SKENARIO 2

LEKAS LELAH DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak laki-laki, usis 5 tahun, di bawa orang tuanya ke rumah sakit dengan keluhan pucat, lekas lemah dan lelah, sesak nafas dan perut terlihat membuncit. Pertumbuhan badannya agak terlambat bila dibandingkan dengan saudara kandungnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat, konjunctiva pucat, sclera ikterik, dan splenomegali Schufner II. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin 9 g/dL, hematokrit 47 vol%, jumlah eritrotsit 6,75 x 106/µl. MCV 69 fL, MCH 13 pg, MCHC 19%. Pada pemeriksaan sediaan hapus darah tepi didapatkan eritrosit mikrositik hipokrom, anosopoikilotosis, sel target, dan fragmentosit. Retikulosit 4% dan pada pewarnaan supravital didapatkan inclussion bodies (+). Dokter mengajukan pemeriksaan elektroforesis Hb.

1

LEARNING ISSUE & LEARNING OBJECTIVE

LI 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Sintesis Hemoglobin

LO 1.1 Klasifikasi Hemoglobin

LI 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Thalassemia

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan definisi

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan epidemiologi

LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan etiologi

LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan klasifikasi

LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan patofisiologi

LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan patogenesis

LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan manifestasi klinik

LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan diagnosa

LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan diagnosa banding

LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan penatalaksanaan

LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan pencegahan

LO 2.12 Memahami dan Menjelaskan prognosis

2

LI 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Sintesis Hemoglobin

LO 1.1 Klasifikasi Hemoglobin

Globin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida yang berbeda, beberapa jenis hemoglobin yang dapat dijumpai:

Pada orang dewasa: HbA (96%), terdiri atas 2 pasang rantai globin dan beta (α2β2) Hb A2 (2,5%), terdiri atas 2 pasang rantai alfa dan delta (α2δ2)

Pada fetus: HbF (1%) new born 80%, dewasa menurun (predominasi), terdiri atas 2 pasang

rantai globin alfa dan gamma (α2γ2) Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfa dan Ggamma (α2

Gγ2) dan alfa dan Agamma (α2

Aγ2), dimana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam amino di posisi 136 yaitu glisin pada Gγ dan alanin pada Aγ

Pada embrio: Hb Gower 1, terdiri atas rantai globbin zeta dan epsilon (ζ2ε2) Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (α2ε2) Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (ζ2γ2), sebelum minggu ke

8 intrauterin. Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta (ζ)

ke rantai alfa (α) dan dari rantai epsilon (ε) ke rantai gamma (γ), diikuti dengan produksi rantai beta (β) dan rantai delta (δ) saat kelahiran.

HbSHb Sickle, karena eritrosit yang mengandung HbS cenderung berbentuk sabit akibat tarikan sitoskeleton eritrosit oleh adanya Hb hidrofob didalamnya. HbS terbentuk karena adanya mutasi kodon ke 6 pada gen globin β dengan terjadinya subtitusi asam glutamate menjadi valin (glutamate bersifat hidrofil, sementara valin bersifat hidrofob)menjauhi medium airmolekul Hb sukar larut dalam sitoplasmacenderung menarik diri dari lingkungan sitoplasma ertirositmenarik sitoskeletonmembran eritrosit ke sisi tertentu eritrosit seperti sel sabit.Pada heterozigot (HbA-HbS) yang dalam hemoglobinnya khas mengandung HbA 60% dan HbS 40%, biasanya bebas gejala, eritrosit sel sabit muncul pada saat dalam keadaan tekanan oksigen sangat rendah. Prevalensi gen ini sangat tinggi (mampu menghambat polimerasi aktin di sitoskeleton dalam proses plasmodium).Anemia sel sabit pada homozigot (HbS-HbS) terjadi Fenomena Sickling. RBC rentan

terhadap penurunan tekanan O2 yang sangat kecil sekalipun. Ini menyebabkan fenomena seperti sabit dan sekuestrasi abnormal disertai thrombosis pada arteriol

yang kecil. Selanjutnya bisa terjadi infark pada bagian manapun dari tubuh. 3

HbCHasil mutasi kodon posisi 6 gen globin β dari kodon asam glutamate menjadi lysine. Pada HbC tidak terjadi fenomena sickling, tetapi menyebabkan presipitasi molekul Hb menjadi Kristal didalam eritrosit eritrosit berumur lebih pendek. HbC relative tahan terhadap malaria. Individu heterozigot HbC mampu bertahan hidup dilingkungan endemic malaria.

HbE

Hasil mutasi kodon posisi 26 gen globin β dari kodon asam glutamate menjadi lysine. HbE tidak menimbulkan gangguan hematologis, malahan HbE keadaannya bersama pembawa kelaianan darah seperti thalassemia khususnya thalassemia β.

HbOada 2 macam : HbO Arab dan HbO Indonesia. HbO arab adalah varian rantai globin β dengan mutasi kodon posisi 121 untuk asam glutamate diganti lysine. HbO Indonesia adalah varian rantai globin α dengan mutasi kodon posisi 116 untuk asam glutamate jadi lysine.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Thalassemia

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan definisi

Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud dengan laut tersebut adalah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit, USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. (Weatherall, 1965)

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(α, β,γ), dua katagori utamanya adalah thalassemia α dan β.(Dorland, 2007)

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:

Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau

Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thalassemia.

4

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan epidemiologi

Ditemukan pertama kali secara bersamaan di Amerika Serikat dan Itali tahun 1925-

1927.

5

Italia: 10% Cina: 2% Negro:1%

Yunani: 5-10% India: 1-5% Asia Tenggara: 5%

LO 2.3 Memahami dan Menjelaskan etiologi

Thalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini terdapat terutama pada thalassemia α atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia β, kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)

Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)

LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan klasifikasi

Berdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia dibagi menjadi :

1. Thalassemia α

Thalassemia α disebabkan karena adanya mutasi dari salah satu atau seluruh globin rantai alpha (α) yang ada. Thalassemia α dibagi menjadi:

Silent Carrier State, gangguan pada 1 rantai globin alpha. Pada keadaan ini mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).

Alpha Thalassaemia Trait, gangguan pada 2 rantai globin alpha. Penderita mungkin hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).

6

Hb H Disease, gangguan pada 3 rantai globin alpha. Gambaran klinis penderita dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).

Alpha Thalassaemia Major, gangguan pada 4 rantai globin aplha. Talasemia tipe ini merupakan kondisi yang paling berbahaya pada talasemia tipe alpha. Pada kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita alpha talasemia mayor mengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang menderita kelainan ini biasanya mangalami keguguran atau meninggal tidak lama setelah dilahirkan.

2. Thalassemia β

Talasemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Talasemia beta dibagi menjadi:

Beta Thalassaemia Minor atau Trait, penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).

Thalassaemia Intermedia, kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassaemia Major (Cooley’s Anemia), kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan patofisiologi

Patofisiologi Thalassemia-β

Penurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang berlebihan. Produksi rantai globin γ pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk mengkompensasi defisiensi α2β2 (HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan dan rantai globin γ tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan. Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-β.

Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akan timbul

7

anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi.

Patofisiologi Thalassemia-αPatofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan yang dijumpai pada

thalassemia-β, kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau thalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah, yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia αo homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia-α sama dengan thalassemia-β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini:

1. Rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka thalassemia-alfa bermanifestasi pada masa fetus.

2. Sifat yang ditimbullkan akibat produksi berlebihan rantai globin a dan beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai α pada thalassemia β. Bila kelebihan rantai α tersebut menyebabkan presipitasi pada prekusor eritrosit, maka thalassemia α menimbulkan tetramer yang larut, yakni γ4 (Hb Bart’s) dan β4 (HbH).

8

LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan patogenesis

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak adanya sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptida globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen α dan gen β. Karena ada 2 pasang gen α maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen α ataupun β maka akan menimbulkan manifestasi klinis.

Thalassemia αSangat erat kaitannya dengan ketidakseimbangan sintesis rantai α dan rantai non α

(β, γ, δ). Rantai non α yang tidak memiliki pasangan akan membentuk agregat yang tidak stabil yang dapat merusak sel darah merah dan prekursornya (anemia). (Robbins et.al, 1999)

Thalassemia βDengan berkurangnya sintesis β-globin, sebagian rantai α yang diproduksi tidak

dapat menemukan pasangannya rantai β untuk berikatan. Rantai α yang bebas

9

membentuk agregat yang sangat tidak stabil, merusak membran sel, menyebabkakn perpindahan K+ ke ekstravakular, serta menimbulkan gangguan sintesis DNA. Perubahan ini menyebabkan presipitasi dalam prekursor eritrosit (berupa badan inklusi) di dalam sumsum tulang. Sel ini akan didestruksi di sumsum tulang sehingga terjadi eritropoesis inefektif. Eritrosit yang mengandung badan inklusi dan lolos ke sirkulasi akan dihancurkan lebih cepat dibandingkan dengan eritrosit normal, sehingga akan menimbulkan anemia. Penghancuran eritrosit ini terutama terjadi di limpa, sehingga pada penderita thalassemia sering dijumpai splenomegali, bahkan juga hipersplenisme.

LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan manifestasi klinik

Pada anak yang besar sering dijumpai adanya:

Gizi buruk

Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah diraba

Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati (hepatomegali ), Limpa yang

besar ini mudah ruptur karena trauma ringan saja.

Gejala khas adalah:

10

Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antara

kedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar.

Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadi kelabu

karena penimbunan besi.

1. Thalassemia-βThalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada transfusi

darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan minor.

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup

tanpa ditransfusi.- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah

berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi. - Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas

dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

2. Thalassemia-αa. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

11

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b. HbH diseaseGejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan diagnose12

-Facies Mongoloid- Splenohepatomegali-

Anamnesis

·         Anak dengan thalasemia umumnya memiliki gambaran klinis yang berbeda menurut rantai globin yang terkena dan derajat keparahannya.

Talasemia-α:

Silent carrier : asimtomatik.

Sifat talasemia-α (trait) : asimtomatik, seperti talasemia minor.

Penyakit HbH : anemia berat.

Hidrops fetalis : letal in utero.

Talasemia-β heterozigot (talasemia minor):

Biasanya asimtomatik dengan anemia ringan atau tanpa anemia, dan transfusi darah biasanya tidak dibutuhkan.

Talasemia-β homozigot (talasemia mayor):

Hampir semua anak dengan talasemia-β, memperlihatkan gejala klinis sejak lahir, gagal tumbuh, kesulitan makan, infeksi berulang dan kelemahan umum.

13

Bayi nampak pucat dan didapatkan perut membesar. Pada stadium ini tidak ada tanda klinis lain dan diagnosis dibuat berdasarkan adanya kelainan hematologi.

Di samping itu, anak dengan talasemia-β mayor umumnya memiliki riwayat transfusi berulang. Karena umumnya, pasien dengan talasemia mayor sudah parah dan memerlukan transfusi darah secara berkala.

Perlu ditanyakan pula riwayat keluarga. Jika kedua orang tua membawa sifat talasemia-β,  sebanyak 25 % anak berisiko untuk menderita talasemia mayor.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

• Silent carrier thalassemia β

Kadar Hb dan Hb A2 normal,dan dimungkinkan adanya gambaran mikrositosis

ringan.

• Thalassemia β minor /trait

Hb 10-13 g %

Eritrosit dapat normal atau meningkat

Mikrositik hipokrom

Poikilositosis adanya sel target dan elipstoit

SSTL hiperplasi eritroid

Eritropoesis sedikit tidak efektif

Hb A2 3,5 -8 %

Hb F 1-5 %

• Thalassemia β intermedia

Elektroforesis Hb F 2-100 %

Hb A2 sampai dengan 7 %

Hb A 0-80 %

• Thalassemia β mayor

Pada radiologi tulang panjang menjadi tipis akibat ekspansi sumsum tulang.

Menonjolnya dahi, pipi, dan dagu atas (Facies Cooley).

Hb 3-4 g %

Hipokrom

14

Poikilositosis adanya sel target,tear drops,dan elipstoit

Fragmen eritrosit dan mikro sferosit

Banyaknya sel ertrosit bernukleus

MCV 50-60 fl

Eritrosit besar dan tipis

Retikulosit 1- 8 %

Eritropoesis inefektif

Hb F dan Hb A2 meningkat

Serum iron meningkat

TIBC normal atau meningkat

Serum feritin meningkat

Saturasi transferin lebih atau sama dengan 80 %

• Silent carier thalassemia α

Hb bart 1-2 % saat dilahirkan

• Thalassemia α trait

Anemia ringan dengan mikrositik hipokrom

Hb barts (γ4): Baru lahir: 5-10 %; Anak-anak/Dewasa: Normal

• Hb H disease

Hb 7- 10 g %

Retikulosit 5-10 %

Eritrosit mikrositik hipokrom

Poikilositosis adanys gambaran sel target dll

Hb Barts (γ4) pada bayi baru lahir: 20-30 %

HbH (β4) pada anak-anak / dewasa: 4-20%

Ekspresi klinis menunjukkan thalassemia intermedia

MCV 55-65 fL.

MCH sekitar 20 pg. 

• Hydrops fetalis

Hb 7- 10 g %

Retikulosit 5-10 %

15

MCV 55-65 fL.

MCH sekitar 20 pg. 

Eritrosit mikrositik hipokrom

Poikilositosis adanys gambaran sel target dll

Hb Barts (γ4) pada bayi baru lahir: 20-30 %

HbH (β4) pada anak-anak / dewasa: 4-20%

Ekspresi klinis menunjukkan thalassemia intermedia

Pewarnaan brilliant cresyl blue menunjukkan badan inklusi hemoglobin H.

Hb H menjadi heinz lika bodies dari globin yang terdenaturasi

Sum sumtulang (tidakmenentukan diagnosis) :

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil.

Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat

Pemeriksaan Khusus HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi). Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua orang tua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).

Elektroforesis Hemoglobin

Elektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :

HbA : 95% sampai 98% HbA2 : 2% hingga 3%HbF : 0,8% sampai 2%HbS : 0%

HbC : 0%

Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier)

dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total).

Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang

satu dengan laboratorium lainnya.

2. Pemeriksaan Molekuler16

Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).

3. Pemeriksaan Röntgen Foto Rö tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar dengan traberkula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang ® trabekula tampak jelas.

LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan

diagnosa banding

Alur diagnostik anemia mikrositik hipokrom Tes laboratorium interpretasi MCV/MCH turun Sediaan hapus darah tepi mikrositik hipokrom Besi Serum (SI) Berkurang Normal / Meningkat Kadar Feritin turun Normal / Meningkat Elektroforesis Hb Normal Normal Abnormal Sumsum tulang Ring sideroblast Diagnosis Anemia anemia Thalassemia/ anemia Defisiensi besi peny. Kronis Hb-pati Sideroblastik

LO 2.10 Memahami dan Menjelaskan penatalaksanaan

Manajemen bervariasi menurut tingkat keparahan anemia.17

• Pasien heterozigot α dan β thalassemia asimtomatik, hanya anemia ringan, tidak

beresiko kelebihan zat besi → beri konseling mengenai risiko penurunan penyakit

pada anaknya.

• Pasien thalassemia minor → tidak boleh diberikan terapi besi jangka panjang, dan

tidak memerlukan suplementasi asam folat.

• Pasien dengan thalassemia intermedia atau major untuk alfa atau beta thalassemia

→ perlu perhatian medis sejak kanak-kanak!

Prinsip manajemen utama meliputi:

Transfusi suportif

Pencegahan kelebihan zat besi

Manajemen hipersplenisme

• Pengobatan untuk thalassemia meliputi transfusi darah, operasi pengangkatan

limpa (splenektomi), dan terapi khelasi besi.

• Transplantasi sumsum tulang → paling agresif

Terapi thalassemia β-mayor

Anemia berat → tergantung pada transfusi darah

• Atasi penurunan hemoglobin supaya normal atau mendekati normal → tidak terjadi

gangguan pertumbuhan → berian transfusi teratur → pakai teknik hipertransfusi, agar

Hb 10 g/dl, dengan transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggu

• Cegah penumpukan besi(hemochromatosis) → beri iron chelator

• Beri asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.

• Kurangi proses hemolisis dengan splenektomi (dilakukan jika splenomegali cukup

besar dan hipersplenisme)

• Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang.

• Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.

Terapi Thalassemia Intermedia

Awali dengan penentuan Hb dan adanya pansitopenia yang menunjukan adanya

hipersplenisme

18

• Hb<7 gr/dl Disertai dengan splenomegali masif & Hipersplenisme

Splenektomi merupakan pilihan pengobatan.

• Pasca splenektomi bila Hb < 7 gr %

Tangani komplikasi

• Pasca splenektomi bila Hb > 7 gr %

Pada kondisi ini transfusi darah merah pekat

• Hb < 7 gr/dl tanpa splenomegali

Pemantauan klinis dan hematologi

• Transfusi darah, indikasi:

Gangguan pertumbuhan, Kondisi stress sementara : kehamilan, infeksi. Manifestasi

klinis anemia, Gagal jantung kongestif, Ulkus tungkai

• Pantau besi pada penderita thalassemia intermedia

• Pengobatan muatan berlebih besi

Splenektomi

• Kriteria:

Limpa terlalu besar → membatasi gerak penderita → peningkatan  tekanan

intraabdominal dan bahaya ruptur

Hipersplenisme: peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi

eritrosit (PRC) melebihi 200-250 ml/kg berat badan dalam satu tahun.

• Imunisasi pre-splenektomi dan antibiotik profilaksis pascaoperasi telah menurunkan

komplikasi infeksi.

• Dosis rendah aspirin setiap hari bermanfaat ketika jumlah trombosit > 600.000/µL

postsplenektomi.

Diet

• Rekomendasi: asam folat, dosis kecil asam askorbat (vitamin C), dan alpha-tokoferol

(vitamin E).

• Besi tidak boleh diberikan, dan makanan kaya zat besi harus dihindari.

• Minum kopi atau teh membantu menurunkan penyerapan zat besi dalam usus.

• Antipiretik, analgesik

Administrasi sebelum transfusi darah mencegah/mengurangi reaksi demam.

19

• Antihistamin

Administrasi sebelum transfusi darah menurunkan/mencegah reaksi alergi.

• Chelating agent (kelator); untuk mengkelat besi yang berlebihan:

Deferoksamin mesilat /DFO (Desferal)

Deferiprone (Ferriprox)

Deferasirox (Exjade)

• Kortikosteroid

Hidrokortison dalam larutan DFO membantu mengurangi reaksi lokal tempat

suntikan

• Kombinasi Antibakteri

• Vitamin

• Vaksin

• Hormon Pertumbuhan (Growth Hormone)

LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan pencegahan

Pencegahan primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah

perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang

homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25

% Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunder

Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia

heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal

dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari,

tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu

kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin

20

sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus (Soeparman dkk,

1996).

Tahapan pencegahan:

a.Edukasi

b. Penapisan (skrining) pembawa sifat Thalassemia

Prospektif : mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari

populasi diberbagai wilayah

Retrospektif : menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga

penderita thalassemia

c. Konsultasi genetik

Prinsip dasar dalam konseling: masing-masing individu atau pasangan memiliki:

Hak otonomi untuk menentukan pilihan

Hak untuk mendapat informasi akurat secara utuh

Kerahasiaan mereka terjamin penuh.

d. Diagnosis prenatal

Retrospektif: pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan

sekarang sementara hamil

Prospektif: pada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya

pembawa sifat dan sementara baru hamil.

Bila keduanya adalah karier, maka ditawarkan:

Diagnosis pranatal pada janin

Pengakhiran kehamilan bila ada risiko gen thalassemia homozigot.

WHO: biopsi vili korialis pada usia gestasi 10-12 minggu, karena pada

usia kurang dari 10 minggu ditemukan risiko malformasi janin.

LO 2.12 Memahami dan Menjelaskan prognosis

Tidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

21

Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Thalassemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Soeparman, Sarwono, W, (1996), Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, FKUI, Jakarta.

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta :

EGC ; 1996

Erythropoesis. November 4, 2009 (cited December 6, 2009) Available at

http://en.wikipedia.org/wiki/Erythropoiesis

Hemoglobine. December 9, 2009 (cited December 12, 2009). Available at

http://en.wikipedia.org/wiki/Hemoglobin

Hay WW, Levin MJ. Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. 18th Edition. New York :

Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing Division ; 2007

Permono B, Sutaryo, dkk. Buku Ajar Hemotologi- Onkologi Anak Cetakan Kedua. Jakarta :

Ikatan Dokter Anak Indonesia ; 2006

Yaish HM. Thalassemia. July 29, 2009 (cited December 5, 2009). Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/958850-followup

22

http://www.bmj.com/content/314/7095/1675.full

http://books.google.co.id/books?

id=N78JAQDz9g8C&pg=PA62&lpg=PA62&dq=globin+adalah&source=bl&ots=dF5iwGUag8&

sig=70_6wsoQEgbAm4D2ysVSez2O3Jg&hl=id&ei=KfOxTtS3E4ayrAfTsaSrDg&sa=X&oi=book

_result&ct=result&resnum=1&ved=0CBYQ6AEwADgK#v=onepage&q=globin

%20adalah&f=false. Firmansyah R, et all. Mudah dan Aktif Belajar Biologi, hal 62.

http://www.labtestsonline.org.uk/understanding/conditions/thalassemia-2.html

http://health.feedfury.com/content/49401779-thalassemia-information-and-

treatment.html

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txt

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10DiagnostikThalassemia110.pdf/

10DiagnostikThalassemia110.html

http://www.mdguidelines.com/thalassemia/prognosis

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000587.htm

23