Carcinoma Mammae

download Carcinoma Mammae

of 15

  • date post

    01-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    18
  • download

    0

Embed Size (px)

description

berisi penjelasan lengkap tentang carcinoma mammae

Transcript of Carcinoma Mammae

Carcinoma MammaeDextra

Putu Aryaguna Pratama 14710200

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYARSU dr. H. Koesnadi Bondowoso2015

LAPORAN

IDENTITAS PASIEN :Nama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 52 TahunAlamat: Arjasa RT 04 RW 02, SitubondoNo. RM: 66 69 67MRS: 29 Juli 2015 12.00 WIBKRS: 30 Juli 2015 18.00 WIBANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri pada luka post-operasiRiwayat Penyakit Sekarang Nyeri luka post-operasi sejak post-operasi tanggal 11 Juni 2015. Nyeri kepala disangkal. Mual muntah disangkal. Nyeri telan disangkal. Nyeri abdomen disangkal. Sesak nafas disangkal. Makan (+) Minum (+). Buang air kecil (+). Buang air besar: (-) sejak seminggu

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengeluhkan memiliki benjolan di payudara kanan sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan terasa makin lama makin membesar. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Pasien kontrol sebanyak 3 kali ke sebuah klinik di daerah Banyuwangi dan dikatakan bahwa ukuran benjolan sekitar 2,5 cm dan letaknya di bawah payudara. Operasi pertama dilakukan pada sekitar bulan Februari 2013 bertempat di klinik itu untuk mengambil benjolannya dan dioperasi oleh dokter spesialis bedah. Sebelum dan setelah operasi pertama, pasien tidak mendapatkan terapi kemo. Kurang lebih 1 tahun setelah operasi pertama, muncul benjolan lagi di payudara kanan yang sifatnya juga tidak nyeri dan makin lama makin membesar dan tempatnya berbeda dengan benjolan pertama, pasien mengatakan tempat benjolan di sekitar atas puting kanan. Pasien rutin melakukan kontrol ke RSUD dr. Abdoer Rahem pada saat mulai terasa ada benjolan lagi. Tetapi karena letak rumah pasien jauh dari rumah sakit, pasien dianjurkan untuk kontrol di puskesmas oleh pihak rumah sakit. Setelah benjolan membesar sampai 1,5 cm, sampel darah pasien diambil di RSUD dr. Abdoer Rahem dan dikirim ke Jember untuk diperiksa oleh dokter spesialis patologi anatomi. Setelah dokter spesialis bedah di RSUD dr. Abdoer Rahem menerima hasil pemeriksaan FNA dari Jember, pasien langsung dirujuk untuk dilakukan operasi di RSUD dr. H. Koesnadi Bondowoso. Pada sekitar tanggal 11 Juni 2015, dilakukan operasi kedua pada pasien untuk mengangkat sel tumor ganas beserta payudara kanannya. Setelah operasi kedua sampai hari ini, pasien tidak mengeluhkan terdapat benjolan lagi, pasien hanya mengeluhkan nyeri post pada jaritan post-operasi. Pasien menyangkal riwayat hipertensi. Pasien menyangkal riwayat DM. Riwayat Penyakit dalam KeluargaPasien mengatakan bahwa kakak perempuannya pernah mempunyai keluhan yang sama dan sudah dioperasi sebanyak 3 kali di RSUD dr. Abdoer Rahem.

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan Pasien mengatakan mengalami mens pertama pada umur 14 tahun. Pasien mempunyai 2 anak kandung. Anak pertama dilahirkan saat pasien berumur 15 tahun dan anak kedua dilahirkan pada saat pasien berumur 30 tahun. Tingkat pendidikan pasien hanya sampai SD, setelah tamat SD pasien langsung menikah. Pasien tidak pernah minum jamu, kopi, atau obat-obatan herbal. Pasien mengatakan terkadang mengkonsumsi teh. Pekerjaan pasien sehari-sehari sebagai buruh tani.

Riwayat PengobatanPasien mengatakan setelah kelahiran anak pertama, pasien mengkonsumsi pil kb rutin selama 15 tahun, lalu pasien dengan suami memutuskan untuk mempunyai anak kedua, dan setelah kelahiran anak kedua, pasien memakai kb susuk yang diganti setiap 5 tahun sekali. Pasien mengatakan semenjak memakai kb susuk, pasien tidak pernah mengalami mens sampai hari ini.PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRESENT Kesan umum: sedangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 100/60 mmHgNadi : 60 x/menit, regulerRR : 24 x/menit, Suhu : 36CBB : 43 kgTB: 160 cmBMI: 16,8 (Underweight)

STATUS GENERALKEPALA : Normal, simetris.MATA: cowong (-), konjungtiva pucat (-), ikterus (-) THT : telinga : sekret (-), hidung : napas cuping hidung (-), tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1 hiperemis (-)MULUT : Lidah : bercak hitam (+), bibir: sianosis (-)LEHER : tidak ada pembesaran kelenjar, kaku kuduk (-)THORAX COR:Inspeksi: precordial bulging (-), ictus cordis (-)Palpasi: ictus cordis tidak terabaAuskultasi: S1 & S2 normal dan reguler, gallop (-), murmur (-) seluruh katub, punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistra diastole

PULMO:Inspeksi: bentuk normal, simetris, retraksi (-).Palpasi: gerakan dada simetris, vokal normal di kedua paru Auskultasi: rhonchi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN Inspeksi: distensi (-), hernia umbilikalis (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit kembali Hepar : tidak teraba Lien : tidak terabaPerkusi : Timpani, asites (-)

EKSTREMITAS : Akral dingin (-), edema (-)Capillary refill time < 2 detik

KULIT: sianosis (-)

GENETALIA EKSTERNA: Tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS KERJAPro-Kemo ke-6 Ca Mammae

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANGCek DL, Gula Darah, LFT, RFT.

TERAPI/TINDAKAN MRS IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm Nasi 3 x 1 porsi Dexamethasone 4 amp/drip Ranitidin 2 amp/drip Granisetron 3 mg Paxus 20 mg Doxorubicin 60 mg Monitoring: tanda vital, keluhan

HASIL LABORATORIUMDarah lengkap & Gula DarahTanggal 12 Maret 2015HasilSatuanRujukan

LED 1 Jam39MmP: 0-10W: 0-20

HB11,5g%P: 14-18W: 12-15

Leukosit9.200/mm4.000-10.000

Segmen68%50-70

Limfosit25%20-40

Monosit7%2-8

Hematokrit33%P: 40-70W: 37-48

Trombosit273.000/mm150.000-400.000

Gula DarahHasilSatuanRujukan

Sewaktu92mgr%

Tanggal 7 Juli 2015HasilSatuanRujukan

LED 1 Jam47MmP: 0-10W: 0-20

HB9,7g%P: 14-18W: 12-15

Leukosit10.600/mm4.000-10.000

Trombosit490.000/mm150.000-400.000

Tanggal 29 Juli 2015HasilSatuanRujukan

LED 1 Jam52MmP: 0-10W: 0-20

HB9,4g%P: 14-18W: 12-15

Leukosit8.800/mm4.000-10.000

Segmen69%50-70

Limfosit27%20-40

Monosit4%2-8

Hematokrit26%P: 40-70W: 37-48

Trombosit419.000/mm150.000-400.000

LFT Tanggal 12 Maret 2015HasilSatuanRujukan

SGOT24U/IP: 37 W: 31

SGPT14U/IP: 42 W: 32

Tanggal 7 Juli 2015HasilSatuanRujukan

SGOT34U/IP: 37 W: 31

SGPT42U/IP: 42 W: 32

Tanggal 29 Juli 2015HasilSatuanRujukan

SGOT19U/IP: 37 W: 31

SGPT14U/IP: 42 W: 32

Alkali Phospatase59U/IP: 80-306 W: 64-306

Albumin4,02g%3,5-5,6

RFTTanggal 12 Maret 2015HasilSatuanRujukan

Kreatinin1,27mgr%P: 0,6-1,1 W: 0,5-0,9

Urea45mgr%10-50

Tanggal 7 Juli 2015HasilSatuanRujukan

Kreatinin0,63mgr%P: 0,6-1,1 W: 0,5-0,9

Urea44mgr%10-50

HASIL USG ABDOMENTanggal 18 Februari 2015

Hepar: Ukuran normal, sudut tajam, permukaan regular, echoparenchym homogen normal, system porta/vaskuler/bilier tidak melebar. Nodul/kista (-) Gall bladder: ukuran normal, dinding tak menebal, batu/sludge/massa (-). CBD tak melebar Pankreas: Ukuran normal, echoparenchym homogeny normal, tidak tampak lesi kistik/solid patologis Lien: Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, echoparenchym homogeny, nodul/kista (-) Ren D/S: Ukuran normal, Echo cortex normal, batas cortex medulla tegas, system pelviocalyceal D/S tak melebar. Tak tampak batu/kista VU: Terisi urine optimal, dinding regular tak menebal, tidak tampak massa/batu Uterus dan adnexa D/S: ukuran normal, kedudukan uterus retroversi, tak tampak lesi patologis Tak tampak echo cairan bebas intra abdomen maupun limfadenopati paraaorta abdominalisKesimpulan: Tak tampak proses metastasis pada hepar maupun limfadenopati paraaorta abdominalisHASIL PEMERIKSAAN FNATanggal 6 Februari 2015 Lokasi Aspirasi:Tumor di payudara kanan, pada tepi atas areola mamma, padat, diameter 1x1 cm, berbatas jelas dan mobil. Mikroskopis:Didapatkan banyak kelompok-kelompok sel epitel yang kecil-kecil, sedikit polimorfik, sedikit anisositosis, inti bulat sampai lonjong berlekuk berkromatin kasar. Sebagian sel-sel tersusun berderet 1-2 lapisan.Tidak terdapat sel bipolar jinak. Kesimpulan:Lobular carcinoma mamma dextra.

SOAP

29 Juli 2015 16.00S/Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (+, luka post-op), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normalO/Kesadaran: CMKU: SedangTensi: 110/60 mmHgNadi: 60x/menitRR: 24x/menitSuhu: 35,8o CK/L: Normal, simetris, Pembesaran KGB (-) A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)Thorax: Normal, simetris, retraksi (-)Cor: S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-), punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistraPulmo: Vesikuler, rhonci -/-, wheezing Abdomen: Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)Extremitas: Akral hangat, Capillary refill time < 2 detikA/Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae DextraP/ IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm Transfusi PRC IDL, LFT.

30 Juli 2015 06.00S/Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (+, luka post-op), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal O/Kesadaran: CMKU: SedangTensi: 100/60 mmHgNadi: 60x/menitRR: 24x/menitSuhu: 36oCK/L: Normal, simetris, Pembesaran KGB (-) A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)Thorax: Normal, simetris, retraksi (-)Cor: S1 S2 Tunggal, Gallop (-), Murmur (-) punctum maksimum di ICS IV parasternal sinistraPulmo: Vesikuler, rhonci -/-, wheezing Abdomen: Flat, Bising usus (+) Normal, supel, nyeri tekan (-)Extremitas: Akral hangat, Capillary refill time < 2 detikA/Pro Kemoterapi ke-6 Carcinoma Mammae DextraP/ IVFD Natrium Klorida 0,9% 14 tpm Dexamethasone 4 amp/dripRanitidin 2 amp/dripGranisetron 3mgPaxus 20 mgDoxorubicin 60 mg30 Juli 2015 18.00S/Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), nyeri telan (-), nyeri perut (-), nyeri dada (-), BAK (+), BAB (-), Makan/minum (+) normal O/Kesadaran: CMKU: SedangTensi: 110/60 mmHgNadi: 56x/menitRR: 22x/menitSuhu: 36,2oCK/L: Normal, simetris, Pembesaran KGB (-) A (-)/I (-)/C (-)/ D (-)Thorax: Normal, simetris, retra