Case Vesikolithiasis Anak

download Case Vesikolithiasis Anak

of 24

Transcript of Case Vesikolithiasis Anak

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    1/24

    BAB I

    TINJAUAN PUSTAKA

    A. PENDAHULUAN

    Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal lama dan dapat menyerang penduduk

    seluruh dunia tidak terkecuali Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di

    berbagai belahan bumi. Batu traktus urinarius ialah suatu keadaan timbulnya batu di

    dalam saluran kemih baik ginjal, ureter, buli-buli maupun uretra. Batu traktus urinarius

    terjadi dalam berbagai ukuran, bentuk, warna, komposisi dan susunan. Permukaannya

    kasar atau halus dan diliputi oleh krista. Batu berbeda beda kerasnya, sebagian lunak,

    sebagian dapat dipotong potong tetapi sebagian tidak dapat dihancurkan sama sekali.

    Menghadapi anak dengan batu saluran kemih merupakan dilema klinis.

    Khususnya pada anak yang masih sangat kecil. Keprihatinan akan kondisi metabolik atau

    potensi batu saluran kemih yang rekuren menambah pentingnya dilakukan suatu

    diagnosis yang akurat. ntungnya saat ini keberhasilan mendiagnosa dan terapi sebagian

    besar anak dengan penyakit batu saluran kemih dapat dicapai dengan baik.

    B. EPIDEMIOLOGI

    Penelitian epidemiologi memberikan kesan seakan-akan penyakit batumempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai

    dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan perbandingan data penyakit

    batu saluran kemih di berbagai negara dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai

    berkembang terdapat banyak batu bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak. !i

    negara yang sedang berkembang terdapat insidensi batu yang relati" rendah, baik dari

    batu saluran kemih bagian bawah maupun dari batu saluran kemih bagian atas.

    !i Indonesia, batu ginjal jarang terdapat pada anak dan biasanya terjadi pada

    dewasa muda. #ebih dari separuh kasus batu ginjal, ditemukan pada usia $%-&% tahun.

    'esikolitiasis umum didapatkan pada anak dimana (&) ditemukan dibawah usia *$

    tahun dan &() pada usia *-+ tahun.Anak anak dapat menderita batu saluran kemih pada

    berbagai tingkat umur mulai dari bayi yang baru lahir hingga remaja

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    2/24

    Pada anak, batu kalsium yang paling umum ditemukan. rekuensi rata rata jenis

    batu saluran kemih pada kelompok usia anak adalah batu kalsium oksalat /&-(&) dari

    seluruh jenis batu pada anak, diikuti kalsium "os"at */-0%), batu ammonium

    magnesium "os"at1stru2it *0-$/), sistin &), asam urat /), endemik $), campuran

    $) dan tipe lain *). Pada anak anak penyebab utama pembentukan batu

    hiperkalsiuria dan hiperurikosuria biasanya dapat diidenti"ikasi melalui e2aluasi.

    Meskipun batu pada orang dewasa lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan dengan

    wanita /3*, rasio pada anak jauh lebih dekat, yaitu anak laki laki dibandingkan anak

    perempuan 03$.

    C. ETIOLOGI

    Berbagai "aktor merupakan predisposisi terjadinya batu saluran kemih, sepertipenurunan jumlah air kemih, hiperkalsiuria, pengeluaran piro"os"at di dalam urin atau

    natrium dan magnesium, P4 urin yang rendah dimana asam urat dan sistein kurang larut

    dalam urin asam, P4 urin yang tinggi dimana stru2it dan kalsium "os"at kurang larut

    dalam urin basa dan sebuah nidus untuk prepitasi kristal misalnya, si"at permukaan

    uroepitelial yang mempengaruhi retensi kristal. Pada beberapa keadaan, batu terjadi

    sekunder terhadap pembendungan air kemih atau in"eksi saluran kemih.

    4iperkalsiuria

    4iperkalsiuria dide"inisikan sebagai ekskresi kalsium urin lebih besar dari /

    mg1kg1hari. !e"inisi mencakup anak-anak dari umur dua tahun sampai orang dewasa,

    namun perlu diingat, ekskresi kalsium urin mungkin sedikit lebih tinggi dari standar

    ini selama periode pertumbuhan remaja yang cepat. 5eonatus dan bayi memiliki

    ekskresi kalsium lebih tinggi dan ekskresi kreatinin lebih rendah daripada anak yang

    lebih tua.

    Kelainan ini dapat menyebabkan hematuria yang diduga akibat kerusakan

    jaringan lokal yang dipengaruhi oleh agregasi kristal kecil. Peningkatan ekskresi

    kalsium dalam air kemih dengan atau tanpa "aktor risiko lainnya, ditemukan pada

    setengah dari pembentuk batu kalsium idiopatik. Kejadian hiperkalsiuria idiopatik

    diajukan dalam tiga bentuk3

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    3/24

    o 4iperkalsiuria absorti" ditandai oleh adanya kenaikan absorbsi kalsium dari lumen

    usus

    o 4iperkalsiuria puasa ditandai adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari

    tulang

    o 4iperkalsiuria ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorpsi kalsium di tubulus

    ginjal

    Kemaknaan klinis dan patogenesis klasi"ikasi di atas masih belum jelas. Masalah

    hiperkalsiuria idiopatik ini dapat disebabkan oleh3 a diturunkan secara autonom

    dominan dan sering dihubungkan dengan kenaikan konsentrasi kalsitriol plasma atau

    *,$&-dihidroksi 2itamin !0ringan sampai sedang6 b masukan protein tinggi diduga

    meningkatkan kadar kalsitriol dan kecenderungan pembentukan batu ginjal. aktor

    yang meningkatkan kadar kalsitriol belum jelas, kemungkinan "aktor kebocoran "os"at

    dalam air kemih dianggap sebagai kelainan primer. Penurunan kadar "os"at plasma

    dianggap akan memacu sintesis kalsitriol. Mekanisme ini dijumpai pada sebagian

    kecil pasien.

    !alam beberapa tahun terakhir, anak-anak dengan kejang diterapi dengan diet

    ketogenik. !iet ini meningkatkan ekskresi kalsium urin dan menurunkan ekskresi

    sitrat urin. Akibatnya, &) sampai *%) anak yang diterapi dengan diet ketogenik

    menderita batu kalsium oksalat dan atau batu asam urat. 4ipositraturia

    7uatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih,

    khususnya sitrat, merupakan suatu mekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal.

    Masukan protein merupakan salah satu "aktor utama yang dapat membatasi ekskresi

    sitrat. Peningkatan reabsorpsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai

    pada asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus ginjal, di2ersi ureter

    atau masukan protein tinggi. 7itrat pada lumen tubulus akan mengikat kalsium

    membentuk larutan kompleks yang tidak terdisosiasi. 4asilnya kalsium bebas untuk

    mengikat oksalat berkurang. 7itrat juga dianggap menghambat proses aglomerasi

    kristal.

    Kekurangan inhibitor pembentukan batu selain sitrat, meliputi glikoprotein yang

    disekresi oleh sel epitel tubulus ansa 4enle asenden seperti mukoprotein 8emm-

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    4/24

    4ors"all dan ne"rokalsin. 5e"rokalsin muncul untuk mengganggu pertumbuhan kristal

    dan memutus interaksi dengan larutan kristal lainnya. Produk seperti mukoprotein

    8amm-4ors"all dapat berperan dalam kontribusi batu rekuren.

    4iperoksaluria

    4iperoksaluria tipe I, atau asiduria glycolic diperkirakan sebagai salah satu

    penyebab dari de"isiensi en9im sitoplasma :-ketoglutarate-glyo;ylate carboligase.

    Penelitian terbaru yang lebih lanjut telah menemukan bahwa kelainan ini disebabkan

    oleh de"isiensi atau abnormalitas dari "ungsi peroksisomal alanin-glioksilat

    aminotrans"erase pada hati. leh karena itu, peridoksine harus menjadi

    bagian dari rejimen terapi. 4yperoksaluria juga dihubungkan dengan hiperglikolik-

    aciduria.

    4iperoksaluria primer tipe II disebabkan oleh de"isiensi en9im kekurangan

    dehidrogenase !-gliserat sitosolik glioksalat reduktase. =angguan ini terkait dengan

    #-gliserik-aciduria. !engan kekurangan ekskresi A=8, oksalat dan glikolat

    meningkat, menyebabkan urolithiasis dan ne"rokalsinosis. ?ika pengendapan oksalatdalam ginjal luas, gagal ginjal mungkin terjadi, bersamaan dengan pengendapan

    oksalat diseluruh jaringan tubuhoksalosis sistemik.

    !iagnosis hiperoksaluria membutuhkan tampung urin $/ jam. 5ormalnya

    ekskresi oksalat kurang dari &% mg1*.(0m$1hari.

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    5/24

    kelainan transportasi sistem membran tertentu yang terletak di membran brush-

    borderpada tubulus proksimal ginjal dan usus kecil. Kristal sistin khas berbentuk

    datar, heksagonal, dan tidak berwarna. Anak-anak dengan sistinuria datang dengan

    batu saluran kemih sebagai mani"estasi tunggal karena kelarutan terbatas dari sistin,

    dan anak-anak dengan gangguan ini mungkin menderita dari batu saluran kemih

    berulang hingga dewasa.

    Penurunan jumlah air kemih

    Keadaan ini biasanya disebabkan masukan cairan sedikit. 7elanjutnya dapat

    menimbulkan pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran

    air kemih.

    ?enis cairan yang diminum

    ?enis cairan yang diminum dapat memperbaiki masukan cairan yang kurang.

    Minumansoft drinkberlebihan menyebabkan pengasaman dengan asam "os"or dapat

    meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian ini tidak jelas, tetapi sedikit beban asam

    dapat meningkatkan ekskresi kalsium dan ekskresi asam urat dalam air kemih serta

    mengurangi kadar sitrat air kemih. ?us apel dan jus anggur juga dihubungkan dengan

    peningkatan risiko pembentukan batu, sedangkan teh diduga dapat mengurangi risiko

    kejadian batu ginjal.

    D. PATOFISIOLOGI

    Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat gangguan keseimbangan antara bahan

    pembentukan batu dengan "aktor penghambat. !an juga diketahui ginjal harus

    menghemat air tetapi juga harus mengeskresikan materi yang mempunyai kelarutan yang

    rendah. Kedua keperluan yang berlawanan dari "ungsi ginjal tersebut harus dipertahankan

    keseimbangannya terutama selama penyesuaian terhadap kombinasi diet, iklim dan

    akti"itas. Masalahnya sampai seberapa luas kejadian batu berkurang dengan "akta adanya

    bahan yang terkandung di urin yang menghambat kristalisasi garam kalsium dan yang

    lainnya yang mengikat kalsium dalam komplek larut. Bila urin menjadi sangat jenuh

    dengan bahan yang tidak larut seperti6 kalsium, asam urat, oksalat dan sistin karena

    tingkat ekskresi yang berlebihan dan atau karena penghematan air yang ekstrim dan juga

    9at protekti" terhadap kristalisasi kurang sempurna atau menurun seperti6 piro"os"at,

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    6/24

    magnesium dan sitrat, menyebabkan terjadinya kristalisasi yang kemudian berkembang

    dan bersatu membentuk batu. !engan demikian terlihat bahwa keseimbangan antara

    "aktor penghambat dengan "aktor pembentuk sangat berpengaruh terhadap pembentukan

    batu urin ini. Batu urin terdiri dari dua komponen, yaitu komponen kristal dan komponen

    matrik.

    a. Komponen kristal 3

    Batu terutama terdiri dari komponen kristal. 8ahapan pembentukan batu

    yaitu3 nukleasi, perkembangan dan aggregasi melibatkan komponen kristal

    Pembentukan inti nukleasi mengawali proses pembentukan batu dan mungkin

    dirangsang oleh berbagai 9at termasuk matrik protein, kristal, benda asing dan

    partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus untuk nukleasi

    dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali

    pembentukan batu kalsium oksalat.

    b. Kompoen matrik 3

    Komponen matrik dari batu urin adalah bahan non kristal, ber2ariasi

    sesuai tipe batu, secara umum dengan kisaran $-*%) dari berat batu.

    Komposisinya terutama terdiri protein, dengan sejumlah kecil he;ose dan

    ho;osamine. Bagaimana peranan matrik dalam mengawali pembentukan batu

    tidak diketahui. Mungkin matrik bertindak sebagai nidus untuk agregasi kristal

    atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian

    menghalangi sedikit turunnya melalui saluran kemih.

    Berbagai Teori Pembent!an Bat "

    *. Teori #embent!an inti. 8eori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari

    kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. 8eori ini ditentang oleh

    beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien

    dengan hiperekresi atau mereka dengan resiko dehidrasi. 8ambahan, banyak penderita

    batu dimana koleksi urin $/ jam secara komplit normal. 8eori inti matrik 3

    Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organik sebagai

    pembentuk inti. 7ubstansi organik terutama mukoprotein A mukopolisakarida yang

    akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    7/24

    $. Teori $#er$atra$i "peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam

    urin seperti sistin, ;astin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya

    batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh p4 dan kekuatan ion.

    0. Teori #re$i#ita$i%!ri$ta&i$a$i " Perobahan p4 urin akan mempengaruhi solubilitas

    subst ansi dalam urin. !i dalam urin yang asam akan mengendap sistin, ;astin, asam

    urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam-garam "os"at.

    /. Teori ber!rangn'a (a!tor #eng)ambat " Mengatakan bahwa tidak adanya atau

    berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti "os"opeptida,

    piro"os"at, poli"os"at, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah

    pembentukan batu urin. 8eori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang

    yang kekurangan 9at penghambat tak pernah menderita batu, dan sebaliknya mereka

    yang memiliki "aktor penghambat berlimpah membentuk batu.

    &. Teori &ain adalah 3 Berkurangnya 2olume urin 3 Kekurangan cairan akan

    menyebabkan peningkatan kosentrasi 9at terlarut misal6 kalsium, natrium, oksalat

    dan protein yang mana ini dapat menimbulkan pembentukan kristal diurin.

    Batu sering diklasi"ikasikan ke dalam kelompok berdasarkan komponen kimia

    penyusun batu. Material yang membentuk batu pada saluran kemih anak-anak

    mengandung antara lain3

    Kalsium dengan "os"at atau oksalat !eri2at purin

    7istein

    Kombinasi dari bahan diatas

    >bat-obatan tertentu atau metabolitnya misalnya phenytoin, triamterene

    Konsumsi susu bubuk yang terkontaminasi melamin

    Ne(ro&itia$i$ *bat gin+a&,

    Batu ginjal ialah suatu keadaan terjadinya batu didalam pel2is renalis atau kaliks

    ginjal. Batu ginjal muncul sebagai hasil dari 0 "aktor berikut3 7upersaturasi dari senyawa pembentuk batu dalam urin

    @eaksi kimia atau stimulus "isik yang memicu pembentukan batu

    ?umlah senyawa inhibitor pembentuk batu dalam urin tidak adekuat

    misalnya magnesium dan sitrat.

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    8/24

    aktor-"aktor lain dapat berkontribusi dalam pembentukan batu ginjal. Misalnya

    intake oksalat yang tinggi dapat meningkatkan risiko pembentukan batu kalsium oksalat.

    Asupan purin berlebihan dapat berkontribusi untuk produksi batu yang mengandung

    asam urat dan batu dengan komponen kalsium dengan asam urat. !iet ketogenik yang

    disarankan untuk mengurangi kejang, menempatkan anak-anak pada risiko terbentuknya

    batu asam urat maupun batu kalsium.

    7ecara umum, kalsium urin dapat meningkat dengan asupan diet tinggi kalsium

    hiperkalsiuria. Pembatasan diet "os"at, jika berat, dapat meningkatkan ekskresi kalsium

    urin. !iet tinggi protein dari sumber hewan, glukosa atau sukrosa yang meningkatkan

    kalsium urin dan, dalam beberapa kasus, mungkin akan menyebabkan pembentukan batu.

    'itamin A dan ! dapat berkontribusi untuk pembentukan batu kalsium jika dikonsumsi

    dalam jumlah yang berlebihan pada anak. Konsumsi "ruktosa juga dikaitkan dengan

    peningkatan risiko batu ginjal.

    Uretero&itia$i$ *bat reter,

    Batu ureter adalah suatu keadaan ditemukannya batu di ureter. Biasanya berasal

    dari batu ginjal yang lepas dan turun ke distal.

    -e$i!o&itia$i$ *bat b&i%b&i,

    Batu buli-buli ialah suatu keadaan ditemukannya batu di dalam buli-buli. Batu ini

    berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun, akibat stasis pada striktur uretra,

    kontraksi leher buli-buli, sistokel, in"eksi saluran kemih, hiperparatiroid atau adenoma

    paratiroid, dan diet yang banyak mengandung kalsium dan oksalat.Batu dibentuk dalam

    2esika urinaria ketika kepekatan urin terhadap substansi, yaitu kalsium oksalat, kalsium

    "os"at, dan asam urat mengalami peningkatan.

    Asupan cairan penting secara kuantitati" dan kualitati". ?enis cairan yang diminum

    dapat memperbaiki masukan cairan yang kurang. Asupan cairan yang rendah

    menyebabkan urin terkonsentrasi dan meningkatkan risiko pembentukan batu. Air

    memiliki kandungan mineral yang tinggi. 7usu mengandung kalsium dan 2itamin !. ?us

    jeruk dapat dilengkapi dengan kalsium. 8eh mengandung oksalat dan sukrosa. Banyak

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    9/24

    minuman misalnya, soft drink mengandung natrium klorida dan sukrosa. ?enis asupan

    cairan dapat mempengaruhi pembentukan batu saluran kemih.

    Uret)ro&it)ia$i$ *bat ret)ra,

    Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun kebuli-

    buli, kemudian masuk ke uretra. Kebanyakan batu ureteral secara spntan masuk ke buli-

    buli melewatinya tanpa halangan. anita lebih jarang terkena karena uretra yang dimiliki

    lebih pendek dan angka kejadian kurang. Bila ditemukan pada wanita biasanya

    berasosiasi dengan di2ertikel urethra.

    E. GEJALA KLINIK

    Batu diklasi"ikasikan berdasarkan komposisi mereka. Pengetahuan tentangkomposisi dapat membantu untuk merencanakan terapi pencegahan, namun komposisi

    kimia batu biasanya tak ada hubungannya dengan mani"estasi klinis. Mani"estasi klinis

    berhubungan dengan & "aktor berikut3

    kuran batu batu besar cenderung memberikan gejala nyata, meskipun beberapa

    batu besar hanya menghasilkan sedikit gejala

    #okasi batu

    Produksi urin dengan obstruksi saluran kemih

    =erakan dari batu misalnya, dari pel2is ginjal ke kandung kemih

    Adanya in"eksi

    =ejala klinis biasanya tergantung pada usia, gejala seperti nyeri panggul dan

    hematuria lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua. =ejala nonspesi"ik misalnya,

    iritabilitas dan muntah lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda. Berikut ini adalah

    & temuan klinis yang biasa didapat pada penyakit batu saluran kemih anak3

    @asa nyeri intens yang tiba-tiba terjadi di belakang dan memancar ke bawah, terpusat

    menuju perut bagian bawah atau pangkal paha.

    4ematuria, biasanya makroskopis gross hematuria, terjadi dengan atau tanpa rasa

    sakit. 4ematuria dapat ada atau tidak ada. Pada rangkaian 8-scan untuk

    mengidenti"ikasi lithiasis pada orang dewasa, sepertiganya memiliki & atau kurang sel

    darah merah @Bs per lapangan pandang besar. Belum ada penelitian yang serupa

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    10/24

    pada anak yang telah dilakukan, tetapi banyak nephrologist anak mengidenti"ikasi

    adanya gejala klinik dan batu tanpa adanya hematuria.

    In"eksi dapat mengarahkan pencitraan radiologi untuk identi"ikasi letak batu.

    Batu yang asimptomatik, kadang-kadang dapat teridenti"ikasi melalui pencitraan

    abdomen secara kebetulan. 4ematuri mikroskopis persisten yaitu pada mikroskopis urin diperoleh C & sel darah

    merah per lapangan pandang besar dari 0 spesimen urin yang disentri"ugasi berturut-

    turut yang diambil dengan rentang waktu * minggu.

    Ne(ro&itia$i$ *bat gin+a&,

    Batu ginjal kadang-kadang tidak menunjukkan gejala. 8anda pertama terjadi bila

    batu keluar melalui kaliks atau piala ginjal menuju uretra. =ejala klasik ialah nyeri dan

    hematuria.

    5yeri pinggang atau peruto Kolik, serangan sakit hebat yang timbul berangsur-angsur, berlangsung

    sebentar dan kemudian hilang mendadak untuk kemudian berulang. 5yeri

    dapat menjalar sampai kuadran lateral bawah dinding perut. 5adi cepat, pucat,

    berkeringat dingin. !apat diikuti muntah atau mual, perut kembung

    meteorismus dan gejala ileus paralitik. !itemukan pada DE) kasus batu

    ginjal.

    o 5yeri yang terus menerus, rasa panas dan terbakar di pinggang yang dapat

    berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. 4ematuria, dapat terjadi dengan atau tanpa kolik.

    Bila terjadi hidrone"rosis, dapat diraba pembesaran ginjal

    5yeri perut dan panggul terjadi pada sekitar &%) anak dengan batu ginjal. 4ematuria,

    baik mikroskopik atau makroskopik, telah dilaporkan pada 00) sampai E%) anak

    dengan batu. 4ematuria dapat mendahului pembentukan batu pada anak-anak dengan

    hiperkalsiuria dan, kadang-kadang dengan hiperoksaluria atau hiperurikosuria. Ketika

    batu tersedia untuk analisis, komposisi sering membantu dalam menentukan penyebab

    metabolik yang mendasari pembentukan batu.Uretero&itia$i$

    =ejala yang ditunjukkan antara lain3

    5yeri yang bersi"at kolik hebat sehingga penderita berteriak dan gelisah. 8erkadang

    nyeri dapat terus-menerus akibat peregangan kapsul ginjal. Biasanya nyeri dimulai

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    11/24

    pada daerah pinggang dan menjalar ke arah testis, disertai mual atau muntah, keringat

    dingin, pucat dan dapat terjadi renjatan.

    4ematuria.

    5yeri ketok daerah pinggang

    -e$i!o&itia$i$ *bat b&i%b&i,

    @asa nyeri waktu berkemih disuria, stranguria. 4ematuria kadang-kadang

    disertai urin keruh. Pancaran urin tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan

    posisi. !apat disertai poliakisuria. Pada anak, nyeri miksi ditandai oleh kesakitan,

    menangis, menarik-narik penis, miksi mengedan sering diikuti de"ekasi atau prolapsus

    ani.

    F. DIAGNOSIS

    Anamne$i$

    7elain gejala klinik diatas, anamnesis harus mencakup pertanyaan-pertanyaan

    untuk mengidenti"ikasi adanya in"eksi saluran kemih berulang, nyeri abdomen berulang,

    hematuri makro atau mikroskopik, asupan makanan misalnya, oksalat, purin, kalsium,

    "os"at, "ruktosa, protein hewani, asupan obat misalnya, obat antikanker, glukokortikoid,

    allopurinol, diuretik loop, asupan 2itamin A, !, asupan cairan, jenis minuman yang

    biasa diminum misalnya, air, susu, teh,soft drink.

    Anamnesis juga harus mencakup riwayat penyakit kronis misalnya, asidosis

    tubulus ginjal, penyakit radang usus inflammatory bowel disease, sindrom usus pendek

    short-gut syndrome, kejang, dan "ibrosis kistik riwayat bedah urologi sebelumnya

    misalnya, transplantasi ginjal, atau riwayat imobilisasi.

    Karena beberapa penyakit batu ginjal mungkin diwarisi, sangatlah penting untuk

    menanyakan sejarah penyakit anggota keluarga yang berhubungan dengan batu saluran

    kemih. !alam beberapa laporan, sebanyak (%) dari anak-anak dengan hiperkalsiuria

    idiopatik memiliki riwayat anggota keluarga yang memiliki penyakit batu saluran kemih.

    Penyebab hiperkalsiuria idiopatik tidak diketahui, tetapi dapat diturunkan sebagai si"at

    dominan autosom.

    Kondisi diwariskan lainnya yang harus dipertimbangkan meliputi sistinuria, cacat

    resesi" autosomal terkait transportasi asam amino yang mengarah ke batu sistin pada

    ginjal, glycinuria, de"ek tubulus ginjal yang diwariskan dapat menyebabkan kejadian batu

    oksalat6 ;anthinuria penyakit resesi" autosomal yang menghasilkan batu ;anthine dan

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    12/24

    hyperoksaluria primer dihasilkan oleh gangguan autosomal yang mengarah ke

    pembentukan batu oksalat. Beberapa kelainan bawaan yang berhubungan dengan

    metabolisme purin menyebabkan terbentuknya batu asam urat penyakit #esch-5yhan

    mungkin yang paling dikenal.

    Pemeri!$aan Fi$i$

    Pemeriksaan "isik pada anak-anak dengan urolithiasis dipengaruhi oleh beberapa

    "aktor. Fang paling penting meliputi umur, nyeri, in"eksi, dan proses yang mendasari

    terbentuknya batu.

    7ebagai contoh, bayi dengan rasa sakit mungkin akan menangis terus menerus

    tanpa dapat didiamkan6 remaja mungkin memiliki nyeri tekanpada sudut costo2ertebral

    'A. Mani"estasi in"eksi dapat ber2ariasi dari tidak adanya demam sampai gambaran

    "isis jelas sesuai dengan urosepsis misalnya, demam, takikardi, hipotensi, kulit lembap

    dingin.

    Pemeriksaan "isik rutin harus dilakukan, termasuk data antropometrik, seperti3

    tinggi badan,berat badan massa otot. Penyakit sistemik yang berhubungan dengan batu,

    termasuk berikut ini, dapat menghasilkan penurunan pertumbuhan3

    Asidosis tubulus distal ginjal

    >ksalosis

    IB! ibrosis kistik

    7indrom usus pendek short-gut syndrome

    Banyak anak dengan batu ginjal memiliki temuan normal pemeriksaan "isik.

    Pengecualian terhadap temuan normal pada pemeriksaan "isik adalah sebagai berikut3

    o 4ipertensi mungkin ada akibat obstruksi saluran kemih atau nyeri

    o 8akikardia pada anak-anak disertai nyeri

    o 5yeri tekan pada sudut costo2ertebral

    o >ksalosis retina penuh bintik

    o @emaja dengan hiperparatiroidisme primer dimana batu saluran kemih adalah

    salah satu temuan klinis hipertensi terkait dengan hiperkalsemia

    o @akitis, batu saluran kemih sebagai bagian dari penyakit !ent Dent disease

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    13/24

    Pemeri!$aan Penn+ang

    Pada anak-anak, pemeriksaan laboratorium hanya menyediakan bukti sugesti" dari

    batu ginjal, namun, pemeriksaan laboratorium tertentu misalnya, kalsium atau ekskresi

    asam urat dapat sangat membantu dalam mengidenti"ikasi "aktor risiko pembentukan

    batu. Pencitraan radiologi sangat berharga, penilaian langsung batu sangat penting.. Pemeri!$aan Laboratorim

    Pada anak-anak yang diidenti"ikasi atau dicurigai memiliki penyakit batu saluran

    kemih, pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan meliputi3

    4itung darah lengkap Complete Blood Count

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    14/24

    pielogra"i ortograd biasanya diperlukan 7tudi pasien dewasa menunjukkan bahwa

    8 nonkontras lebih e"ekti" daripada urogra"i intra2ena I'.oto polos abdomen dapat menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi serta

    membedakan kalsi"ikasi batu. !ensitas tinggi menunjukkan batu kalsium oksalat dan

    kalsium "os"at sedangkan densitas rendah menunjukkan batu stru2it, sistin atau

    campuran keduanya. Pielogra"i Intra2ena jarang digunakan pada anak-anak.

    2. Pemeri!$aan 1an e3a&a$i bat

    Mencoba mendapatkan batu untuk e2aluasi histologi dan kristalogra"i sangatlah

    penting. 4al ini biasanya diperoleh dengan penyaringan urin pada anak-anak yang

    lebih tua atau memeriksa popok pada anak yang lebih muda. Isi dari batu sistein,

    kalsium, asam urat dapat menjadi unsur paling penting dalam mengembangkan

    program pengobatan untuk mencegah pembentukan batu lebih lanjut lihat gambar

    di bawah.

    G. PENATALAKSANAAN

    7eorang anak yang datang dengan kolik akut dan hematuri makroskopik dapat

    dikelola dengan analgetik. Analgetik narkotik mungkin diperlukan, serta hidrasi enteral

    atau parenteral. ?ika batu kecil dan berada di persimpangan ureteropel2ik atau

    uretero2esikal, mungkin dapat keluar secara spontan. >bser2asi selama beberapa hari

    menunggu pengeluaran spontan dapat diindikasikan sebelum inter2ensi yang lebih

    agresi".

    7ebuah batu yang benar-benar menghambat pengeluaran kandung kemih

    sebaiknya diterapi dengan kateterisasi menggunakan kateter oley. 7etelah urin keluar

    seluruhnya, tindakan pengeluaran batu dengan 2esikostomi, sistoskopi atau litotripsi

    biasanya ditentukan oleh ahli bedah urologi pediatrik. Anak-anak dengan batu

    asimtomatik yang terdeteksi secara kebetulan pada pemeriksaan penyakit yang lain, harus

    dilakukan tes darah dan urin untuk mengidenti"ikasi adanya kelainan metabolik.Imobilitas yang lama dapat berkontribusi untuk pembentukan batu saluran kemih

    pada beberapa anak. mumnya, anak-anak dengan penyakit dan cedera harus

    dimobilisasi secepat mungkin. 8idak ada pembatasan akti2itas diperlukan dalam

    urolitiasis.Adanya batu disertai in"eksi dan obstruksi saluran kemih merupakan keadaan

    darurat bedah.

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    15/24

    8ujuan akhir pengobatan adalah sebagai berikut3

    ntuk mencegah kerusakan ginjal berkelanjutan, yang dapat menyebabkan

    hilangnya parenkim ginjal.

    ntuk mengelola rasa sakit yang terkait obstruksi batu.

    ntuk mempercepat pengeluaran batu.

    ntuk mencegah terbentuknya batu saluran kemih yang baru.

    Manajemen terapi meliputi medikamentosa, inter2ensi pembedahan, dan modi"ikasi diet.

    Me1i!amento$a

    8erapi medis tergantung pada jenis batu yang diproduksi. Anak dengan

    hiperkalsiuria idiopatik disebabkan oleh kebocoran kalsium di tubular ginjal dapat

    mengambil man"aat dari pengobatan dengan tia9id. 4iperkalsiuria idiopatik oleh absorpsi

    gastrointestinal =I dimana diet rendah kalsium tidak mengembalikan kadar kalsium

    urin ke normal, natrium "os"at netral mungkin berman"aat dalam mengurangi penyerapan

    kalsium.

    4ipositraturia diterapi dengan kalium sitrat oral. 7uplemen sitrat menyebabkan

    koreksi hipositraturia.

    Batu stru2it membutuhkan pengobatan dengan antibiotik. Inter2ensi bedah atau

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    16/24

    *. Agen alkali

    Agen alkali digunakan untuk meningkatkan p4 urin dan1atau meningkatkan kadar

    sitrat dalam urin pada anak dengan hipositraturia. Man"aat ini memiliki

    kecenderungan untuk meningkatkan kelarutan beberapa mineral.

    a. 5atrium sitrat dan asam sitrat ytra-$, #iGui-!ual itra.5atrium sitrat dan campuran asam sitrat diindikasikan untuk asidosis

    metabolik sistemik misalnya, asidosis tubulus ginjal, alkalinisasi urin, atau

    hypositraturia. Kandungannya adalah dinatrium sitrat. !iberikan secara oral dan

    dimetabolisme menjadi bikarbonat oleh hati. 7ediaan mengandung &%% mg

    natrium sitrat dan 00/ mg asam sitrat per & m# * m

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    17/24

    segera dirujuk kepada seorang urolog pediatrik untuk drainase, pengobatan antibiotika,

    dan perawatan suporti".

    Pembedahan untuk pengeluaran batu dilakukan oleh ahli bedah urolog anak.

    8eknik pengeluaran batu yang digunakan biasanya tergantung pada ukuran dan lokasi

    batu. Pembedahan yang dilakukan dapat berupa ekstraksi batu ureteroskopi, ne"rolitotomi

    perkutan, bedah batu terbuka, dan1atau extracorporealshockwavelithotripsy

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    18/24

    membantu untuk pengaturan jenis diet khusus ini. 8ujuannya adalah untuk menurunkan

    kalsium urin sehingga tidak ada batu baru terbentuk tanpa menghasilkan kekurangan

    kalsium.

    !alam beberapa kasus, diet yang mengandung kadar kalsium lebih rendah dari

    @!A mungkin diperlukan. ?ika diet ini dipertimbangkan, orang tua dan anak harus

    diberikan pemahaman mengenai risiko yang dapat terjadi dibandingkan keuntungan yang

    didapat yaitu potensi kekurangan kalsium dibandingkan potensi penurunan produksi

    batu.

    Pada anak dengan hiperkalsiuria, membatasi natrium berdasarkan @!A sesuai

    umur memberikan man"aat yang lebih. !alam sebuah penelitian pada pasien dewasa pada

    tahun $%%$, Borghi dkk melaporkan bahwa natrium dan pembatasan protein hewani lebih

    e"ekti" dalam mengurangi pembentukan batu kalsium dari pembatasan kalsium. ntuk

    membatasi asupan natrium anak berdasarkan @!A dan asupan protein hewani adalah

    tidak berbahaya dan dapat membantu sehubungan dengan pembentukan batu.

    Anak-anak dengan hiperurikosuria mungkin mendapatkan man"aat dari

    menghindari makanan yang kaya purin. Menurunkan asupan purin sesuai @!A dapat

    menurunkan asam urat serum dan ekskresi asam urat lewat urin. Pada anak dengan

    kelainan bawaan terkait metabolisme purin, penurunan asupan purin saja tidak

    menormalkan ekskresi asam urat urin.

    Modi"ikasi diet ini dimaksudkan untuk mengurangi komponen batu pada ekskresi

    air kemih, tetapi hendaknya berhati-hati untuk tidak melakukan pembatasan diet yang

    berlebihan sehingga mengakibatkan kekurangan gi9i pada anak.

    Kon$&ta$i

    Konsultasi dengan ahli gi9i pediatrik, nephrologist pediatrik, dan seorang ahli

    bedah urologi pediatrik biasanya diperlukan. mumnya, sebuah nephrologist pediatrik

    paling berpengalaman dengan e2aluasi dan pengelolaan penyakit batu ginjal pada anak-

    anak. Konsultasi dengan ahli bedah urologi pediatrik dilakukan untuk anak yang mungkin

    perlu dilakukan extracorporealshockwavelithotripsy

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    19/24

    Komplikasi utama dari urolithiasis termasuk obstruksi saluran kemih, kerusakan

    parenkim ginjal, in"eksi, dan e"ek yang merugikan dari obat atau diet.

    I. P0OGNOSIS

    7ecara umum, prognosis untuk anak-anak dengan batu saluran kemih adalah baik.

    5amun, mortalitas dan morbiditas yang signi"ikan kadang-kadang dapat terjadi.

    rolitiasis selama masa kanak-kanak dapat memiliki implikasi seumur hidup bagi

    beberapa pasien.

    Batu ginjal biasanya tidak "atal, meskipun beberapa kondisi utama yang

    memproduksi batu ginjal misalnya, sindrom #esch-5yhan, o;alosis dapat

    mengakibatkan kematian dari masalah yang terkait dengan penyakit primer atau

    komplikasi dari gagal ginjal. Batu terin"eksi dapat menyebabkan urosepsis dan kematian.

    >bstruksi lengkap yang tidak diobati dapat menyebabkan gagal ginjal.Kolik ginjal akut sangat menyakitkan terutama pada anak-anak. Batu disertai

    in"eksi dapat menghasilkan nyeri serta sepsis. Anak-anak yang menderita batu saluran

    kemih disertai kolik ataupun batu saluran kemih yang membutuhkan terapi yang

    menimbulkan rasa sakit seperti pengeluaran batu urologi atauextracorporeal shockwave

    lithotripsy

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    20/24

    BAB II

    LAPO0AN KASUS

    7eorang pasien laki-laki berumur /,& tahun masuk ke Bangsal Bedah @7! !r. Achmad

    Muchtar Bukittinggi pada tanggal *& April $%*& dengan 3

    Ke&)an Utama3 5yeri saat BAK sejak * minggu yang lalu

    0i4a'at Pen'a!it Se!arang "

    - 5yeri saat BAK sejak * minggu yang lalu.

    - Awalnya pasien sering mengeluhkan buang air kecil berdarah sejak * tahun yang lalu,

    namun keluhan dirasakan hilang timbul.

    - @iwayat buang air kecil keluar pasir disangkal.

    - @iwayat buang air kecil keluar nanah ada.

    - Pancaran kencing saat buang air kecil lemah ada.

    - 5yeri pinggang tidak ada.

    - !emam tidak ada.

    - @iwayat trauma sebelumnya tidak ada.

    - Kebiasaan suka meminum minuman bersoda tidak ada. Pasien rata-rata minum air putih

    J $-0 gelas perhari.

    - Buang air besar tidak ada keluhan.

    0i4a'at Pen'a!it Da)& "

    - Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

    0i4a'at Pen'a!it Ke&arga "

    - 8idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

    Pemeri!$aan Fi$i! "

    - Keadaan umum 3 8ampak sakit sedang

    - Kesadaran 3 M

    - 5adi 3 E$;1menit

    - 5a"as 3 $$;1menit

    - 7uhu 3 0+,(o

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    21/24

    Stat$ Genera&i$

    Mata 3 konjungti2a tidak anemis, sklera tidak ikterik

    8elinga 3 tidak ada kelainan

    4idung 3 tidak ada kelainan

    #eher 3 tidak tampak pembesaran pada kelenjar getah bening

    8orak 3

    ?antung 3 I 3 iktus kordis tak terlihat

    Pa 3 iktus teraba * jari medial #M7 @I '

    Pe3 ukuran jantung dalam batas normal

    Au 3 irama teratur,bising tidak ada

    Paru 3 I 3 normochest, pergerakan simetris kiri dan kanan

    Pa 3 "remitus sama kiri dan kanan

    Pe 3 sonor

    Au 3 2esikuler, rhonki tidak ada,whee9ing tidak ada

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    22/24

    !arah rutin 3 4b 3 **, $ )

    #eukosit 3 (0*%1mm0

    8rombosit 3 0DD%%%1mm0

    rinalisa 3 arna kuning kemerahan, kekeruhan

    7edimen 3 eritrosit 0, leukosit $, epitel , bakteri

    Kimiawi 3 protein 0, nitrit , darah samar 0, leukosit $, p4 (,%

    @ontgen B5>

    8ampak bayangan radioopak di proyeksi kandung kemih. Kesan 2esikolithiasis.

    Diagno$i$ Ker+a3 7uspek 'esikolithiasis

    0en5ana Tera#i " Se5tio A&ta

    FOLLO6 UP "

    8anggal $%1/1$%*&

    71 demam -

    nyeri saat BAK berkurang

    nyeri perut -

    kateter terpasang baik

    BAK dari kateter

    >1 K kes nadi na"as suhu

    sedang sadar E$;1i $$;1i 0+,D%

    suprapubik 3 blast tidak menonjol, nyeri tekan

    genitalia 3 perdarahan -, nyeri tekan

    A13 post sectio alta 4-$

    P13 diet MB *0%% kkal

    ce"adro;yl cyr $;$cth p.o paracetamol cyr $;$&%mg p.o

    8anggal $*1/1$%*&

    71 demam -

    nyeri saat BAK -

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    23/24

    nyeri perut -

    kateter terpasang baik

    BAK dari kateter

    >1 K kes nadi na"as suhu

    sedang sadar E%;1i $/;1i 0+,&%

    suprapubik 3 blast tidak menonjol, nyeri tekan -

    genitalia 3 perdarahan -, nyeri tekan -

    A13 post sectio alta 4-0

    P13 diet MB *0%% kkal ce"adro;yl cyr $;$cth p.o

    paracetamol cyr $;$&%mg p.o

    pasien boleh pulang dengan terpasang kateter

    BAB III

    DISKUSI

    Kasus di atas didiagnosis sebagai 2esikolithiasis pada anak. !asar dari diagnosis pada

    pasien ini adalah dari anamnesis didapatkan adanya nyeri saat BAK sejak * minggu yang lalu.

    Awalnya pasien sering mengeluhkan BAK berdarah sejak * tahun yang lalu, namun keluhan

    dirasakan hilang timbul. Ibu pasien juga mengeluhkan saat BAK pasien pancarannya lemah.

    Pada pasien tidak ditemukan riwayat BAK keluar darah, pasir atau nanah. ?uga tidak ditemukan

    nyeri pinggang, demam atau riwayat trauma sebelumnya. Pasien tidak memiliki kebiasaan suka

    meminum minuman namun kesehariannya pasien rata-rata minum air putih hanya J $-0 gelas per

  • 7/23/2019 Case Vesikolithiasis Anak

    24/24

    hari. Kebiasaan pasien yang jarang meminum air putih ini dicurigai merupakan "aktor resiko

    utama penyakit pada pasien.

    !ari pemeriksaan "isik secara generalist dan sistemik tidak ditemukan kelainan.

    7edangkan pada pemeriksaan lokalis pada regio suprapubik ditemukan nyeri tekan walaupun

    tanpa adanya penonjolan blast, hal ini menunjukkan tidak ada retensio urine total pada pasien.

    Pada region genitalia eksterna juga ditemukan nyeri tekan tanpa ditemukan adanya discharge

    ataupun tanda peradangan. !ari pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin ditemukan

    dalam batas normal sedangkan urinalisa rutin peningkatan kadar eritrosit, leukosit, protein dan

    juga ditemukan darah samar dari urine pasien. !ari pemeriksaan radiologi rontgen B5>,

    ditemukan tampak bayangan radioopak di proyeksi kandung kemih dengan kesan 2esikolithiasis

    Pada pasien ini direncanakan operasi elekti" section alta untuk menge2akuasi batu pada

    buli-buli pasien. >perasi ini dilakukan dengan membelah buli-buli lalu dilakukan e2akuasi batu

    dan digunakan kateter urin sementara untuk membantu BAK pasien selama buli-buli belum

    tertutup sempurna. 7elain itu juga diberikan terapi diet dan medikamentosa diet MB *0%% kkal,

    ce"adro;yl cyr $;$cth p.o dan paracetamol cyr $;$&%mg p.o. Pasien diperbolehkan pulang pada

    hari ketiga post-op dengan kateter urin masih terpasang dan diharuskan kontrol ulang ke Poli

    Bedah $ minggu kemudian untuk melihat luka operasi dan mengantisipasi jika terjadi e"ek

    samping..