CARCINOMA KE TULANG OCCIPITALIS BAGIAN/SMF PATOLO GI ...
Transcript of CARCINOMA KE TULANG OCCIPITALIS BAGIAN/SMF PATOLO GI ...
LaporanKasus
METASTASIS SUATU POORLY DIFFERENTIATED
CARCINOMAKE TULANG OCCIPITALIS
Oleh :
dr. I Made Gotra, Sp.PA
BAGIAN/SMF PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH
DENPASAR
2017
1
METASTASIS SUATU POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA
KE TULANG OCCIPITALIS
I Made Gotra
Bagian/SMF Patologi Anatomi, FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
ABSTRAK
Metastasis pada tulang tengkorak yang terkait dengan kanker tiroid hanya sebanyak
2,5-5,8% kasus, namun jarang memberikan gambaran awal berupa metastasis jauh.
Hanya sedikit kasus yang dilaporkan berasal dari poorly differentiated carcinoma.
Saya melaporkan sebuah kasus metastasis suatu poorly differentiated
carcinomaketulang Occipitalispadaseorangperempuanberusia 26 tahun.
Pasiendatangdengankeluhanbenjolan di kepalabagianbelakangsejak ± 8 bulan yang
lalu.PadapemeriksaanfisikregioOccipitalisterababenjolanukuran diameter 8 cm,
soliter, dengankonsistensi keras, terfiksir.Dari hasil CT scan diperolehkesan
malignancy pada Occipital.Makroskopis,berupatulangtengkorak yang mengandung
tumor, denganmassa tumor ukuran 7,5x1x0,6 cm.
Padairisantampakmassamemenuhiseluruhjaringan, infiltrasiketulangtengkorak,
warnaputihabu-abu, konsistensikenyal. Mikroskopis, tampakmassa tumor
membentukstruktursarang-sarang solid, insular, trabekular,
denganmorfologiselberinti bulat, hiperkromatik, sebagian vesikuler, gambaran anak
inti tidak jelas.Tampak gambaran small abortive follicle dengan droplet
koloid.Jaringan ikat mengalami fibrosis disertai pelebaran pembuluh darah.Pada
jaringan tulang mengandung infiltrasi sel-sel ganas.
Pasiendidiagnosisdenganmetastasissuatupoorly differentiated
carcinomaketulangOccipitalis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan data klinis,
radiologis, dan pemeriksaan histopatologi.
Kata kunci: Metastasis, poorly differentiated carcinoma, tulangOccipitalis.
2
METASTASIS OF POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA
TO THE OCCIPITAL BONE
I Made Gotra
Department of Pathology Anatomy, Udayana University Medical School /
Sanglah Hospital Denpasar
ABSTRAK
Skull metastasis associated with thyroid cancer only account for 2,5-5,8% cases, but
rarely give an initial appeareance in the form of distant metastasis. Only a few cases
were reported from poorly differentiated carcinoma. I reported a case of metastasis of
poorly differentiated carcinoma to the occipital bone in 26 years old woman. Patient
presented with a lump in the back region of the head since ± 8 month ago. On
physical examination at occipital region, the size of lump 8 cm in diameter, soliter,
with a hard consistency, fixed. CT-scan demonstrated malignancy in the occipital.
Grossly, the skull contain tumor, the size was 7,5x1x0,6 cm, solid and gray-white,
infiltrative to the skull. Microscopically, tumor composed of malignant cells form the
structure of solid, insular, and trabecular, tumor cells contain round, hyperchromatic,
partly vesicular nuclei with indistinct nucleoli, and show small abortive follicles and
some colloid droplets. Connective tissue fibrosis accompanied by dilation of blood
vessels. The skull also containinfiltration of malignant cells. Patient diagnosed with
metastasis of poorly differentiated carcinoma to the occipital bone. The diagnosis can
be established based on clinical data, radiologic, and histopathologic examination.
Keywords: metastasis, poorly differentiated carcinoma, occipital bone
3
PENDAHULUAN
Metastasis tumor ke tulang tengkorak paling sering berasal dari keganasan di paru-
paru, payudara, dan prostat, namun sangat jarang berasal dari kanker tiroid.
Metastasispada tulang tengkorak yang terkait dengan kanker tiroid hanya sebanyak
2,5-5,8% kasus, namun jarang memberikan gambaran awal berupa metastasis jauh.1,2
Sebagian besar kasus berasal daridifferentiated thyroid carcinoma (papillary dan
follicular thyroid carcinoma).3,4Hanya sedikit kasus yang dilaporkan berasal dari
poorly differentiated carcinoma. Sebagian besar kasuspoorly differentiated
carcinoma tampak sebagai massa di kelenjar tiroid. Namun pada kasus ini diperoleh
gambaran presentasi utama berupa metastasis ke tulang tengkorak.Maka dari itu
disusun laporan kasus pasien perempuan 26 tahun dengan gambaran poorly
differentiated carcinoma, disertai metastasis ke tulang tengkorak.
KASUS
Identitas
Pasien adalah seorang perempuan berusia 26 tahun.
Keluhan utama
Benjolan di kepala bagian belakang.
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di kepala bagian belakang sejak ± 8 bulan
yang lalu. Awalnya dirasakan kecil, namun makin lama makin membesar hingga
berukuran diameter 8 cm. Pasien juga sering merasakan sakit kepala. Selain itu
pasien mengeluhkan adanya muntah. Keluhan demam tidak ada.
Pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya. Riwayat pengobatan
sebelumnya tidak ada.Setelahditelusurilebihlanjut pasien pernah menjalani operasi
pengangkatan tumor pada kelenjar tiroid di NTB, namun hasil pemeriksaan PA tidak
diketahui.
Data klinis
Padapemeriksaanfisikpasiendaristatus lokalis Regio Occipitalis diperolehhasil: teraba
benjolan ukuran diameter 8 cm, soliter, dengan konsistensi keras, terfiksir, dan tidak
terasa nyeri pada perabaan.
4
Gambar 1. Massa tumor di regio Occipital.
Data penunjang
Pasien dilakukan pemeriksaan radiologi CT scan pada tanggal 18 Januari 2016,
tampak gambaran massa solid pada intra-ekstra cranial regio Occipitalis ukuran ±
7,8x6,5 cm disertai destruksi os. Occipital. Sulcus tampak menyempit. Septum
ventrikel mengalami penyempitan. Tidak tampak deviasi midline. Kesan yang
diperoleh berupa malignancy pada Occipital.
Gambar 2. Hasil pemeriksaan CT-scan.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaanpenunjang pada
pasien,ditariksuatukesimpulandiagnosis klinis berupaOsteosarcoma regio
Parietooccipital.
5
Pemeriksaanmakroskopis
Diterima potongan-potongan jaringan, dengan jaringan terbesar berupa tulang
tengkorak yang mengandung tumor, denganukurankeseluruhan 11x11x6,5 cm. Massa
tumor ukuran 7,5x1x0,6 cm. Jarak terdekat tumor ke tepi reseksi 0,5 cm, jarak
terjauh 2,5 cm. Dasar reseksi berupa jaringan tumor. Pada irisan tampak massa tumor
memenuhi seluruh jaringan, dengan infiltrasi ke tulang tengkorak, berwarna putih
abu-abu, konsistensi kenyal.
Gambar 3. Bahan makroskopis : (A) permukaan luar, (B) permukaan dalam tulang
tengkorak disertai potongan-potongan massa tumor.
Gambar 4. Permukaan irisan tumor infiltratif ke tulang tengkorak.
Pemeriksaan mikroskopis
Potongan jaringan massa tumor tersusun membentuk struktur sarang-sarang solid,
sebagian pola insular yang dipisahkan oleh septa fibrovaskular tipis,sebagian
tersusun trabekular. Sel-sel tersebut dengan morfologi inti bulat,
hiperkromatik,sebagian vesikuler, dengan gambaran anak inti tidak jelas. Pada
A B
6
bagian lainnya tampak gambaran small abortive follicle dengan droplet koloid.
Ditemukan mitosis 3/10 HPF.Tidaktampak area nekrosis.Sebagianjaringan ikat
mengalami fibrosis dengan pelebaran pembuluh darah.Pada sediaan potongan
jaringan tulang tersusun atas matriks tulang dan jaringan hematopoietik, yang
mengandung infiltrasi sel-sel ganasdengangambaran yang sama.Tidaktampaksel-
selanaplastikyang membentukmatrik osteoid.
Gambar 5.Gambaranmikroskopis tumor membentukstruktur(A) sarang-sarang
solid,(B) sebagian insular, (C) sebagiantrabekular. (100X)
A B
C
7
Gambar 6.Gambaranmikroskopis. (A) Struktur insular dipisahkan septa fibrovaskular
tipis. (B) Strukturtrabekular, disertaigambaran small abortive follicle dengan droplet
koloid. Sisipan :tampakgambaran mitosis. (400X)
Gambar 7.(A 100x, B 400x).Jaringan tulang tersusun atas matriks tulang dan jaringan
hematopoietik, mengandung infiltrasi sel-sel ganas.
Kesimpulan
Regio occipitalis, Operasi :
Histomorfologi sesuai untuk metastasis suatu poorly differentiated carcinoma ketulangoccipitalis.
Saran : Pemeriksaan panel imunohistokimia.
A B
A B
8
PEMBAHASAN
Tumor metastasis merupakan neoplasma ganas tersering pada tulang. Padasebagian
besar kasus, suatu diagnosisakanmudah ditegakkan apabilaterdapat lesi multipel
denganlokasitumor primer yang diketahui. Namun,pada kasusdenganmetastasis
soliter dimanatumor primer yang tidak diketahui,akansering dibingungkan dengan
suatuprimary bone tumor. Terdapatbeberapa jalur penyebaran metastasis,yaitu : (1)
perluasan langsung, (2) penyebaran limfatik atau hematogen, (3) intraspinal seeding
(melalui Batson plexus atau vena).5Lebih dari 80% kasus metastasis tulang berasal
payudara, paru-paru, tiroid, atau ginjal.6Metastasis tulang biasanya multifokal.
Namun, padakarsinoma tiroid dapat muncul berupa lesi soliter. Sebagian besar
metastasis melibatkan tulang aksial (vertebral column, pelvis, rusuk, tengkorak, dan
sternum). Metastasiske tulang tengkorak yang berasaldarikanker tiroid sebesar2,5-
5,8% kasus. Sebagian besar kasus berasal dari differentiated thyroid carcinoma.3,4
Hanya sedikit kasus yang dilaporkanberasal dari poorly differentiated carcinoma.
Poorly differentiated carcinomamerupakan jenis kanker tiroid yang agresif.7
Neoplasma initersusunatassel-sel folikular yang menunjukkan sedikit bukti
diferensiasi struktur sel folikel dan menempati posisi di antara differentiated
carcinoma (papillarydan follicular carcinoma) dengan undifferentiated (anaplastic)
carcinoma, baik secara morfologi dan tingkah laku.8,9
Entitas ini dilaporkan sebanyak 4-7% dari semua kasuskarsinoma tiroid.
Tumor ini lebih sering terjadi pada perempuan (87%)dan pasien usia tuadi atas 50
tahun.7,8,9Pada kasus ini pasien adalah seorang perempuan berusia 26 tahun.
Etiologinya sampai saat ini tidak diketahui. Beberapa tumor ini tampaknya
berkembang dari papillary dan follicular thyroid carcinoma.Sebagianlainnya
dikatakan timbul secara de novo.8
Sebagian besar gambaran klinis dari poorly differentiated carcinoma tampak
sebagai massa tiroid besar, soliter, dengan atau tanpa disertai pembesaran kelenjar
getah bening regional. Pasien sering datang dengan keluhan nodul tiroid yang sudah
ada sejak lama, namun dirasakan mulai membesar. Selain itupoorly differentiated
carcinoma terkadang dapatmuncul sebagai massa yang cepat
membesar.8,9Pemeriksaanradiologipadametastasisketulangbisamemberikangambaranl
ytic, blastic, ataucampuranlyticdanblastic.5Tulang yang
terlibatsertaperubahankarakteristik yang
9
tampakpadapemeriksaanradiologimembantudalammemprediksilokasineoplasmaprim
ernya. Karsinomatiroidbiasanyamengalamimetastasiskeshoulder girdle,
tulangtengkorak, rusuk, dan
sternum.9Padakasusinipasiendatangdengankeluhanbenjolan di kepalabagianbelakang,
makin lama makinmembesar.Pemeriksaanfisikditemukanbenjolan ukuran diameter 8
cm, soliter, dengan konsistensi keras, terfiksir. Dari CT scantampakgambaran solid
padaintra-ekstra cranial regio Occipitalisdisertai destruksi os. Occipital. Kesanberupa
malignancy pada Occipital.Dari hasiltersebutpasiendidiagnosisdengan Osteosarcoma
regio
Parietooccipital.Setelahdilakukanpenelusuranlebihlanjutternyatapasiendenganriwaya
toperasipengangkatankelenjartiroidsebelumnya.Namunhasilpemeriksaan PA
tidakdiketahui.Meskipundemikian,
haltersebutdapatdipikirkankemungkinanmetastasisyang
berasaldarikeganasantiroid.Perluasan ekstratiroid jarang ditemukan.8 Selain invasi
lokal langsung, poorly differentiated carcinoma lebih sering menyebar ke kelenjar
getah bening regional dan memiliki kecenderungan untuk metastasiske hati dan
tulang.7,8,9 Secara umum, metastasis ke tulang terjadi pada kurang dari 5% pasien
dengan kanker tiroid.10Metastasis ke spinal merupakan metastasis tulang tersering
dari kanker tiroid,11 dan jarang bermetastasis ke tulang tengkorak.2 Pada penelitian
yang dilakukan Nagamine et al terhadap 473 pasien dengan kanker tiroid, dilaporkan
metastasis ke tulang tengkorak sebesar 2,5% kasus.2
Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian besar tumor berukuran diameter
lebih dari 3 cm pada saat diagnosis ditegakkan. Tumor berupa massa solid, berwarna
putih abu-abu, dengan fokus-fokus perdarahan. Sebagian besar tumor berbatas tegas
(pushing borders). Tumor jarang dilapisi kapsel yang tebal. Pada beberapa kasus
didapatkan gambaran invasif peritumoral, kadang menyebabkan adanya nodul satelit
di dalam parenkim tiroid.8Padakasusinitampak massa memenuhi seluruh jaringan,
dengan infiltrasi ke tulang tengkorak, berwarna putih abu-abu, konsistensi kenyal.
Gambaran mikroskopis pada poorly differentiated thyroid carcinoma
bervariasi. Terdapat 3 struktur histologi yang berbeda, yaitu : insular, trabecular, dan
solid.8,9 Diagnosis tergantung dari identifikasi pola tersebut pada sebagian besar
tumor dan disertai gambaran infiltratif, nekrosis, dan invasi vaskular yang jelas.
Ditemukan ketidaksesuaian yang bermakna terkait dengan komponen minor poorly
differentiateddi dalam well differentiated carcinoma. Namun 1 penelitian
10
menunjukkan bahwa adanya pola struktur di atas lebih dari 10% terkait dengan
invasi ekstratiroid, kelenjar getah bening, dan metastasis jauh pada saat didiagnosis.
Beberapa tumor menunjukkan gambaranclear cells dan atau oncocytic cells. Tumor
ini bisa mengandung sel-sel dengan gambaran rhabdoid, namun kejadiannya
cukupjarang. Struktur insular ditandai dengan sarang-sarang tumor, denganbatas
tegas, serta dikelilingi septa fibrovaskular tipis, sering dipisahkan dari sel-sel tumor
oleh artefactual clefts. Sarang-sarang tumor tersebut sebagian besar solid, namun
bisa mengandung folikel-folikel kecil. Sel-sel tumor umumnya kecil, seragam,
mengandung inti hiperkromatik atau vesikuler dengan gambaran anak inti tidak jelas.
Mitosis sering ditemukan. Terkadang tampak struktur peritheliomatous dengan
gambaran nekrosis dan fibrosis.8Padakasusiniditemukanmassa tumor tersusun
membentuk struktur sarang-sarang solid, sebagian insular,sebagian trabekular. Sel-
sel tersebut dengan morfologi inti bulat, hiperkromatik, sebagian vesikuler, gambaran
anak inti tidak jelas. Pada bagian lainnya tampak gambaran small abortive follicle
dengan droplet koloid. Mitosis 3/10 HPF.Tidaktampak area
nekrosis.Sebagianjaringan ikat mengalami fibrosis dengan pelebaran pembuluh
darah.Sel-sel ganas tersebutmenginfiltrasikejaringan tulang.Tidakditemukansel-
selanaplastikyang membentukmatrik osteoid.Temuantersebutmenyingkirkan
diagnosis banding dariprimary bone tumoryaituosteosarcoma.
Poorly differentiated carcinoma menunjukkan reaktivitas terhadap keratin,
thyroglobulin dan TTF-1.8,12,13 Namun nilai positif terhadap thyroglobulin bisa
terbatas pada sel-sel tumor yang terisolasi atau folikel yang tidak berkembang.
Gambaran lainnya yaitu positif terhadap fokal TP53 dan peningkatan indeks Ki-67.
Sebagian besar poorly differentiated carcinoma tidak menunjukan ekspresi membran
E-chaderin, berlawanan dengan tiroid normal dan well-differentiated thyroid
carcinoma. Imunohistokimia dengan penanda yang relevan untuk analisis replikasi
dan kematian sel folikel tiroid menunjukkan bahwa proliferasi, survival, dan pola
pengaturan siklus sel pada poorly differentiated thyroid carcinoma memiliki
gambaran di antara well differentiated dan undifferentiated
tumor.Padakasusinitelahdilakukanpemeriksaanimunohistokimiaterhadap keratin,
namunmemberikanhasilnegatif.Dari beberapaliteraturdisebutkanekspresi keratin
positifpadapoorly differentiated thyroid carcinomasebesar 40-60%.
Berbagaifaktorlain turutmempengaruhi, sepertifaktorkualitasjaringan yang
11
menyebabkantidakmunculnya antigen (masking), fiksasi yang terlalu lama,
ataupuntahapanselamaprocessing.
Diagnosis banding dari poorly differentiated carcinoma meliputi : medullary
carcinoma, follicular carcinoma, dan solid variant of papillary carcinoma. Tumor
metastasis ke tiroid, terutama carcinoid dapat dijadikan sebagai diagnosis banding.
Pewarnaan imuno positif terhadap thyroglobulin bermanfaat dalam membedakan
tumor ini dari medullary dan metastatic carcinoma. Poorly differentiated carcinoma
jarang mengekspresikan calcitonin dan penanda neuro-endocrine lainnya pada sel-sel
yang tersebar. Thyroid papillary carcinoma dengan area solid biasanya terjadi pada
pasien muda dan menunjukkan gambaran inti yang khas dengan ground glass
appeareance dan grooves.8 Diagnosis banding padakasusiniadalahprimary bone
tumor. Namunpadagambaranmikroskopistidakditemukansel-selanaplastikyang
membentukmatrik osteoid, sehinggamenyingkirkan diagnosis banding
tersebut.Gambaranmikroskopislebihcenderungmengarahkankecurigaanpadasuatu
metastasis yang berasaldarikeganasantiroid.
sehinggaperludilanjutkandenganpemeriksaanimunohistokimiayaituthyroglobulin dan
TTF-1.
Angka harapan hidup rata-rata pasien dengan poorly differentiated carcinoma
sekitar 50% pada sebagian besar kasus. Mayoritas pasien meninggal pada 3 tahun
pertama setelah didiagnosis dan sedikit pasien dapat bertahan hidup > 5 tahun.
Kematian biasanya disebabkan karena metastasis jauh dan regional, dibandingkan
akibat invasi lokal. Prognosis pasien dengan poorly differentiated carcinoma
tergantung terutama pada TNM staging, ketuntasan pembedahan, dan respon
terhadap terapi iodine radioaktif. Signifikansi prognosis dari fokus nekrosis yang
prominent, struktur histologi, perluasan invasi vaskular, dan derajat aneuploid masih
merupakan kontroversi. Tidak cukup bukti bahwa adanya gangguan genetik
molekular berperan penting dalam prognosis.8
KESIMPULAN
Metastasissuatupoorly differentiated
carcinomadenganinfiltrasiketulangOccipitalismerupakansuatukeganasan yang jarang.
Secaraklinis, sulitmembedakannyadengankeganasan primer yang berasaldaritulang,
terutamapadalesisoliterdan tumor di tempat lain yang tidakdiketahui.
Adanyametastasisjauhtersebutmemberikangambaran prognosis yang lebihburuk.
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Nigam A, Singh AK, Singh SK, Singh N. Skull metastasis in papillarycarcinoma of thyroid: a case report. World J Radiol 2012; 4(6): 286-290.
2. Koppad SN, Kapoor VB. Follicular thyroid carcinoma presenting as massiveskull metastasis: a rare case report and literature review. JSTCR 2012; 4(2):112-114.
3. Tunio MA, Asiri MA, Al-Qahtani KH, Aldandan S, Riaz K, Bayoumi Y. Skullbase metastasis from papillary thyroid carcinoma: a report of three cases.International Medical Case Reports Journal 2015; 8: 127-131.
4. Shen J, Wang S, Zhao X, Shao X, Jiang X, Dai Y, Xu S, Pan X. Casereport:skull metastasis from follicular thyroid carcinoma: report of three casesand review of literature. Int J ClinExpPathol 2015;8(11):15285-15293.
5. Horvai A. Bones, joints, and soft tissue tumors. In: Kumar V, Abbas AK,Aster JC. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 9th Ed.Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 1179-1226.
6. Rosai J. Bone and joints. In: Rosai J. Rosai and ackerman's surgicalpathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011. p. 2059-2060.
7. Cherkaoui GS, Guensi A, Taleb S, Idir MA, Touil N, Benmoussa R, BaroudiZ, Chikhaoui N. Case series: poorly differentiated thyroid carcinoma:aretrospective clinicopathologicalstudy. Pan African Medical Journal. 2015;21:137.
8. Simoes MS, Saavedra JA, Tallini G, Santoro M, Volante M, Pilotti S,Carcangiu ML, Papotti M, Matias-Guiu X, Guiter GE, Zakowski M,Sakamoto A. Poorly differentiated carcinoma. In: DeLellis A, Lloyd RV,Heitz PU, Eng C. World health organization classification of tumours:pathology & genetics tumours of endocrine organs. Lyon: IARC Press; 2004.p. 73-76.
9. Rosai J, Tallini G. Thyroid gland. In:Rosai J. Rosai and ackerman's surgicalpathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011. p. 521-524.
10. Deandreis D. A patient with follicular thyroid cancer and a painful bonemetastases at risk for pathologic fracture. In: Cooper DS, Durante C. Thyroidcancer. Switzerland: Springer International Publishing; 2016. p. 293-305.
11. Sellin JN, Suki D, Harsh V, Elder BD, Fahim DK, McCutcheon IE, Rao G,RHines LD, Tatsui CE. Factors affecting survival in 43 consecutive patientsafter surgery for spinal metastases from thyroid carcinoma. Journal ofNeurosurgery: Spine 2015; 23(4): 419-428.
12. Ling M, Wong T, Bui CD, Atlas S, Li JJ, Yang T, Harvey S, Flack JR. Tumorwithin another tumor: an unusual case of metastatic poorly differentiatedthyroid carcinoma within an intracranial meningioma. JClinEndocrinolMetab2014; 99(10):3513–3514.
13. Rosai J, Delellis RA, Carcangiu ML, Frable WJ, Tallini G. Poorlydifferentiated thyroid carcinoma. In: AFIP atlas of tumor pathology series 4.Tumors of the thyroid and parathyroid glands. Silver Spring, Maryland:American Registry of Pathology; 2014. p. 165-175.