CARCINOMA CERVIX(CA CERVIX)1. KONSEP DASAR PENGERTIANSuatu keadaan di mana sel kehilangan kemampuannya dalam mengendalikan kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya. Normalnya, sel yang mati seimbang dengan jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/ keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa memperhatikan kebutuhan, sehingga membentuk tumor atau berkembang tumbuh baru tetapi tidak semua yang tumbuh baru itu bersifat karsinogen. (Daniele gale 1996).Kanker leher rahim adalah tumor ganas yang mengenai lapisan permukaan (epitel) dari leher rahim atau mulut rahim dimana sel sel permukaan (epitel) tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tak seperti sel yang normal. Penggandaan sel yang tidak mengikuti aturan yang normal itu dapat membentuk tumor atau dungkul kadang kadang luka atau borok yang memberi keluhan atau gejala keputihan yang berbau atau perdarahan. (Arif Mansjoer : 2000)

PATOFISIOLOGIBeberapa faktor resiko

Disfungsi seksual

Timbul rasa takut dan cemas serta sedihCa Cervix

Supresi sumsum tulang Perubahan konsep diriMetastase

Mengganggu pembelahan sel-sel hematopeitik normalPengobatan dengan kemoterapi

Trombositopenia

Daya tahan tubuh menurun Anemia Resiko cidera

Intoleransi aktivitasPerubahan perfusi jaringan

Resiko terjadinya infeksi

PATOFISIOLOGI/PERJALANAN PENYAKITFaktor :PerilakuLingkungan( Sex aktif, paritas, personal higiene)(Polusi,onkogenik agent, virus,radiasi)

Pelayanan KesehatanGenetika( Deteksi dini penyakit, laboratorium,(Keluarga yang menderita Ca,Penanganan kasus P. Kelamin rendah) keluarga dengan ambang stress)penyuluhan pencegahan Ca. Serviks

Ca.CERVIX

DisplasiaKarsinoma InsituKarsinoma MikroinvasifKarsinoma Invasif

Klasifikasi klinis Stage 0: Ca.Pre invasif Stage I: Ca. Terbatas pada serviks Stage Ia ; Disertai inbasi dari stroma yang hanya diketahui secara histopatologis Stage Ib : Semua kasus lainnya dari stage I Stage II : Sudah menjalar keluar serviks tapi belum sampai kepanggul telah mengenai dinding vagina. Tapi tidak melebihi dua pertiga bagian proksimal Stage III : Sudah sampai dinding panggula dan sepertiga bagian bawah vagina Stage IIIB : Sudah mengenai organ-organ lain.

- Kelemahan jaringan/ dinding menjadi rapuh perdarahan masif anemia- Peningkatan kadar leukosit / kerusakan nosiseptor / penekanan pada dinding serviks Nyeri- Gangguan peran sebagai istri dan gangguan gambaran diri Ggn konsep diri.- Gejala tidak nyata adanya berbagai macam tindakan untuk menegakkan diagnose terdiagnose Ca kecemasan TANDA DAN GEJALAGejala-gejala kanker leher rahim dapat dibagi dalam beberapa fase :1. Masa tanpa gejalaArtinya pada masa ini penderita tak mengeluh atau merasakan suatu gejala atau keluhan apapun, meskipun sebenarnya penderita sudah mengidap penyakit kanker leher rahim. Biasanya hal ini terjadi pada kanker laher rahim stadium dini.2. Keputihan Pada masa ini penderita mengeluh adanya keputihan yang lama, tak sembuh sembuh meskipun telah dicoba dengan diobati sendiri maupun ke dokter. Mula-mula keputihan ini sedikit tambah lama tambah banyak dan kadang berbau tak enak. Pada waktu ini biasanya kanker sudah mencapai permukaan epitel.3. PerdarahanTerjadi perdarahan tak normal dari kemaluan, pada umumnya penderita mengeluh haid tidak teratur, padahal perdarahan ini terjadi diantara haid yang normal. Perdarahan ini terjadi bila permukaan leher rahim sudah mulai timbul perlukaan. Mula-mula perdarahan terjadi bila ada kontak dari luar, misalnya sesudah senggama atau disebut post caitos bleeding/spotting. Lama-lama perdarahan itu terjadi dengan sendirinya atau spontan. Pada waktu ini biasanya sudah pada stadium II.4. Rasa nyeriRasa nyeri timbul bila sel kanker sudah mencapai ujung saraf daerah panggul, atau saraf yang menuju ke kaki, ke tulang belakang. Pada umumnya terjadi pada stadium lanjut. Tapi rasa nyeri juga dapat timbul karena adanya infeksi sekunder yang diakibatkan adanya luka di mulut rahim.5. Gejala penyakit yang sudah lanjutGejala ini disebabkan karena adanya penyebaran dari sel ganas ke berbagai alat tubuh yang lain, baik penyebaran langsung, lewat pembuluh darah atau lewat saluran getah bening. Gejala yang timbul misalnya : kencing sakit, tak bisa kencing, ngompol, atau kencing berdarah, terjadi bila sudah ada penyebaran ke kandung kencing atau saluran kencing. Sukar berak, berak berdarah, atau beraknya keluar lewat kemaluan bila kanker sudah menjalar ke lajan berak. Timbul gejala kuning bila sudah menjalar ke hati, batuk darah atau sesak nafas bilasudah menjalar ke paru, terjadi kelumpuhan bila sudah menjalar ke otak, dan lain lain. (Sarwono Prawirohardjo ; 2002)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (PEMERIKSAAN PENUNJANG)1. Sitologi/Pap Smear Keuntungan, murah dapat memeriksa bagian-bagian yang tidak terlihat. Kelemahan, tidak dapat menentukan dengan tepat lokalisasi.2. SchillentestEpitel karsinoma serviks tidak mengandung glycogen karena tidak mengikat yodium. Kalau porsio diberi yodium maka epitel karsinoma yang normal akan berwarna coklat tua, sedang yang terkena karsinoma tidak berwarna.3. KoloskopiMemeriksa dengan menggunakan alat untuk melihat serviks dengan lampu dan dibesarkan 10-40 kali.Keuntungan ; dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah untuk melakukan biopsy.Kelemahan ; hanya dapat memeiksa daerah yang terlihat saja yaitu porsio, sedang kelianan pada skuamosa columnar junction dan intra servikal tidak terlihat.4. Kolpomikroskopi Melihat hapusan vagina (Pap Smear) dengan pembesaran sampai 200 kali5. Biopsi Dengan biopsi dapat ditemukan atau ditentukan jenis karsinomanya.6. KonisasiDengan cara mengangkat jaringan yang berisi selaput lendir serviks dan epitel gepeng dan kelenjarnya. Konisasi dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan-kelainan yang jelas.

DIAGNOSA KEPERAWATANa. Gangguan perfusi jaringan (anemia) b.d perdarahan intraservikalb. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan nafsu makanc. Gangguan rasa nyama (nyeri) b.d proses desakan pada jaringan intra servikald. Cemas b.d terdiagnose c.a serviks sekunder akibat kurangnya pengetahuan tentang Ca. Serviks dan pengobatannya.e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan terhadap pemberian sitostatika.

Perencanaan1. Gangguan perfusi jaringan (anemia) berhubungan dengan perdarahan masif intra cervikal Tujuan :Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik.Kriteria hasil : Perdarahan intra servikal sudah berkurang Konjunctiva tidak pucat Mukosa bibir basah dan kemerahan Ektremitas hangat Tanda vital 120-140 / 70 - 80 mm Hg, Nadi : 70 - 80 X/mnt, S : 36-37 Derajat C, RR : 18 - 24 X/mnt.Intervensi : Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama ) Cek Hb Cek golongan darah Beri O2 jika diperlukan Pemasangan vaginal tampon. Therapi IV

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan.Tujuan :Setelah dilakukan perawatan kebutuhan nutrisi klien akan terpenuhiKriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan Porsi makan yang disediakan habis. Keluhan mual dan muntah kurangIntervensi : Jelaskan tentang pentingnya nutrisi untuk penyembuhan Berika makan TKTP Anjurkan makan sedikit tapi sering Jaga lingkungan pada saat makan Pasang NGT jika perlu Beri Nutrisi parenteral jika perlu.3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses desakan pada jaringan intra servikalTujuanSetelah dilakukan tindakan 1 X 24 jam diharapka klien tahu cara-cara mengatasi nyeri yang timbul akibat kanker yang dialamiKriteria hasil : Klien dapat menyebutkan cara-cara menguangi nyeri yang dirasakan Intensitas nyeri berkurangnya Ekpresi muka dan tubuh rileksIntervensi : Tanyakan lokasi nyeri yang dirasakan klien Tanyakan derajat nyeri yang dirasakan klien dan nilai dengan skala nyeri. Ajarkan teknik relasasi dan distraksi Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien Kolaborasi dengan tim paliatif nyeri.

4. Cemas yang berhubungan dengan terdiagnose kanker serviks sekunder kurangnya pengetahuan tentang kanker serviks, penanganan dan prognosenya.Tujuan :Setelah diberikan tindakan selama 1 X 30 menit klien mendapat informasi tentang penyakit kanker yang diderita, penanganan dan prognosenya.Kriteria hasil : Klien mengetahui diagnose kanker yang diderita Klien mengetahui tindakan - tindakan yang harus dilalui klien. Klien tahu tindakan yang harus dilakukan di rumah untuk mencegah komplikasi. Sumber-sumber koping teridentifikasi Ansietas berkurang Klien mengutarakan cara mengantisipasi ansietas.Tindakan : Berikan kesempatan pada klien dan klien mengungkapkan persaannya. Dorong diskusi terbuka tentang kanker, pengalaman orang lain, serta tata cara mengentrol dirinya. Identifikasi mereka yang beresiko terhadap ketidak berhasilan penyesuaian. (Ego yang buruk, kemampuan pemecahan masalah tidak efektif, kurang motivasi, kurangnya sistem pendukung yang positif). Motivasi adanya harapan Tingkatkan aktivitas dan latihan fisik5. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.Tujuan :Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabilKriteria hasil : Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat. Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.Intervensi : Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif. Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikian tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional.

Pembagian StadiumKlasifikasi yang digunakan adalah IFGO (international Federation of Gynecology and Obstetrics) yaitu:a. Tingkat klinik O: karsinoma in situ atau karsinoma intraepitel: membrana basalis masih utuh.b. Tingkat klinik I: pross trebatas pada serviks.Ia: membrana basalis sudah rusak dan sel tumor ganas sudah memasuki stroma, tetapi tidak melebihi 1 mm dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah.Ib.occ: (Ib, occult = Ib yang tersembunyi), secara klinis tumor ini belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia.Ib: secara klinis sudah diduga adanya tumor ganas dan secara histologik terdapat invasi ke stroma.c. Tingkat klinik II: proses sudah keluar dari seviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai ke dinding panggul.IIa: penyebaran ke vagina, parametrium masih bebas dari proses.IIb: penyebaran ke parametrium.d. Tingkat klinik III: penyebaran telah sampai ke 1/3 distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul.IIIa: penyebaran ke vagina, proses di parametrium tidak menjadi persoalan, asal tidak sampai pada dinding panggul.IIIb: penyebaran ke parametrium sampai dinding panggul (tidak ditemukan daerah bebas antara tumor dan dinding panggul), atau proses pada tingkat klinik I dan II tetapi disertai gangguan fungsi ginjal.e. Tingkat klinik IV: tumor telah mencapai mukosa rektum atau kandung kencing atau telah terjadi metastasis ke luar panggul kecil atau ke tempat-tempat jauh.IVa: proses sudah keluar dari panggul kecil atau sudah sampai mukosa rektum atau kandung kencing.IVb: telah trejadi penyebaran jauh.

PENATALAKSANAAN MEDISPenangananSeperti pengobatan penyakit kanker pada umumnya dengan beberapa tahapan :1. Tahap operasi2. tahap penyinaran3. Tahap pengobatan dengan obat anti kanker4. Tahap pengobatan dengan kekebalan.Pengobatan kanker leher rahim tergantung pada stadium penyakitnya. Di Lab/UPF. RSUD Dr. Soetomo Surabaya, dilakukan pengobatan sebagai berikut:Stadium O :Dilakukan operasi konisasi atau pengangkatan kandungan.Stadium IA IIA :Dilakukan operasi angkat kandungan secara radikal disertai penyinaran atau pemberian obat anti kanker.Stadium IB :Dilakukan penyinaran internal kemudian dilanjutkan dengan penyinaran eksternal. Stadium III :Dilakukan penyinaran.Stadium IV : Pengobatan suportif dan paliatif.Dengan ditemukannya obat anti kanker saat ini nampaknya memberi harapan yang cerah untuk penderita kanker leher rahim meskipun obat tersebut harganya cukup mahal dan efek sampingnya yang kadang kadang masih sukar diterima oleh masyarakat.(Sarwono Prawirohardjo ; 2002)2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIANDilakukan dengan mengumpulkan semua data baik data subyektif maupun data obyektif.A.Data Subyektif1. BiodataNama: Untuk mengenal / memanggil ibuUmur: Digunakan untuk mengetahui keadaan ibu apakah termasuk nulipara atau multipara.Agama:Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan.Suku/bangsa:Digunakan untuk menentukan prognosa persalinan dengan melihat, panggulPendidikan:Untuk mengetahui tingkat pengetahuan orang tua sebagai dasar dalam memberikan asuhan.Pekerjaan: Untuk mengetahui status ekonomi dan aktifitas ibu.Penghasilan:Untuk megetahui taraf ekonomi agar nasehat sesuai.Alamat:Untuk megetahui tempat tinggal, menjaga kemungkinan bila ada ibu yang namanya sama.2. Alasan MRSUntuk mengetahui kenapa ibu datang di poli ginekologi.3. Keluhan UtamaKeluhan ibu yang dirasakan atau yang dialami pada waktu dilaksanakan pengkajian.4. Riwayat Kesehatan Yang LaluUntuk mengetahui penyakit yang pernah diderita/dialami oleh ibu. 5. Riwayat Kesehatan KeluargaApakah dari keluarga ibu atau orang yang tinggal bersama ibu hamil itu ada yang sakit, terutama penyakit yang menular, yang kronis dan apakah ada yang berpenyakit keturunan, misalnya diabetes mellitus.6. Riwayat HaidDitanyakan pula tentang keadaan mentruasi yang dulu Kapan menarche, terjadi waktu umur berapa. Siklus haid, lamanya, jumlah darah, warna dan bau. Apakah pada waktu mentruasi terasa amat sakit . Setelah menstruasi, bagaiman cairan yang keluar warnanya, berwarna atau tidak, gatal atau tidak. Kapan hari pertama haid yang terakhir. Kapankah kira-kira anak dilahirkan.7. Riwayat Perkawinan Untuk mengetahui berapa kali ibu kawin, sehingga dapat diketahui ibu hamil dari suami keberapa. Untuk mengetahui berapa lama ibu kawin. Untuk mengetahui umur berapa ibu kawin, ibu kawin usia yang berisiko tinggi (kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun) atau tidak.8. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu Ditanyakan pada ibu yang pernah hamil Apakah kehamilan yang dulu keadaannya biasa sampai saat anak dilahirkan ataukah pernah mengalami kelainan. Ditanyakan persalinan pada ibu tentang persalinan yang lalu. Apakah persalinannya lancar, biasa, atau tidak pernah mengganggu keadaan umum ibu, apakah ibu tidak pernah mengalami kelainan. Ditanyakan keadaan masa nifas yang lalu. Apakah masa nifas yang lalu itu dalam keadaan normal ataukah ada kelainan.9. Riwayat KBUntuk mengetahui alat kontrasepsi yang digunakan ibu, jenisnya dan berapa lama, apakah ada keluhan atau tidak10. Pola Kebiasaan Sehari-hariUntuk mengetahui bagaimana pola nutrisi ibu, eliminasi, istirahat aktifitas, rekreasi, dan hygiene (kebersihan).11. Data PsikososialUntuk megetahui bagaimana psikologis dan sosialisasi ibu 12. Data SpiritualUntuk megetahui bagaimana rutinitas ibu terhadap agama yang diyakini ibu.13. Data Sosial BudayaUntuk mengetahui sosial budaya yang melekat pada masyarakat tempat tinggal ibu.B.Data Obyektif1.Pemeriksaan UmumUntuk megetahui bagaimana kesehatan umum ibu Keadaan umum tampak lemah atau baik Tekanan darah normal /tidak ( kenaikan sistolik 30 mmHg atau diastolik15 mmHg) Denyut nadi normal /tidak, cepat atau lemah Suhu badan normal atau meningkat2.Pemeriksaan FisikInspeksiKepala :Simetris/tidak, tampak benjolan yang abnormal/tidak, ada lesi /tidak, kulit kepala bersih/tidakRambut: Hitam/tidak, rontok/ tidak, ada ketombe/tidakWajah:Pucat/tidak, muka tampak bengkak/tidakMata : Conjungtiva pucat/tidak, sklera kuning/tidak.Hidung:Simetris/tidak, tampak bersih/tidak, ada secret/tidakMulut:Bibir terlihat lembab atau tidak, tampak ada stomatitis/tidak, lidah pucat/tidak, gigi bersih/tidak, ada caries/tidak.Leher: Tampak pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis/tidakPayudara: Tampak benjolan abnormal atau tidak, terlihat luka bekas operasi atau tidakPerut : Ada bekas operasi/tidak, tampak membesar atau tidakGenetalia: Apa yang keluar, bersih apa tidak, varises / tidak, oedema/ tidak, terdapat condilomata aquminata atau tidakIntegumen: Tampak pucat atau tidak

Ekstremitas: Atas: Simetris/ tidak, ada oedema atau tidakBawah : Simetris/tidak, terlihat oedema/ tidak, terlihat varises/ tidak. Palpasi Leher:Teraba pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis/ tidakPayudara: Teraba benjolan yang abnormal/tidakAbdomen : Teraba benjolan yang abnormal /tidak, terdapat pembesaran perut atau tidak, terdapat nyeri tekan atau tidak.Auskultasi Dada : Terdengar bunyi wheezing dan ronchi/tidakPerkusiReflek patella positif/tidakPemeriksaan penunjangTerapi

II. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA Mengidentifikasi data dasar yang diperoleh melalui data subyektif dan obyektif sehingga diperoleh kesimpulan atau diagnosa. DS: Data subyektif dari ibu yang mendukung diagnosa.DO: Hasil pemeriksaan yang mendukung diagnosa.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIALUntuk mengetahui kemungkinan masalah-masalah yang akan terjadi.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERAMengetahui secara dini kebutuhan yang perlu segera dipenuhi karena jika tidak segera dipenuhi akan meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada ibu. V. INTERVENSIMenyusun/membuat rencana tindakan yang akan dilakukan yang berdasarkan temuan masalah dan diagnosa.Dx:Asuhan Kebidanan pada Ny M usia 46 tahun P2002 Ab000 dengan 2 jam post op radikal hysterektomi atas indikasi Ca Cervix Stadium di RR Ruang 9 RSU dr. Saiful Anwar MalangTujuan : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan diharapkan tidak terjadi komplikasi lebih lanjutKriteria Hasil : Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Composmentis TTV dalam batas normal Tekanan Darah: 100/70 120/80 mmHg Nadi: 70-100 X/Menit Suhu: 36,5-37,5 0C Pernafasan: 16-24 X/MenitIntervensi1. Lakukan pendekatan terapeutik kepada ibu dan keluargaR/ Dengan pendekatan terapeutik yang baik, ibu dan keluarga lebih kooperatif terhadap tindakan.2. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan, upaya penanganan yang akan dilakukan, komplikasi yang mungkin terjadiR/ Penjelasan yang tepat akan meningkatkan pengetahuan ibu, sehingga ibu lebih kooperatif.3. Observasi TTV setiap 1 jamR/ Sebagai parameter jika terjadi kegawatdaruratan 4. Observasi intake dan output ibuR/ Mengetahui jumlah keseimbangan cairan yang masuk dan keluar5. Anjurkan ibu untuk tetap puasaR/ Mempengaruhi obat anastesi 6. Observasi bising ususR/ Mengetahui fungsi pencernaan telah berjalan normal atau belum7. Observasi perdarahan R/ Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapiR/ Terapi yang sesuai akan mempercepat proses penyembuhan9. Injeksi sesuai jadwalR/ Obat dapat bekerja optimalVI. IMPLEMENTASIRencana menyeluruh seperti yang di uraikan pada langkah V dan di laksanakan secara effisien dan aman sesuai situasi dan kondisi

VII. EVALUASIDilakukan untuk menilai keefektifan rencana asuhan kebidanan berdasarkan tujuan dan intervensi.

DAFTAR RUJUKANCarpenito, Lynda Juall, 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. JakartaDoengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company. Galle, Danielle. Charette, Jane.2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. JakartaHartono, Poedjo. 2000. Kanker Serviks/Leher Rahim & Masalah Skrining di Indonesia. Kursus Pra kongres KOGI XI Denpasar. Mimbar Vol.5 No.2 Mei 2001Kumala, Poppy , dkk. 1996. Kamus Kedokteran Dorland. EGC : Jakarta.Kozier , Barbara. BA. 1984. Fundamental Of Nurcing, Concept and Prosedur. Ed. 3. Addison Wesley Publishing Company : Philadhelpia.Mansjoer. Arif . dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran , ed. 3. jilid 2. Media Ausculapius FK UI : Jakarta.Priharjo . Robert. 1993 . Pemenuhan Aktifitas Istirahat Pasien. EGC : Jakarta.