sekret (-).

TELINGA

Telinga tidak ada tanda-tanda peradangan, serumen (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-).

HIDUNG

PCH (-), Sekret (-), deviasi septum nasi (-), nyeri tekan os. nasal (-).



MULUT

POC (-), pharing tidak hiperemis, tonsil T1-T1, perdarahan (-), karies gigi (+).

LEHER

Kelenjar getah bening teraba multiple a/r colli dekstra dan sinistra, dengan diameter terbesar

± 1cm x 1 cm, mobile, kenyal, tidak hiperemis dan tidak ada nyeri tekan.

THORAKS

Bentuk dan Pergerakan simetris saat Statis dan Dinamis, Retraksi sela iga (-)

PARU KANAN dan KIRI

Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Tidak ada krepitasi, nyeri tekan, fremitus vokal dan taktil di kedua

Hemithoraks simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Whezing (-/-), Slem (-/-)

JANTUNG

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis terlihat

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba normal

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan Bunyi Jantung 2 murni regular, tidak ada

Murmur/Gallop



ABDOMEN

Perut datar lemas, turgor baik, hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae dan 4 cm di

bawah prosessus xifoideus rata kenyal, lien teraba di garis schufner III, nyeri tekan (-),

bising usus (+) normal, perkusi timpani pada seluruh kuadran abdomen.

EKSTREMITAS

Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik, kekuatan otot pada seluruh ekstremitas adalah 5.

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Darah rutin

Hemoglobin 4,3 gr/dL 12-14

Hematokrit 12% 40-48

Leukosit 6.000/mm3 6.000-15.000

Trombosit 305.000/mm3 150.000-400.000

Hematologi

SADT

Eritrosit Hipokrom, anisositosis, poikilositosis, normoblas (-)

leukosit Junula tampak berkurang, granula toksik (+), limfosit plasma biru

(+), tidak ada kelainan morfologi.



Tombosit Jumlah trombosit cukup, giant trombosit (+)

V.DIAGNOSIS BANDING

Anemia gravis ec susp thalassemia dd/ Anemia defisiensi besi

Suspek TB paru

KEP

VI.DIAGNOSIS KERJA

Anemia gravis ec susp Talasemia

Suspek TB paru

KEP I

VII.RENCANA PENGELOLAAN

a.Usulan Pemeriksaan

Besi serum, TIBC, feritin serum

MCV

Elektroforesis hemoglobin

Screening TB ( LED jam I dan II, SGPT, SGOT, uji tuberkulin, foto rontgen

thorak)



b.Rencana pengobatan

Transfusi darah dengan PRC ( packed red cell ) 10-15 cc/kgbb, berarti Os diberikan

transfusi PRC sebanyak 115 cc – 172,5 cc.

Saat transfusi diberikan juga furosemid 1 mg/kgbb iv d, Os diberikan furosemid

16 mg yang diberikan masing-masing 8 mg diawal transfusi dan 8 mg

dipertengahan transfusi.

Kelasi besi dimulai bila kadar feritin serum 1000 ng/ml atau bila sudah

menerima 3-5 liter darah atau setelah 10-20 kali transfusi. Diberikan

deferioksamin 30-50 mg/kgbb/hari, 5-7 kali seminggu subkutan selama 8-12 jam

dengan syringe pump.

c.Rencana edukasi dan diet

Mengurangi konsumsi bahan makanan yang menjadi sumber besi seperti hati, daging,

kuning telur, polong, biji-bijian utuh, udang, tiram, dan sayuran berwarna hijau tua.

Mengonsumsi makanan yang dapat menurunkan absorbsi besi misalnya sereal, teh

hitam, kopi, produk susu.

Susu sapi/kambing mempunyai kandungan besi yang lebih rendah dari pada susu

formula.

Menganjurkan ibunya untuk tetap menjaga keseimbangan nutrisi anaknya dengan cara

memberi makanan yang sehat dan bergizi untuk memperbaiki gizi anaknya.

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam



FOLLOW UP 16 & 17 FEBRUARI 2012

16 Februari 2012

KU:CM

TD:100/70

N:110x/m

S:36,60C

Keluhan: Pucat (+), batuk(+), lemas(+), pusing(+)

PF:

Mata: SI (-), KA(+)

Leher: KGB Teraba multiple a/r colli dekstra dan sinistra, dengan diameter terbesar ±

1 x1cm.

Abdomen: hepar teraba 3cm BAC, 4cm BPX, Lien teraba shufner III.

Hasil lab: 5,8g/dL (Hb post transfuse PRC 150cc).

Th: PRC 150cc

Lasik 10mg ditengah transfuse



17 Februari 2012

KU:CM

TD:110/80

N:115x/m

S:37,00C

Keluhan: Pucat (+) berkurang, lemas (-), pusing(-)

PF: sqa

Th:

PRC 150 cc

Lasik 7mg di awal dan di tengah transfusi

Hasil lab post transfuse:

Hb: 9,3g/dL

Ht:27%

Leukosit; 6000/mm3

Trombosit:400.000/mm3

Case Anak Thalasemia (Dr.rina)

Documents

Transcript of Case Anak Thalasemia (Dr.rina)