THALASEMIA ALMARCHIANO

27
Firmansyah 11020140103 LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Sintesis hemoglobin Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme Sintesis Heme Gambar 1 Sintesis heme Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme. 1

description

free

Transcript of THALASEMIA ALMARCHIANO

Page 1: THALASEMIA ALMARCHIANO

Firmansyah

11020140103

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Sintesis hemoglobin

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi molekul heme

Sintesis Heme

Gambar 1 Sintesis heme

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.

Sintesis globin

Globin adalah suatu protein yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida. Rantai polipeptida ini terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan asam amino tertentu. Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme. Sintesis globin terjadi di eritroblast dini atau basofilik dan berlanjut dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit.

1

Page 2: THALASEMIA ALMARCHIANO

Gen-gen untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai gamma,delta & beta) dan kromosom 16 (rantai alfa & zeta). Manusia mempunyai 6 rantai polipeptida globin yaitu rantai α dan non α yang terdiri dari β, γ, δ, ε, ζ. Pada orang normal ada 7 sintesis rantai globin yang berbeda yaitu : 4 pada masa embrio seperti Hb Gower 1 ( ζ2ε2 ), Hb Gower 2 ( α2ε2 ), dan Hb Portland (ζ2 γ2 ). Hb F (α2γ2 ) adalah Hb yang predominant pada saat kehidupan janin dan menjadi hemoglobin yang utama setelah lahir. Hb A (α2β2 ) adalah hemoglobin mayor yang ditemukan pada dewasa dan anak-anak. Hb A2 (α2δ2 ) dan Hb F ditemukan dalam jumlah kecil pada dewasa ( kira-kira 1,5 - 3,5 % dan 0,2 – 1,0 % ). Perbandingan komposisi Hb A, A2 dan F menetap sampai dewasa setelah umur 6 – 12 bulan. Pada orang dewasa , HbA2 kira-kira 1,5% -- 3,5% hemoglobin total, Persentasenya jauh lebih rendah dari pada waktu dilahirkan, kira-kira 0,2% - 0,3% meningkat pada saat dewasa pada 2 tahun pertama. Kenaikan yang tajam terjadi pada 1 tahun pertama dan naik dengan perlahan pada 3 tahun kelahiran.

Sintesa globin Chromosome 11 (b- cluster) :

Urutannya e-Gg-Ag- yb-d-b Chromosome 16 (a-cluster):

Urutannya x2-yx1-ya2-ya1-a2-a1-q

Perkembangan sintesa globin

2

50

30

10

6 18 30 6 18 30 42prenata l age (wks)

% of tota lg lobinsynthesis

birth

postnatal age (wks)

Page 3: THALASEMIA ALMARCHIANO

Tabel 1 Hemoglobin manusia

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Pada orang normal ada 7 sintesis rantai globin yang berbeda yaitu : 4 pada masa embrio seperti Hb Gower 1 ( ζ2ε2 ), Hb Gower 2 ( α2ε2 ), Hb Portland 1 ( ζ2 ε2 ), dan Hb Portland 2 (ζ2 γ2 ). Hb F (α2γ2 ) adalah Hb yang predominant pada saat kehidupan janin dan menjadi hemoglobin yang utama setelah lahir. Hb A (α2β2 ) adalah hemoglobin mayor yang ditemukan pada dewasa dan anak-anak. Hb A2 (α2δ2 ) dan Hb F ditemukan dalam jumlah kecil pada dewasa ( kira-kira 1,5 - 3,5 % dan 0,2 – 1,0 % ). Perbandingan komposisi Hb A, A2 dan F menetap sampai dewasa setelah umur 6 – 12 bulan. Pada orang dewasa , HbA2 kira-kira 1,5% -- 3,5% hemoglobin total, Persentasenya jauh lebih rendah dari pada waktu dilahirkan, kira-kira 0,2% - 0,3% meningkat pada saat dewasa pada 2 tahun pertama. Kenaikan yang tajam terjadi pada 1 tahun pertama dan naik dengan perlahan pada 3 tahun kelahiran.

LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Destruksi hemoglobin

Destruksi eritrosit dapat melalui 2 cara yaitu : Hemolisis Ekstravaskular Hemolisis Intravaskular

Hemolisis Ekstravaskular

3

Page 4: THALASEMIA ALMARCHIANO

http://higheredbcs.wiley.com/legacy/college/tortora/0470565101/hearthis_ill/pap13e_ch19_illustr_audio _mp3_am/simulations/hear/rbc_formation.html

Hemolisis Intravaskular

http://eclinpath.com/wp-content/uploads/intravascular-hemolysis-new.jpg?02c884

Waktu sel darah merah menua, sel ini menjadi kaku dan rapuh, akhirnya pecah (120 hari). Hemoglobin difagositosis terutama di limpa, hati dan sumsum tulang. Kemudian direduksi menjadi globin dan hem, globin masuk kembali ke dalam sumber asam amino. Besi dibebaskan dari hem dan sebagian besar diangkut oleh protein plasma transferin ke sumsum tulang untuk

4

Page 5: THALASEMIA ALMARCHIANO

pembentukan sel darah merah baru. Sisa besi disimpan dalam hati dan jaringan tubuh lainnya dalam bentuk feritin dan hemosiderin yang akan digunakan kembali. Sisa hem direduksi menjadi karbon monoksida (CO) dan biliverdin. CO diangkut dalam bentuk karboksi hemoglobin dan dikeluarkan melalui paru-paru. Biliverdin direduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara perlahan-lahan dikeluarkan ke dalam plasma,dimana bilirubin bergabung dengan albumin plasma kemudian diangkut ke dalam sel-sel hati untuk diekskresi ke dalam kanalikuli empedu.

LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Kelainan Hemoglobin

Disini terjadi perubahan structural hemoglobin (kualitatif) karena substitusi satu asam amino atau lebih pada salah satu rantai peptida hemoglobin. Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Contoh hemoglobinopati structural adalah: penyakit HbC, HbE, HbS, dan lain-lain

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalassemia

Thalassemia adalah suatu kelainan genetic yang sangat beraneka ragam yang ditandai oleh penurunan sintesis rantai α atau β dari globin. Ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal (kuantitatif).

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia

Tabel 2. Peta Sebaran Populasi ThalassemiaJenis Thalassemia Peta Sebaran

5

Page 6: THALASEMIA ALMARCHIANO

Thalassemia-β Populasi Mediteranian, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina Jarang di: Afrika, kecuali Liberia, dan di beberapa bagian Afrika Utara Sporadik: pada semua ras.

Thalassemia-α Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur Tengah, Asia Timur dan Tenggara Hb Bart’s hydrops syndrome dan HbH disease sebagian besar terbatas di populasi Asia Tenggara dan Mediteranian.

1. Thalassemia beta

Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalassemia beta banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di Siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian β+, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian β0. Italia: 10%, Yunani: 5-10%, Cina: 2%, India: 1-5%, Negro: 1%, Asia Tenggara: 5%. Jika dilukiskan dalam peta dunia, seolah-olah membentuk sebuah sabuk (thalassemic belt), di mana Indonesia masuk didalamnya.

2. Thalassemia alfa

Sering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering dari thalassemia beta.

6

Page 7: THALASEMIA ALMARCHIANO

LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Thalassemia

Penyebab anemia pada thalasemia bersifat primer dan sekunder1. Primer adalah berkurangnya sintetis Hb A dan eritropoesis yang tidak efektif disertai

penghancuran sel – sel eritrosit intramedular. 2. Sekunder adalah karena defesiensi asam folat bertambahnya volume plasma

intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan distribusi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati.

Penelitian biomolekuler menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai Alfa atau Beta dari hemoglobin berkurang.Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara transfusi berkurang , peningkatan absorbis besi dalam usus karena eritropoesis yang tidak efektif, anemia kronis, serta proses hemolisis. (Arif, 2000)

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia: Jika kedua orang tua tidak menderita

Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin mereka menurunkan Thalassemia trait atau bawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-anak meraka. Semua anak-anak mereka akan mempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita Thalassemia trait atau bawaan, sedangkan yang lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%) kemungkinannya bahwa setiap anak-anak mereka akan menderita Thalassemia trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara anak-anak mereka Thalassemia mayor.

7

Page 8: THALASEMIA ALMARCHIANO

Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia trait atau bawaan, maka anak-anak mereka mungkin akan menderita thalassemia traitatau bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang normal, atau mereka mungkin menderita Thalassemia mayor.

8

Page 9: THALASEMIA ALMARCHIANO

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifat thalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25% thalassemia beta mayor (anemia berat).

LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia

Secara klinis, thalasemia dikelompokkan menjadi 3 yaitu:1. Thalasemia mayor, yang sangat bergantung pada transfusi2. Thalasemia minor atau carrier, tanpa grjala (asimptomatik)3. Thalasemia intermedia

(Permono dkk, 2010)

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalasemia digolongkan menjadi 2 jenis utama, yaitu:

a. Thalassemia α (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir masih terdapat

jumlah HbF(α2γ2) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbF akan menurun dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa. Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(α2β2) dan HbA2 (α2δ2).

Pada kasus thalassemia α, akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin α (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin β pada orang dewasa dan kelebihan rantai γ pada newborn. Derajat thalassemia α berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).

Thalassemia α dibedakan menjadi :Silent Carrier Thalassemia α (Thalassemia-2-α Trait)

Delesi satu gen α (αα/αo). Tiga loki α globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.Thalassemia-1-α Trait

Delesi pada 2 gen α, dapat berbentuk thalassemia-1a-α homozigot (αα/oo) atau thalassemia-2a-α heterozigot (αo/αo). Dua loki α globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.

9

Page 10: THALASEMIA ALMARCHIANO

Thalassemia α Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen α globin (αo/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer rantai β) & Hb Barts (tetramer rantai γ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan “heinz bodies” (badan inklusi) pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.Thalassemia α Major (Thalassemia α Homozigot)

Delesi sempurna 4 gen α (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai γ (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

b. Thalasemia β (melibatkan rantai β)Beta thalassemia juga sering disebut Cooley’s anemia. Thalassemia β terjadi karena

mutasi pada rantai globin β pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (βo) jika mereka mencegah pembetukan rantai β dan (β+) jika mereka memungkinkan formasi

10

Page 11: THALASEMIA ALMARCHIANO

beberapa rantai β terjadi. Produksi rantai β menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai α relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai α yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai α tersebut akan membentuk agregat toksik. Thalassemia β diklasifikasikan sebagai berikut :Silent Carrier Thalassemia β (Thalassemia β Trait)

Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia β minor.Thalassemia β Intermedia

Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.Thalassemia β Associated with β Chain Structural Variants

Sindrom thalassemia (Thalassemia β/ HbE). Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)

Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.  

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

11

Page 12: THALASEMIA ALMARCHIANO

(Sumber: Hematologi Klinik Ringkas)

Patofisiologi Thalassemia-βPenurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang berlebihan. Produksi rantai globin γ pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk mengkompensasi defisiensi α2β2 (HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan dan rantai globin γ tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan. Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-β.

Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantia globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akan timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah

12

Page 13: THALASEMIA ALMARCHIANO

abnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini tidak segara dikeluarkan.

Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta dan manifestasinya:

1. Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.2. Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup eritrosit :

anemia.3. Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum

tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi kardiovaskular.

4. Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.

5. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.6. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin, besi, dan

tulang.7. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah,

toksisitas obat.8. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.9. Faktor ekologi dan etnologi.

Patofisiologi Thalassemia-αPatofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia-β

kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau thalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 atau 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia-α0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia-α sama dengan thalassemia-β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini.

Pertama, karena rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak seperti pada thalassemia-β), maka thalassemia-α bermanifestasi pada fetus.

Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin-γ dan –β yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-α sangat berbeda dibandingan dengan akibat produksi berlebihan rantai-α pada thalassemia-β. Bila kelebihan rantai-α tersebut menyebabkan presipitasi pada perkursel eritrosit, makan thalassemia-α menimbulkan tetramer yang larut (soluble).

Perbedaan penting antara thalassemia α dan thalassemia β

13

Page 14: THALASEMIA ALMARCHIANO

Thalassemia α Thalassemia βMutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen umum jarang

terjadiSifat-sifat globin yang berlebihan

Tetramer γ4 atau β4 yang larut

Agregat rantai alfa yang tidak larut

Sel darah merah Hidrasi berlebihan; kaku; membran hiperstabil; p50 menurun

Dehidrasi; kaku; membran tidak stabil; p50 menurun

Anemia Terutama hemolitik Terutama diseritropoetikPerubahan tulang Jarang UmumBesi berlebih Jarang Umum

(Kumar, 2004 dan Djumhana A, 2009)

LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Thalassemia

1. Thalassemia betaThalassemia beta memberikan gambaran klinik yang beraneka ragam, mulai dari yang paling berat sampai yang paling ringan.

Thalassemia beta major adalah bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertai anemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran kliniknya dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:a. Yang mendapat transfusi baik (well transfused) sebagai akibat pemberian

hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun sehingga anak tumbuh normal sampai dekade ke 4-5. Setelah itu timbul gejala “iron overload” dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati.

b. Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas, yaitu Cooley’s Anemia.

- Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemis, kurus, hepatosplenomegali, dan ikterus ringan.

- Gangguan pada tulang: thalassemic face.- Rontgen tulang tengkorak: hair on end appearance.- Gangguan pertumbuhan (kerdil)- Gejala iron overload: pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hati, atau gonadal

failure

2. Thalassemia alfaa.         Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b.         HbH disease

14

Page 15: THALASEMIA ALMARCHIANO

        Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c.          Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom. d.         Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Thalassemia

a. Anamnesis Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien. Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan. Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami. Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya. Ditanyakan apakah nafsu makan berkurangb. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah. Pemeriksaan tanda vital heart rate Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi: 1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SADT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

15

Page 16: THALASEMIA ALMARCHIANO

2. Elektroforesis HemoglobinElektroforesis Hb adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (Hb) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul-molekul Hb membentuk persentase Hb total sebagai berikut:HbA : 95%-98%HbA2 : 2%-3%HbF : 0,8% - 2%HbS : 0%HbC : 0%Pada kasus thalassemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meingkat (>3,5% dari Hb total). Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

16

Page 17: THALASEMIA ALMARCHIANO

(Gambaran hair on end)Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia

Diagnosis

Riwayat penyakit

(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik

(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus

(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk dalam badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan

presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin

(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan H Barts)

Penentuan HbA2 dan HbF

(Untuk memastikan thalassemia-β)

17

Page 18: THALASEMIA ALMARCHIANO

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin Analisis struktural Hbvarian (misal:Hb

Lepore)

Diagnosis Banding

Thalasemia ADB A.Sideroblastik ACD Hb-patiSplenomegali + -Ikterus + -Perubahan morfologi eritrosit

Tak sebanding dengan derajat anemia

Sebanding dengan derajat anemia

Sel target ++ +/-Resitensi osmotic ↑ NBesi serum ↑ ↓ NTIBC ↓ ↑ NCadangan besi ↑ Kosong N NFeritin serum ↑ ↓ N NHbA2/HbF ↑ N

LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia

Thalassemia major merupakan bentuk anemia berat yang tergantung pada transfusi darah (blood transfusion dependent). Pada dasarnya terapi thalassemia major terdiri atas:

1. Usaha untuk mengatasi penurunan hemoglobin, untuk mencapai kadar hemoglobin normal atau mendekati normal sehingga tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian transfusi teratur. Sekarang dipakai teknik hipertransfusi, untuk mencapai hemoglobin di atas 10 g/dl, dengan jalan pemberian transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggu, dengan demikian produksi hemoglobin abnormal ditekan.

2. Usaha untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat patogenesis dari thalassemia sendiri. Hal ini dilakukan dengan pemberian iron chelator yaitu: deferioksamin (desferalR) sehingga meningkatkan ekskresi besi dalam urine. Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan. Sekarang di Eropa dan India dikembangkan preparat desferiprone yang dapat diberikan secara oral.

18

Page 19: THALASEMIA ALMARCHIANO

3. Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.4. Usaha untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomi. Splenektomi dilakukan

jika splenomegali cukup besar serta terbukti adanya hipersplenisme.5. Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi yang berhasil akan

menyebabkan kesembuhan permanen.6. Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.

Thalassemia α :

1. Silent carrier α Thalassemia, α Thalassemia trait, HBCS tidak membutuhkan terapi2. HbH:

- Transfusi kalau hamil, stress, infeksi, sepsis- Splenektomi mungkin diperlukan - Hemosiderosis chelating agent

Thalassemia β :

1. Transfusi darah:

- Pertahankan Hb diatas 10g/dL - Biasanya 2-3 unit setiap 4-6 minggu.

2. Pemberian asam folat (5mg/hari) jika dari diet kurang

3. Chelating Besi digunakan untuk mengurangi kelebihan besi, contoh:

- Deferoxamine - Deferiprone oral - Deferasirox - Vitamin C, 200mg/hari - Splenektomi mungkin diperlukan untuk mengurangi kebutuhan darah - Transplantasi sumsum tulang

LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Thalassemia

Pencegahan primerPenyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunderPencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.

19

Page 20: THALASEMIA ALMARCHIANO

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus. (Soeparman dkk, 1996).

LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Thalassemia

Kelebihan besi, orang dengan thalassemia biasanya kelebihan besi dalam tubuhnya. Dan tentu ini sangat berbahaya

Infeksi, biasanya akan meningkatkan resiko terkena infeksi apalagi setelah limpa diangkat

Deformitas tulang. Thalassemia bisa menyebabkan sum-sum tulang anda luas yang menyebabkan tulang menjadi lebar. Makanya bisa terjadi struktur tulang yang abnormal. Perluasan tulang ini bisa menyebabkan tulang makin tipis, mudah rusak.

Pembesaran limpa karena terlalu cepat pecah makanya kerjanya semakin banyak Pertumbuhan yang lambat, anemia bisa menyebabkan pertumbuhan melambat. Pubertas

juga bisa hilang pada anak- anak dengan thalassemia Masalah jantung seperti kegagalan jantung dan irama jantung yang abnormal (arutmias)

LO 2.12 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Thalassemia

Tidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit Hb H mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalasemia alfa 1 dan Thalasemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Thalasemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yangbaik, usia dapat mencapai dekade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Atmakusuma, Djumhana. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Bakta, Made I. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC

Hoffbrand, A.V dan P.A.H Moss. 2013. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. Jakarta : EGCSudoyo, Aru W, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing

20

Page 21: THALASEMIA ALMARCHIANO

Murray RK et.al.(2009). biokimia Harper edisi 27. Jakarta: EGC

Nainggolan IM. (2001).Analisis haplotide β pada mutasi Thalassemia β IVS1-nt5: asal dan penyebaran mutasi. Jakarta: Universitas Indonesia;.h.4-13

Permono, Bambang, dkk. (2010). HEMOGLOBIN ABNORMAL dalam Buku Ajar HEMATOLOGI – ONKOLOGI ANAK. Jakarta : Badan Penerbit IDAI

Permono, H.B., & Ugrasena, IDG., (2006). Thalasemia. In: Permono, H.B., Sutaryo, Ugrasena, IDG., Windiastuti, E., & Abdulsalam, M. . Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 64-66,76.

http://www.mayoclinic.org

http://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.html

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txt

21