Lapkas Dr.rina Yusfa

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)

DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDARLAMPUNG

OLEH :

Sabrina Silvi Ainun Nissa, S.Ked

Yusfa Indah Nuraini, S.Ked

PERSEPTOR :

dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

FK UNIMAL – RUMAH SAKIT PERTAMINA

BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG 2015

1

BAB I

LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT DALAM

PENYAKIT DALAM KELAS III

RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 05-35-63

Nama lengkap : Tn.S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 31 thn

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Marga Jaya Talang Jaya Merbau Mataram

Lampung Selatan

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa

Tanggal : 17 Oktober 2015

Jam : 19.29 WIB

2

Keluhan utama : Sesak yang semakin memberat sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan : Nyeri dada saat bernafas dan batuk, badan terasa lemas,

letih, lesu, nafsu makan menurun, berat badan menurun,

demam yang hilang timbul, penciuman yang tidak sesuai.

Riwayat perjalanan penyakit:

7 tahun sebelum masuk rumah sakit, Os mengaku pernah di rawat di

rumah sakit dengan keluhan demam menggigil. Demam disertai nyeri kepala,

mual dan muntah. Dokter yang memeriksa Os menyatakan bahwa Os terkena

penyakitu Thypus. Os hanya diberi obat minum yang Os habiskan sampai Os

merasa lebih baik.

Satu tahun yang lalu, saat Os bekerja di daerah Cikarang, Os mengalami

penurunan kondisi kesehatan dimana os sering mengeluhkan sesak nafas disertai

sakit dada sebelah kanan yang terasa seperti tertusuk-tusuk. Os pun mengalami

penurunan berat badan yang signifikan yaitu 8 kg dalam jangka waktu satu bulan

tanpa penurunan asupan makanan. Os pun mengaku sering merasa lemas dan

mudah terserang penyakit seperti batuk, pilek atau demam. Os memeriksakan

kondisinya ke dokter di daerah tempatnya bekerja. Dokter yang menangani Os

hanya memberi obat yang Os lupa namanya sampai Os merasa lebih baik.

Keluhan yang Os rasakan terus berulang sehingga dari pemeriksaan klinis, fisik

dan rontgen yang dilakukan, dokter yang merawat Os saat itu memberi tahu Os

bahwa terdapat flek dan cairan di paru-paru Os yang harus dikeluarkan, namun Os

memutuskan untuk pulang ke Lampung dan meneruskan pengobatan ke dr. N di

RS. U. Dr yang menangani Os di RS. U menyatakan hal yang sama yaitu terdapat

flek di paru-paru kanan Os, namun dr. N menyatakan cairan di paru-paru Os tidak

harus dikeluarkan dan Os cukup diberi obat saja. Os diberikan terapi berupa 6

macam obat yang harus di konsumsi selama 6 bulan, salah satu obat yang diingat

Os adalah Etambutol, dan Os diminta untuk rutin kontrol selama satu bulan sekali

namun Os tidak menuntaskan obatnya dan tidak pernah kontrol lagi ke dr. N

3

karena merasa kondisinya sudah membaik dan berat badannya sudah kembali

normal. Sejak saat itu, Os hanya mengeluhkan batuk yang dirasakan jarang dan

biasanya Os berobat ke puskesmas sampai keadaannya membaik lagi.

3 bulan SMRS, os mengaku terdapat bercak putih di langit-langit

mulutnya dan lidahnya terdapat bintik-bintik berwarna ungu. Di keluarga Os tidak

ada yang mengalami keluhan seperti ini. Os pun belum pernah mengalami

keluhan ini sebelumnya. Karena khawatir dengan keadaannya Os mencari tahu

tentang keluhannya di internet dan mendapat informasi cara untuk mengobati

keluhan pada langit-langit dan lidahnya adalah dengan menggosok gigi lebih dari

dua kali sehari. Dengan informasi yang Os dapatkan dari internet, Os menggosok

giginya lebih dari 2 kali agar keluhan di mulutnya hilang. 2 hari kemudian

keluhan bercak-bercak putih dan bintik-bintik ungu di lidah Os menghilang,

keluhan demam muncul kadang-kadang.

2 bulan SMRS, Os mengaku sering mengalami demam yang hilang timbul,

dan sesak nafas disertai batuk yang hilang timbul dan timbul hanya ketika Os

demam atau sesak nafas. Saat batuk os mengaku merasa seperti ada yang

mengganjal tenggorokannya namun tidak dapat dikeluarkan. Os pun mengaku

mengalami keringat pada malam hari yang sering membasahi bajunya. Sesak dan

batuk yang dialami Os terasa semakin memberat. Saat itu, Os pun mengeluhkan

mengalami gangguan penciuman, dimana bau-bau an yang seharusnya tercium

harum namun menurut Os justru jadi tercium bau busuk yang amat sangat. Dan

hal ini mempengaruhi pola makan Os dimana Os hanya dapat mengkonsumsi

sayur bening atau bahkan nasi dan air garam saja, os juga merasa sesak jika

beraktifitas terlalu berat dan demam kadang-kadang muncul, keringat malam hari

sering muncul.

Os menyangkal riwayat merokok, penggunaan jarum suntik, minum

minuman beralkohol ataupun pemakaian tatto. Os pernah bekerja di daerah

industri selama 10 tahun, diantaranya Os pernah bekerja di daerah Tangerang

sebagai pegawai pabrik percetakkan, di daerah Bekasi sebagai SPB (Sales

4

Promotion Boy) dan di daerah Cikarang sebagai pegawai marketing suatu

perusahaan. Os mengaku saat remaja merupakan sosok yang pendiam. Os

mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual, os mengaku saat ia di jakarta

pernah diajak teman-teman kerjanya untuk periksa gigi gratis yang dilaksanakan

oleh kampus trisakti, disana os dilakukan cabut gigi gerahamnya yang bolong.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengaku mengeluhkan keluhan

sesak nafas disertai batuk nya semakin memberat dan Os pun sering mengalami

demam yang bersifat hilang timbul. Batuk dan sesak nafas yang dirasakan Os

timbul ketika Os beraktivitas. Sesak dirasakan hilang timbul, sesak tidak

dipengaruhi oleh cuaca dingin dan debu. Batuk berdahak warna kuning, dan tidak

berdarah. Sesak nafas dirasa semakin parah sampai membuat Os berkeringat dan

sulit melakukan kegiatan sehari-hari. Bahkan, Os mengaku untuk berjalan ke

kamar mandi rumahnya yang hanya berjarak 4 meter dari kamarnya saja Os

merasa kelelahan dan sesaknya kambuh. Sampai 3 hari sebelum masuk rumah

sakit, sesak dan batuk semakin memberat sampai Os kesulitan beraktivitas

sehingga membuat Os tidak tahan dan mendatangi poliklinik Penyakit Dalam RS

PBA dan dokter yang memeriksa Os memintanya untuk rawat inap agar

keluhannya dapat dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Cacar Malaria Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air Disentri hernia

Difteri Hepatitis Penyakit prostat

Batuk rejan Tifus abdomen Wasir

Campak Dispepsia Diabetes

Influenza Sifilis Alergi

Tonsilitis Gonore Tumor

Kholera Hipertensi Penyakit pembuluh darah

Demam rematik akut Ulkus ventrikulus Dispensia

5

Pneumonia Ulkus duodeni Gastroenteritis

Pleuritis Gastritis anemia

√ Tuberkulosis Batu empedu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan DiagnosaKeadaan

KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara - - -

Anak-anak - - -

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Artritis √

Rematisme √

Hipertensi √

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

6

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul √ Rambut √ Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- lainya

Kepala

- Trauma √ Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

Mata

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri √ Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

7

Mulut

√ Bibir (kering) -Lidah(kotor

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

√ Nyeri dada √ Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe √ Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung - Perut membesar

- Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

- Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Konstipasi - Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

8

- Polaksuria - Anuria

- Hematuria - Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Dektra et Sinistra

- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi

- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

Ekstremitas Inferior Dektra et Sinistra

- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi

- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (kg) : 37kg

Tinggi badan (cm) : 158cm

IMT : 14,8%

Keadaan gizi : kurang

9

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 2x/ hari

Jumlah/ hari : satu porsi

Variasi/ hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

PENDIDIKAN TERAKHIR

( ) SD ( √ ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum ( 17/10/2015)

Keadaan umum : Sakit Ringan

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 100x/menit regular isi cukup, kuat.

Suhu : 38,3⁰C

Pernapasan : 30x/menit

Sianosis : tidak sianosis

Cara berjalan : membungkuk

Mobilitas (aktif/pasif) : aktif

STATUS GENERALIS

KULIT

Warna : sawo matang tampak pucat

10

Efloresensi : terdapat plak hiperpigmentasi yang menyebar di

ekstremitas bawah

Jaringan parut : tidak ada pigmentasi : ada

Pertumbuhan rambut : normal pembuluh darah : normal

Suhu raba : 37,4⁰C lembab/kering : lembab

Keringat : berkeringat turgor : normal

KEPALA

Ekspresi wajah : normal simetris muka : simetris

Rambut : tipis dan mudah rontok

MATA

Eksolftalmus : tidak ada enoftalmus : tidak ada

Kelopak : cekung gerakan mata : normal

Konjungtiva : anemis

Sklera : normal

Lap.penglihatan : ketajaman penglihatan dalam batas normal

MULUT

Bibir : kering tonsil : normal

Langit-langit : normal bau nasfas : tidak bau

trismus : normal

Faring : tidak hiperemis

Lidah : normal

11

LEHER

Tekanan vena jugularis : (5 -2) mmH20

Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran

Pembesaran KGB : tidak ada

DADA

Bentuk : normal

Buah dada : normal

Sela iga : normal

PARU

Inspeks : Bentuk dada normal

Palpasi : Tidak ada nyeri dan steam fremitus normal

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler dan terdapat rongki basah halus yang hilang timbul di apek hingga paru bagian tengah

JANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung atas di ICS III linea Parastrenal kiri

Batas jantung Kiri bawah di ICS VI midclavikula sinistra

Batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra

Auskultasi : 75 x/menit regular isi cukup, kuat. S1 S2 normal dan tidak

ada gallop dan murmur

12

ABDOMEN

Inspeksi : simetris, rata.

Palpasi : Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Bisisng usus dan peristaltic usus normal

Perkusi : Timpani

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

17/10/2015

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 10,1Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 5100 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 71 50-70 %

Limposit 20 20-40 %

Monosit 8 2-8 %

Eritrosit 4.0Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 30%Lk: 40-54 %

Wn: 38-47 %

Trombosit 186.000 159-400 ul

13

MCV 72 80-96

MCH 25 27-31 pg

MCHC 35 32-36 g/dl

Ureum 33 10-40 mg/dl

Creatinin 1,3Lk 0,9-1,5 mg/dl

Pr 0,7-1,3 mg/dl

Anti-HIV +

14

HASIL RONTGEN

Kualitas foto baik

Trakea terletak di tengah

Sudut costo phrenicus tajam

Tampak pelebaran sela iga

Tidak tampak cardiomegali ctr <50%

Pinggang jantung terlihat

Terdapat peningkatan corakan bronkovaskular di basal paru

15

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

DASAR DIAGNOSIS

TB Paru gagal terapi, HIV-AIDS Stadium III

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Bronkhitis2. Pneumonia3. Tumor paru4. Penyakit imunodefisiensi primer

Rencana Pengobatan :

1. Infuse RL gtt XX tpm2. Cephalosforin 2x125mg3. Paracetamol 3x14. Cotrimoxazole 2x25. Ambroxol syr 3 x CI6. Neurodex 3 x 1

Pemeriksaan Penunjang

1. BTA I, II, III / Pemeriksaan Tuberkulin (Mantoux) 2. PAP-TB3. Pemeriksaan hitung CD4+4. Pemeriksaan jumlah virus HIV dengan RNA-PCR

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia et malamQuo ad functionam : dubia et malamQuo ad sanationam : dubia et malam

16

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Follow up 2 18 Oktober 2015 jam 07.00 WIB

S Batuk berkurang, sesak berkurang dan tidak ada demam, Os sulit tidur.

O Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/90 mmHg Nadi : 70x/menit Suhu : 36,2°C Pernapasan : 24 x/menit normal

Kepala:

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Leher: JVP (5-2 mm H2O), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Paru-paru

Inspeks : Bentuk dada normal (simetris)Palpasi : Tidak ada nyeri dan steam fremitus melemah di Lapang paru dextraPerkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : ditemukan ronki basah di lapang paru dextra dan

vesikuler di lapang paru sinistra

Jantung








17

A TB paru gagal terapi + HIV/AIDS stadium III

P 1. Diet hati III2. Infuse RL gtt XX tpm3. Cephalosforin 2x125mg4. Paracetamol 3x15. Cotrimoxazole 2 x 26. Ambroxol syr 3 x CI7. Neurodex 3 x 1

Follow up 3, 19 Oktober 2015 (06.00 wib)

S Batuk dan sesak sudah semakin berkurang, os sudah dapat tidur.

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru



Jantung




18






P 1. Diet hati III2. Infuse RL gtt XX tpm3. Cephalosforin 2x125mg4. Paracetamol 3x15. Cotrimoxazole 2 x 26. Ambroxol syr 3 x CI7. Neurodex 3 x 1

Follow up 4, 20 Oktober 2015 (17.00 wib)

S Batuk dan sesak sudah semakin berkurang, os sudah dapat tidur dan merasa lebih baik.

O Keadaan Umum


Kepala:



Paru-paru



19

Jantung









P Rujuk ke RSAM

20

PEMBAHASAN

I. HIV/AIDS

a. Definisi

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahhap akhir dari infeksi virus HIV.

b. Epidemiologi

Penularan HIV/AIDS terjadi melalui cairan tubuh yang mengandung virus HIV yaitu melalui hubungan seksual, baik homoseksual maupun heterseksual, jarum suntik menlalui penggunaan narkotika, transfusi komponen darah, dan dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayi yang dilahirkannya. Oleh karena itu resiko tinggi terhadap HIV?AIDS misalnya penggunaan narkotika, pekerja seks komersil dan pelanggannya, serta narapidana.

Namun, infeksi HIV/AIDS saat ini juga telah mengenai semua golongan masyarakat, baik kelompok masyarakat resiko tinggi maupun masyarakat umum. Jika pada awalnya, sebagian besar odha berasal dari kelompok homoseksual maka kini telah terjadi pergeseran dimana persentase penularan secara heteroseksual dan pengguna narkotika semakin meningkat.

Fakta yang paling mengkhawatirkan adalah bahwa peningkatan infeksi HIV yang semakin nyata pada pengguna narkotika. Padahal sebagian besar odha yang merupakan pengguna narkotika adalah remaja dan usia dewasa muda yang merupakan kelompok usia produktif. Anggapan bahwa pengguuna narkotka hany berasal dari keluarga brokn home dan kaya juga tampaknya semakin luntur.

c. Patogenesis

Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV akrena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4 berfungsi mengoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting. Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respon imun yang progresif.

21

Kejadian infeksi HIV primer dapat dipelajari pada model infeksi akut Simian Immunodeficiency Virus (SIV). SIV dapat menginfeksi limfosit CD4+ dan monosit pada mukosa vagina. Virus dibawa oleh antigen-presenting cells ke kelenjar getah bening regional. Pada model ini,virus dideteksi pada kelenjar getah bening makaka dalam 5 hari setelah inokulasi. Sel individual di kelenjar getah bening yang mengekspresikan SIV dapat dideteksi dengan hibridisasi in situ dalam 7 sampai 14 hari setelah inokulasi. Viremia SIV dideteksi 7 sampai 21 hari setelah infeksi. Puncak jumlah sel yang mengekspresikan SIV di kelenjar getah bening berhubungan dengan puncak antigenemia p26 SIV. Jumlah sel yang mengekspresikan virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan dihubungkan sementara dengan pembentukan respon imun spesifik.koinsiden dengan menghilangnya viremia adalah peningkatan sel limfosit CD8. Walaupun demikian tidak dapat dikatana bahwa respons sel limfosit CD8+ menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV. Replikasi HIV berada pada keadaan ‘steady-state’ beberapa bulan setelah infeksi. Kondisi ini bertahan relatif stabil dalam beberapa tahun namun lamanya sangat bervariasi. Faktor yang memppengaruhi tingkat replikasi HIV tersebut, dengan demikian juga perjalanan kekebalan tubuh penjamu, adalah heterogenitas kapasitas replikatif virus dan heterogenitas intrinsik penjamu.

Antibodi muncul di sirkulasi dalam beberpa minggu setelah infeksi, namun secara umum dapat dideteksi pertama kali setela replikasi virus telah menurun sampai ke level ‘steady-state’. Walaupun antibodi ini umumnya memiliki aktifitas netralisasi yang kuat melawan infeksi vrius, namun ternyata tidak dapat mematikan virus. Virus dapat menghindar dari netralisasi oleh antibodi dengan melakukan adaptasi pada amplop=nya, termasuk kemampuannya mengubah situs glikosilasi-nya, akibatnya konfigurasi 3 dimensinya berubah sehingga netralisasi yang diperantarai antibodi tidak dapat terjadi.

d. Patofisiologi

Dalam tubuh odha, partikel virus bergabung dengan DNA sel pasien, sehingga satu kali seseorang terinfeksi HIV, seumur hidup ia akan tetap terinfeksi. Dari semua orang yang terinfeksi HIV, sebagian berkembang masuk tahap IADS pada 3 tahun pertama, 50% berkembng menjadi pasien AIDS sesudah 10 tahun, dan sesudah 13 tahun hampir semua orang yang terinfeksi HIV menunjukan gejala AIDS, dan kemudian meninggal. Perjalanan penyakit tersebut menunjukkan gambaran penyakit

22

yang kronis, sesuai dengan perusakan sistem kekebalan tubh yang juga bertahap.

Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan tanda atau gejala tertentu. Sebagian memperlihhatkan gejala tidak khas pada infeksi HIV akut, 3-6 minggu setelah terinfeksi. Gejala yang terjadi adalah demam, nyeri menelan, pembengkakan kelanjar getah bening, ruam, diare, atau batuk. Setelah infeksi akut, dimulailah infeksi HIV asimptomtik (tanpa gejala). Masa tanpa gejala ini umumnya berlangsung selama 8-10 tahun. Tetapi ada sekelompok kecil orang yang perjalanan penyakitnya amat cepat, dapat hanya sekitar 2 tahun, dan ada pula yang perjaanannya lambat (non-progressor).

Seiring dengan makin memuruknya kekebalan tubuh, odha mulai menampakkan gejala-gejala akibat infeksi oportunistik seperti berat badan menurun, demam lama, rasa lemah, pembesaran kelenajr getah bening, diare, tuberkulosis, infeksi jamur, herpes, dll.

e. Stadium HIVStadium HIV menurut WHO adalah:

Stadium 1: asimptomatik, limfadenopati generalisata Stadium 2:

o Berat badan turun <10%

o Manifestasi mukokutan minor (dermatitis seboroik, prurigo,

infeksi jamurkuku, ulkus oral rekuren, cheilitis angularis)o Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir

o Infeksi sluran nafas atas rekuren

Stadium 3o Berat badan turun >10%

o Diare yang tidak diketahui penyebab, > 1 bulan

o Demam berkepanjangan (intermitten atau konstan), >1

bulano Kandidiasis oral

o Oral hairy leukoplakia

o Tuberkulosis paru

o Infeksi bakteri berat (pneumonia, piomiositis)

Stadium 4o HIV wasting syndrome

o Penumonia pneumositis carinii

o Toksoplasma serebral

23

o Kriptosporidiosis dengan diare > 1 bulan

o Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa atau kelenjar

getah bening (misalnya retinitis CMV)o Infeksi herpes simpleks, mukokutan (>1 ulan) atau

visceral.o Progressive multifocal leucoencepalophaty

o Mikosis endemic diseminarta

o Kandidiasis esophagus, trakea, dan bronkus

o Mikobakteriosis atipik, diseminata atau paru

o Septicemia salmonella non-tiposa

o Tuberculosis ekstrapulmnal

o Limfoma

o Sarcoma Kaposi

o Ensefalopati HIV

f. Tes HIV

Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui secara pasti apakah seseorang terinfeksi vrius HIV sangatlah penting, karena pada infeksi HIV gejala klinisnya dapat baru terlihat setelah bertahun-tahun lamanya.

Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboatrium untuk memeastikan diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar dapat diabgi menjadi pemeriksaan serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dan pemeriksaan untuk emndeteksi keberadaan virus HIV. Deteksi adanya virus HIV dalam tubuh daat dilakukan dengan isolasi dan baikan virus, deteksi antigen, dan deteksi materi genetik dalam darah pasien.

Pemeriksaan yang lebih mudah adalah pemeriksaan pemeriksaan teradap antibodi HIV. Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik ELISA (Enzym-linked immunosorbent assay), aglutinasi atau dot-blotimmunobinding assay. Metode yang biasanya digunakan di Indonesa adalah metode ELISA.

g. Kriteria Diagnosis

Seseorang dinyatakan terinfeksi HIV apabila dengan pemeriksaan laboratorium terbukti terinfekssi HIV, baik dengan metode pemeriksaan antibodei atau pemeriksaan untuk emndeteksi adanya virus dalam tubuh.

24

Diagnsis AIDS untuk kepentingan surveilans ditegakkan apabila terdapat infeksi oportunistik atau limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/mm3.

h. Penatalaksanaan

HIV/AIDS sampai saat ini memang belum dapat disembuhkan secara total. Namun, data selama 8 tahun terakhir menunjukkan bukti yang amat meyakinkan bahwa pengobatan dengan kombinasi beberapa obat anti-HIV (obat anti-retroviral disingkat ARV) bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV. Orang dengan HIV/AIDS menjadi lebih sehat, dapat bekerja normal dan produktif. Obat ARV terdiri dari beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse trasncriptase inhibtior, non-nucleotid reverse transriptase inhibitor. Dan inhibtior protease. Tidak semua ARV yang ada telah tersedia di Indonesia.

II.a. Definisi Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan Mycobacterium tuberculosis berdasarkan hasil pemeriksaan sputum, TB dibagi dalam:

1. TB paru BTA positif: sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen BTA positif

2. TB paru BTA negatif, dari 3 spesimen sputum BTA negatif, foto toraks positif.

Berdasarkan tingkat keparahan penyakit yang ditujunjukkan oleh foto toraks, TB paru dibagi dalam:

1. TB paru dengan kelainan paru luas2. TB paru dengan kelainan paru sedikit

Berdasarkan organ selai paru yang terserang, TB paru dibagi dalam:

1. TB ekstra paru ringan: TB kelenjar limfe, TB tulangnon-vertebra, TB sendi, TB adrenal

2. TB ekstra paru berat: meningitis, TB milir, TB diseminata, perikarditis, pleuritis, peritonitis, TB vertebra, TB usus, TB genitourinariu

Berdasarkan riwayat pengobatannya, TB paru dibagi dala:

1. Kasus baru2. Kambuh (relaps)3. Drop-out / default

25

4. Gagal terapi5. Kronis

b. DiagnosisKeluhan (tergantung derajat berat, organ terlibat, dan komplikasi):- Batuk-batuk ≥3 minggu- Betuk berdarah- Sesak nafas- Nyeri dada- Malaise- Lemah- Berat badan turun- Nafsu makan urun- Keringat malaam- Demam

Gejala yang ditemukan (tergantung derajat berat, organ terlibat, dan komplikasi):

- Keadaan umum lemah- Kakeksia- Takipnea- Febris- Paru: tanda-tanda konsolidasi (redup, fremitus mengeras/,elemah,

suara nafas bronkial/melemah, ronkhi basah/kering)

Laboratorium: LED meningkat

Mikrobiologis:

- BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS- Kultur Mycobacterium tuberculosis positif (diagnosis pasti)

Radiologis

Foto toraks PA ± lateral (hasil bervariasi): infiltrat, pembesaran KGB hilus/KGB paratrakeal, milier, atelektasis, efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas,destroyed lung.

Imuno-serologis:- Uji kulit dengan tuberkulin (mantoux) positif > 15 mm pada orang

Indonesia yang imunokompeten.- Tes PAP, ICT-TB: positif- PCR-TB dari sputum (hanya menunjang klinis).

26

c. Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium: LED- Mikrobiologis: BTA sputum, kultus resistensi sputum terhadap M.

Tuberculosis.- Pada kategori 1 dan 3: sputum BTA diulangi pada akhir bulan

ke2,4 dan 6.- Pada kategori 2: sputum BTA diulangi pada akhir bulan ke 2, 5,

dan 8- Kultur BTA sputum diulangi pada akhir bulan ke 2 dan akhir

terapi.- Radiologis: foto toraks PA, lateral pada saat diagnosis awal dan akhir

terapi.- Selama terapi: evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan- Imuno-serologis:

- Uji kulit dengan tuebrkulin (mantoux)- Tes PAP, ICT-TB PCR-TB dari sputum.

III. Pembahasan Kasus

Keluhan-keluhan yang dirasakan Os, mengarah pada kecurigaan adanya penyakit HIV/AIDS. Dimana telah terjadi infeksi oportunistik pada tubuh Os. Pada penderita HIV, kekebalan tubuh penderitanya mengalami penurunan sehingga mudah terjangkit penyakit seperti meningitis, ensefalitis, tuberkulosis paru, pneumonia, kandidiasis, dan bahkan keganasan.1 Sel target HIV adalah limfosit CD4+ dimana limfosit CD4+ ini memiliki peran penting dalam sistem imunitas, diantaranya berfungsi untuk mengaktifkan sistem imunitas seluler dan sistem imunitas humoral.2

Infeksi HIV menyebabkan menurunnya jumlah CD4+, sehingga terjadi abnormalitas fungsi sistem imunitas seluler dan sistem imunitas humoral. Sistem imunitas seluler berfungsi untuk mengatasi organisme intraseluler seperti parasit, jamur dan bakteri intraseluler.3 Pada jumlah CD4+ yang menurun, dapat menyebabkan menurunnya fungsi makrofag untuk melakukan fagositosis dan kemotaksis serta kemampuan menghancurkan organisme intraseluler seperti Kandida albikans sehingga dapat menyebabkan terjadinya kandidiasis. Dari hasil anamnesa, Tn.S mengaku pernah mengalami keluhan berupa bercak-bercak di langit-langit mulutnya yang merupakan salah satu gejala dari kandidiasis.4

Selain menganggu fungsi dari makrofag, menurunnya jumlah CD4+ dapat menyebabkan gangguan fungsi lain seperti menurunnya fungsi sel Tc sehingga kemampuan sel Tc untuk menghancurkan sel yang

28

terinfeksi virus menurun, terutama pada infeksi stadium lanjut. Fungsi dari sel NK (Natural Killer) juga terganggu dimana kemampuan sel NK untuk menghancurkan sel yang terinfeksi dan menghancurkan secara langsung antigen menjadi menurun.5 Produksi antibodi juga mengalami gangguan sehingga penderita HIV mudah sekali terinfeksi, salah satunyta infeksi dari Mycobacterium tuberculosa.6

Pada kasus Tn. S ini dari hasil anamnesa ditemukan gejala demam subfebril yang hilang timbul, betuk yang kering, sesak nafas saat berjalan, nyeri dada, dan keringat saat malam hari. Keluhan-keluhan tersebut merupakan gejala khas pada penderita TB paru. Pada penderita TB Paru demam biasanya menyerupai demam influenza, tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak terbebas dari serangan demam influenza, keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.6

Gejala batuk pada pasien TB banyak ditemukan. Namum pada Os batuk yang dirasakan tidak begitu sering dan batuk yang dialami yaitu batuk yang tidak berdahak. Betuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum), keadaan ini yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.7

Sesak yang dialami pada Os merupakan sesak yang terjadi ketika Os berjalan atau berkativitas berat yang mereda ketika duduk atau jongkok. Pada penyakit ringan TB (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak akan ditemukan pada penyakit yang lanjut, yang infiltratnya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.2

Nyeri dada merupakan gejala yang agak jarang ditemukan pada penderita TB, nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.1 Pada Os nyeri dada yang dirasakan masih jarang, dan jenis nyeri yang dirasakan ketika batuk atau sesak muncul saja. Nyeri dada hanya dirasakan di dada sebelah kanan atas.

29

Pada TB paru terdapat gejala malaise, karena merupakan penyakit radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.1 Pada Os gejala malaise hampir semua ditemukan.

Dari hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan, keadaan umum pasien terlihat sakit ringan, konjungtiva mata anemis, kulit yang pucat dan badan yang kurus. Pada pemeriksaan Head to toe tidak banyak ditemukan kelainan, namun pada pemeriksaan auskultasi thorax terdengar suara ronkhi basah minimal yang hilang timbul di bagian paru kanan. Ronkhi basah yang terdengar menunjukan adanya infiltrat didalamnya. Namun infiltrat tidak begitu luas sehingga ronkhi yang terdengar masih minimal.

• Pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atua segmen apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberkulosis endobrokial). Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah meliputi jaringa ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas tegas. Lesi ini dikenal sebagai tubekuloma.7

pada Os Tampak perbercakan lunak di lapang bawah paru kanan, yang menunjukan adanya lesi tuberkulosis yang minimal dikarenakan Os pernah dilakukan terapi oral selama ±4 bulan.

Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964 diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman Mycobacterium tuberculosae dalam sputum atau jaringan paru secara biakan. WHO tahun 1991 memeberikan kriteria pasien tuberkulosis paru. Pasien dengan sputum BTA positif : 1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan, atau 2. Satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif, atau 3. Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif. Pada pasien denga BTA negatif : 1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2x pemeriksaan terapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau 2. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif.1 Pada Os pemeriksaan Sputum tidak dapat dilakukan dikarenakan os sangat susah untuk mengeluarkan dahak, tetapi dari riwayat pengobatan

30

sebelumnya os didiagnosa TB dari sputum dengan hasil positif dan dilakukan terapi oral 6 bulan yang hasilnya cukup baik sampai keluhan-keluhan os membaik, namun terapi os tidak tuntas, os tidak meneruskan pengobatan sampai dokter yang merawat menyatakan sembuh, sehingga gejala-gejala TB timbul kembali.

KESIMPULAN

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan Os

didiagnosa TB Paru gagal terapi ec HIV-Aids.

31

DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo, Aru. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I, Edisi V. Interna Publishing. Jakarta, 2009.2. Sudoyo, Aru. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Ilmu Penyakit Dalam

Jilid III, Edisi V. Interna Publishing. Jakarta, 2009.3. Aditama, TY. Prevalence of Tuberculosis in Indonesia, Singapore,

Brunei Darussalam, and the Philiphines. Tubercle 1991.4. Batoeah HD, Beberapa Pedoman Pemberantasan Tuberkulosis di

Indonesia. Majalah Kedoketeran Indonesia. 1969.5. Depkes Republik Indonesia. Survei Kesehatan Rumah Tangga.

Jakarta; Depkes Republik Indonesia. 19956. World Health Organization. 1993. Treatment of Tuberculosis;

Guidelines for National Programmes. WHO, 1993. Geneva.7. Depkes Republik Indonesia. Survei Kesehatan Nasional. Jakarta;

Depkes Republik Indonesia. Indonesia, 2001.

32

Lapkas Dr.rina Yusfa

Documents

Transcript of Lapkas Dr.rina Yusfa