PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANGPENYUSUN :

HENZA AYU PRIMALITA030.09.110PEMBIMBING :

dr. AZIS MASDUKI, Sp. A, M.KesKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2014KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Azis Masduki, Sp.A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Henza Ayu PrimalitaNIM

: 030.09.110I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. RK

Suku Bangsa: BetawiUmur

: 2 tahun 7 bulan

Agama

: IslamJenis Kelamin: Laki-laki

Pendidikan: Belum sekolahAlamat

: Jl. Palmerah Selatan, RT 003/RW 002

Kelurahan Gelora

ORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. S

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 43 Tahun

Pendidikan: SMASuku Bangsa: Betawi

Pekerjaan: tidak bekerja

(PHK)Alamat

: Jl. Palmerah Selatan, RT 003/RW 002Gaji : -

Kelurahan GeloraIBUNama

: Ny. S

Agama

: IslamUmur

: 42 tahun

Pendidikan: SMASuku bangsa: Jawa

Pekerjaan: Pedagang

warungAlamat

: Jl. Palmerah Selatan, RT 003/RW 002Gaji : 500.000-

Kelurahan Gelora

1.500.000Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis kKELUHAN UTAMA

Mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (MRS 26/11/2014)

Demam tinggi mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan mual dan muntahRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat kejang disertai dengan demam tinggi pada usia 1 tahun, kejang hanya dialami selama 5 menit, badan tampak kaku kemudian kelojotan, mata mendelik ke atas, kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kemudian 3 bulan kemudian pasien mengalami gejala yang sama dengan waktu tidak lebih dari 5 menit. Biasanya setelah kejang anak tampak lemas kemudian tertidur. Ibu mengaku tidak memiliki cadangan obat penghenti kejang, setiap anaknya mengalami demam tinggi ibu hanya memberikan penurun panas.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan di RS Budi Kemuliaan

Penyakit KehamilanTidak ada penyakit kehamilan

KELAHIRAN

Tempat KelahiranRumah Sakit Budi Kemuliaan

Penolong PersalinanDokter spesialis

Cara PersalinanSC

Masa GestasiPerkiraan aterm

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3.100 gram

Panjang Badan Lahir : 51 cmLingkar kepala : (orang tua lupa)Langsung menangis: langsung menangisAPGAR score : 8/9

Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 4bulanDuduk

: 6bulanBerdiri

: 10bulanBerceloteh: 8bulanBicara

: 2 tahunBerjalan

: 13bulanBaca dan tulis: belum bisa baca tulisGangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan

: tumbuh kembang baikRIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan-----

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

Polio0 bulan4 bulan6 bulan---

Campak-9 bulan----

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan---

MMR-15 bulan----

TIPA------

Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua lupaRIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI + SUFOR---

2 4ASI + SUFOR---

4 6ASI + SUFOR---

6 8Susu Formula-

8 10 Susu Formula

10-12Susu Formula

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ASI tidak banyak dan gemeli, ibu beralasan memerlukan tambahan susu formula karena merasa sulit menyusui dua anak sekaligus, ASI berhenti pada usia 5 bulan karena ibu bekerja.JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

Sayur1-2x/hari

Daging2x/minggu

Ayam 3x/minggu

Telur3x/minggu

Ikan3x/minggu

Tahu4x/minggu

Tempe4x/minggu

Susu (merek/ takaran)Lactogen, 3-5 botol dot isi 250 cc

Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien menurut jumlah dan kualitas sudah cukup baik, namun pasien tidak terlalu menyukai sayuranRIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafas-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

KejangUsia 1 tahun disertai dengan demam tinggiCacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

RIWAYAT KELUARGADATA CORAK PRODUKSI

Anak keUmurJenis KelaminStatus/Keterangan

1 (pasien)2 tahun 7 bulanLaki-lakiSakit

22 tahun 7 bulanPerempuan Sehat

DATA KELUARGA

AYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah39 tahun38 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehatSehat

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGADitemukan adanya riwayat penyakit kejang disertai demam yang dimiliki oleh ibu pasien saat masih kanak-kanak, namun sekarang sudah tidak pernah kejang kembali. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama seperti pasien pada saat ini. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit kronis lain seperti penyakit jantung, penyakit kencing manis, penyakit stroke, dll.DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah milik sendiriKeadaan rumah: Rumah 1 lantai seluas 80 m2 dengan 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka tiap pagi sampai sore hari. Untuk mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, memakai air isi ulang.

Keadaan lingkungan:Rumah berada didalam kompleks perumahan. Aliran got terbuka namun kurang lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil 2 kali seminggu oleh petugas kebersihan. Cukup banyak motor yang lalu lalang di depan lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baikIII. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 27 November 2014 Pukul

: 14.00 WIBPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Vital sign : Nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 36.80C RR: 36 x/menit TD: 100/70mmHgData Antropometri: BB: 17 kg

TB : 100 cmLingkar kepala: 50 cmLingkar dada

: -Lingkar lengan atas: -Status Gizi

: Gizi Baik BB/TB: 17/17x100%= 100% PEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALABentuk dan ukuran

: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabutMata

: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak

pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL

+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-, Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)Bibir

: Warna merah mudaMulut

: Mukosa mulut lembabGigi-geligi

: Hygiene baik, caries (-) Lidah

: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring

: hiperemis (+) sekret (-)LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengahTHORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) meningkatP : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

P: hipertimpaniANUSTidak ada kelainanGENITALJenis kelamin laki-laki, kedua testis sudah turunANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitasKULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps -/- , Triceps -/- , Patella -/- , Achilles -/-Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Tepi (tanggal 26/11/2014)

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit9.100/L5.000-10.000/L

Eritrosit5.100.000/L

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin12,1 g/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit37%42-48%

Trombosit370.000/L150.000-450.000/L

Elektrolit (tanggal 26/11/2014)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Natrium134 mmol/L134-146 mmol/L

Kalium4,11 mmol/L3,4-4,5 mmol/L

Chlorida96 mmol/L96-108 mmol/L

V. DIAGNOSIS

Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang

Faringitis

VI. DIAGNOSIS BANDING

-VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: dubia ad bonamIX. PENATALAKSANAANMedikamentosa :

IVFD KaEN 3B 4 jam pertama 50 tpm, selanjutnya 18 tpm (26/11/2014) IVFD KaEN 3B 14 tpm (27/11/2014) Terfacef 1x1 gr (26/11/2014)

Taxegram 2x1 gr (26/11/2014)

Lacto B 3x1 bungkus (26/11/2014)

Zincare 1x1 sachet (26/11/2014)

Non Medikamentosa : Tirah baring Diet lunak, rendah serat

Pantau TTVX. RESUME Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada pemeriksaan fisik, nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan faring yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan sekret. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan turgor yang masih baik, bising usus meningkat dan hipertimpani, tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya hasil yang abnormal. Pasien memiliki riwayat kejang disertai demam tinggi yang dialami 1 tahun yang lalu. Kejang tersebut tidak berlangsung selama lebih dari 5 menit, kejang terjadi pada seluruh tubuh, tubuh tampak kaku kelojotan, setelah kejang selesai anak tampak lemah kemudian tertidur. Pada keluarga juga didapatkan adanya riwayat kejang disertai demam tinggi pada ibu dari pasien, ibu mengaku kejadian tersebut hanya dialami saat masih kanak-kanak.XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien laki-laki usia 2 tahun 7 bulan dengan diagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang disertai faringitis, masuk ke bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo melalui IGD pada tanggal 26 November 2014. Pada perawatan hari pertama di IGD melalui konsultasi dengan DPJP, pasien mendapatkan terapi IVFD KaEN 3B 50 tpm pada 4 jam pertama kemudian 18 tpm setelahnya. Kemudian pasien juga diberikan antibiotik Terfacef sebanyak 1x1gr melalui intravena, serta LactoB sebanyak 3x1 sachet. Kemudian setelah sampai di bangsal perawatan, antibiotik diganti dengan Taxegram dengan pemberian 2x1gr dan diberikan Zinc sebanyak 1x/hari. Pada keesokan harinya (27/11/2014) cairan intravena diturunkan menjadi 14 tpm, terapi lain dilanjutkan. Pada tanggal 28/11/2014 kondisi pasien membaik, BAB cair sudah tidak ada, keluhan lain juga tidak ada, sehingga pasien dipulangkan.

LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal Perawatan26/11/201427/11/201428/11/2014

S

BAB >10x cair, ampas (+) kuning kehijauan, lendir (-), darah (-). Batuk kering (+), pilek (-), mual (+), muntah (+) setiap diberi makan, nafsu makan menurunBAB(-). Batuk kering (+), pilek (-), mual (+), muntah (-) , nafsu makan menurunBAB(-). Batuk kering (+), pilek (-), mual (+), muntah (-) , nafsu makan membaik.

O

KU : tampak sakit sedangKes : CMS: 36,8oC, N: 120 x/mnt (reguler, kuat), TD: 100/70 mmhgRR: 36x/mntMata: oedem palpebra(-), CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+meningkat), hipertimpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

KU : tampak sakit ringanKes : CMS: 36oC, N: 100 x/mnt (reguler, kuat), TD: 100/70mmhgRR: 30x/mntMata: oedem palpebra (-), CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+meningkat), hipertimpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

KU : tampak sakit ringanKes : CMS: 36,5oC, N: 98 x/mnt (reguler, kuat), TD: 90/80 mmhgRR: 30x/mnt,Mata: oedem palpebra (-), CA-/-, SI-/-

Mulut: Faring hiperemis, sekret (-)

Leher: KGB dan tiroid ttmThoraks: BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-); SN Ves +/+, Wh -/- Rh -/-Abdomen: BU (+meningkat), hipertimpani, NT epigastrium (-)

Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),

A Diare akut dehidrasi ringan-sedang Faringitis Diare akut dehidrasi ringan-sedang

Faringitis Diare akut dehidrasi ringan-sedang

Faringitis

P

IVFD KaEN 3B 50 tpm 4 jam I, kemudian 18 tpm Inj. Terfacef 1x1 gr

Lacto B 3x1 bungkus IVFD KaEn 3B 14 tpm Inj. Taxegram 2x1 gr Lacto B 3x1 bungkus Zincare 1x1 IVFD KaEn 3B 14 tpm Inj. Taxegram 2x1 gr Lacto B 3x1 bungkus Zincare 1x1

XII. ANALISA KASUS

Pasien didiagnosis dengan diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang disertai faringitis. Dari anamnesis didapatkan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital berupa nadi 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan faring yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan sekret. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan turgor yang masih baik, bising usus meningkat dan hipertimpani, tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya hasil yang abnormal. Pada penatalaksanaan non-medikamentosa yaitu berupa tirah baring, diet lunak rendah serat, serta pantau tanda-tanda vital. Penatalaksanaan medikamentosa pasien diberikan cairan intravena KaEN 3B sebanyak 50 tpm pada 4 jam pertama kemudian diturunkan menjadi 18 tpm dan keesokan hari diturunkan kembali menjadi 14 tpm. Diberikan antibiotik injeksi Taxegram 2x1 gr, Lacto B 3x1 sachet, Zincare 1x1 sachet. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan setelah 2 hari perawatan karena keluhan sudah tidak ada dan pasien sudah mulai mau makan, serta bebas demam 2x24 jam serta hasil laboratorium yang dalam batas normal.9