Carcinoma Mammae Sinistra Latest

41
CASE REPORT I. IDENTITAS PASIEN Nama : NY. SR Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal lahir/Umur : 66 tahun MRS : 28/04/2015 Rekam Medis : 697006 Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang Kamar 6 Bed 3 II. PEMERIKSAAN KLINIS Anamnesis KU : benjolan pada payudara kiri AT : Disadari sejak ± 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya, muncul benjolan kecil sebesar kelereng dan lama-kelamaan semakin membesar seperti bola tennis. Benjolan dirasakan semakin cepat membesar dalam 6 bulan terakhir, dari mulai benjolan seukuran kelereng sampai seperti sekarang. Awalnya Benjolan disertai kemerahan disekitar payudara dan tidak disertai rasa nyeri. Tidak ada cairan yang keluar dari puting susu. Tidak ada penurunan berat badan yang dialami. Tidak ada riwayat demam. Tidak ada 1

description

ca mamma

Transcript of Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Page 1: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

CASE REPORT

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. SR

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Umur : 66 tahun

MRS : 28/04/2015

Rekam Medis : 697006

Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang Kamar 6 Bed 3

II. PEMERIKSAAN KLINIS

Anamnesis

KU : benjolan pada payudara kiri

AT : Disadari sejak ± 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya, muncul benjolan kecil sebesar kelereng dan lama-kelamaan

semakin membesar seperti bola tennis. Benjolan dirasakan semakin cepat

membesar dalam 6 bulan terakhir, dari mulai benjolan seukuran kelereng

sampai seperti sekarang. Awalnya Benjolan disertai kemerahan disekitar

payudara dan tidak disertai rasa nyeri. Tidak ada cairan yang keluar dari

puting susu. Tidak ada penurunan berat badan yang dialami. Tidak ada

riwayat demam. Tidak ada riwayat sakit kepala. Tidak ada riwayat batuk,

sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, nyeri tulang belakang tidak ada.

Riwayat haid pertama pada umur 12 tahun dengan haid teratur tiap bulan,

Riwayat pernikahan pada umur 20 tahun tahun dan memilliki 3 orang

anak, anak pertama lahir saat ibu umur 22 tahun,anak kedua pada umur 26

tahun dan anak ketiga pada umur 28 tahun. Ada riwayat menyusui pada

ketiga anak-anaknya. Riwayat memakai kontrasepsi tidak ada. Riwayat

menopause sejah 20 tahun yang lalu. Riwayat sakit yang sama dalam

keluarga ada (kakak pasien), riwayat berobat sebelumnya tidak ada.

1

Page 2: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Pemeriksaan Fisis

Status Generalis

Sakit Sedang/ Gizi cukup/ Composmentis

Status Vitalis

TD: 130/80 mmHg HR: 78 x/mnt P: 20 x/mnt S: 36,8 oC

Status Lokalis

Head to Toe Examination

Kepala :

Telinga : Otore (-), perdarahan (-)

Mata :Anemis (-), sklera tidak ikterus, perdarahan

subkonjungtiva (-).

Hidung : Rinorhea (-), epistaksis (-)

Bibir : Tidak tampak sianosis, bibir kering/ terkelupas (-).

Lidah : Kotor (-), candidiasis (-)

Leher :

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak

massa tumor.

Palpasi : Pembesaran KGB (-), Nyeri tekan (-), kaku kuduk

(-), DVS +2 cmH2O

Thorax :

Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri=kanan,

Palpasi : Krepitasi (-)

Perkusi : Sonor. Batas paru hepar ICS V kanan.

Auskultasi : Vesikuler. BT: Wh-/-, Rh-/-

Regio mammae

Inspeksi:

Tampak asimetris; mammae sinistra lebih besar dibanding

mammae dextra, disertai adanya benjolan sebesar bola tenis. Tidak tampak

retraksi papilla mammae . Tidak ada nipple discharge. Tidak tampak ulkus

2

Page 3: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

di sekitar aerola mammae. Tidak tampak peau de orange. Dimpling tidak

ada. Nodul satelit tidak ada. Warna kulit pada mamma sinistra lebih gelap

dari sekitar.

Palpasi

Teraba massa tumor pada mamma sinistra, di kuadran lateral

superior. Dengan ukuran diameter sekitar 7x5 cm, Permukaan berbenjol-

benjol, konsistensi padat keras, mobile dan tidak berbatas tegas, nyeri

tekan tidak ada. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada

supraclavicula dan infraclavicula.

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal.

Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), Lien tidak teraba.

Hepar tidak teraba

Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-)

Vertebra

Inspeksi : Alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor.

warna kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor.

Ekstremitas : Udem (-)

Foto Klinis

3

Page 4: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 09/04/2015

WBC 9,58

RBC 4,28

HGB 11,9

HCT 38,4

4

Page 5: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

PLT 273

Ur/Cr 34/0,80

SGOT/SGPT 26/28

Na/K/Cl 145/3,7/109

Hasil Patologi Anatomi (07/04/2015)

Invasive ductal carcinoma mammae, low grade malignancy

Foto Thorax

Kesan :

- Suspek efusi minimal

pleura sinistra.

- tidak tampak tanda-tanda

metastasis pada foto

thorax ini

5

Page 6: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

USG Abdomen

Kesan: Organ abdomen

dalam batas normal

III. RESUME

Perempuan 66 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan Awalnya,

muncul tumor sebesar kelereng dan lama-kelamaan semakin membesar

seperti bola tennis. Dan dirasakan membesar dalam 6 bulan terakhir,

Awalnya tumor disertai eritem disekitar mamma dan tidak disertai rasa

nyeri. Tidak ada nipple discharge. Menarche saat usia 12 tahun.

6

Page 7: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

pernikahan pada umur 22 tahun dan mempunyai 3 orang anak, tidak ada

riwayat kelainan mammae sebelumnya. Menopause 20 tahun yang lalu,

siklus menstruasi normal, Riwayat sakit yang sama dalam keluarga ada

(kakak pasien), riwayat berobat sebelumnya tidak ada.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan status generalis sakit sedang,

gizi, composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada

pemeriksaan regio mamma sinistra didapatkan asimetris, mammae sinistra

lebih besar dibanding mammae dextra disertai adanya papil. Teraba tumor

pada mamma dextra ukuran diameter tumor sekitar 7x2 cm, permukaan

berbenjol-benjol, konsistensi padat keras, terfiksir pada kulit, batas tegas,

tidak disertai nyeri.

Pada pemeriksaan penunjang patologi anatomi didapatkan Invasive

ductal carcinoma mammae, moderate grade malignancy. Pada foto

radiologi thorax dalam batas normal dan USG dalam batas normal.

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN

a. Penanda tumor (CEA dan CA- 153)

b. Echocardiography

V. DIAGNOSIS

Carcinoma mammae sinistra

VI. STADIUM

cT3N0M0 : Stadium IIB

VII. STATUS PENAMPILAN

Status penampilan berdasarkan Karnofsky dengan nilai 80%

VIII. RENCANA PELAKSANAAN TERAPI

a. Kemoterapi neoadjuvant

b. Operasi (MRM)

7

Page 8: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

DISKUSI

CARCINOMA MAMMAE

A. PENDAHULUAN

Kanker Payudara merupakan salah satu kanker yang paling sering

ditemukan pada kaum wanita. Menurut statistik, tingkat insidennya menempati

kanker di seluruh tubuh 7-10%, merupakan urutan kedua setelah kanker rahim.

Insidennya sering dikaitkan dengan genetic dan usia diantara 40-60 tahun. Wanita

yang sebelum dan setelah menopause memiliki prevalensi lebih tinggi.

B. DEFINISI

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal.

Cepat dan tidak erkendali. Kanker payudara adalah kanker pada jaringan

payudara. Kanker ini adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita.

Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara, walaupun kemungkinannya

lebih kecil dari 1 diantara 1000. Selain itu, kanker payudara (carcinoma mammae)

didefenisikan sebagai suatu penyakit neoplasma ganas yang berasal dari

parenchyma. Penyakit ini oleh WHO dimasukkan ke dalam ICD (International

Code of Disease) dengan kode nomor 17.

8

Page 9: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

C. ANATOMI

Gambar 1: Anatomi Payudara

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot

penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral

atas kelenjar payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila,

disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20

lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang

disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di

antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara

lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi

rangka untuk payudara.

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior

dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan

beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus

servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sediri diurus oleh saraf

simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit

paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus

brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial

lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga

tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi

ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula

pengaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50

(berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri

9

Page 10: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok

anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat

sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian

kaudal dalam fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral

dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria

interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat

ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.

Vaskularisasi. Suplai darah pada payudara berasal dari arteri mammaria

interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis lateralis. Kedua arteri ini

berasal dari arteri axillaris dan kemudian memperdarahi payudara dari arah

superomedial dan superolateral. Cabang dari masing-masing arteri ini akan saling

beranastomosis. Arteri mammaria interna kemudian ke arah posterior membentuk

arteri interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut rami

perforantes memperdarahi lapisan profunda dari payudara.8 Agak ke lateral dari

arteri torakalis lateralis terdapat arteri subskapularis. Arteri ini walaupun tidak

menyuplai darah ke payudara tetapi pada operasi mastektomi radikal untuk

carcinoma mammae harus diperhatikan karena mudah rusak saat kelenjar limfe di

sekitarnya dibersihkan. Bila dibutuhkan, pembuluh darah ini dapat diligasi dan

dipotong.

10

Page 11: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Gambar 3. Suplai Darah pada Payudara (dikutip dari kepustakaan 5)

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni vena superficial dan

profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke vena

mammaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda berjalan seiring

dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena

mamaria interna dan vena azigos atau vena hemizigos. Yang perlu diperhatikan

adalah vena interkostales dan pleksus venosus vertebra saling berhubungan.

Pleksus venosus vertebra tidak memiliki katup sehingga bertekanan rendah, darah

di dalam vena vertebra sebelum bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak

balik sesuai perubahan tekanan pada vena tersebut. Oleh karena itu, sel kanker

dari payudara dapat bermetastasis melalui vena interkostal masuk ke sistem vena

vertebral, dan sebelum masuk ke vena kava dapat mengalir ke segmen superior os

femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium dan tempat lain. Secara klinis disebut

metastasis sistem vena interkostal- vertebral.

11

Page 12: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

D. EPIDEMIOLOGI

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini

menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui

pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara

terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih

menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker

payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik

yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit

menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama diantara

kanker lainnya pada wanita.

E. FAKTOR RISIKO

Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat

banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker

payudara antara lain :

1. Faktor reproduksi.

Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya

kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada

umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker

payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid

pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation

perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan

mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara

terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya

tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.

2. Penggunaan hormon.

Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.

Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat

peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen

replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat

risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang

12

Page 13: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk

mengalami kanker payudara sebelum menopause.

3. Penyakit fibrokistik.

Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada

peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma,

risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik,

risiko meningkat hingga 5 kali.

4. Obesitas.

Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan.

Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara

kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita obes.

5. Konsumsi lemak.

Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker

payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang

konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara

pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.

6. Radiasi.

Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas

meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang

dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier

dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

7. Riwayat keluarga dan faktor genetik.

Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat

penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat

peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker

payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan

dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan

terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60%

pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.

F. GAMBARAN KLINIS

13

Page 14: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Gambar 2 : Gejala Klinis Carcinoma Mammae

Pada gambar 2 di jelaskan yang pertama terdapat benjolan keras yang

lebih melekat atau terfiksir. Kemudian ada tarikan pada kulit di atas tumor. Lalu

terjadi ulserasi atau koreng diikuti Peau’d orang dan discharge dari puting susu.

Tampak juga asimetri payudara serta retraksi puting susu. Elovasi dari puting

susu. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak. Tumor Satelit di kulit. Eksim pada

puting susu juga edema.

14

Page 15: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

G. PATOGENESIS

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:

a. Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan

oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi

(penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang

sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang

disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan

gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami

suatu keganasan.

b. Fase Promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah

menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh

promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan

dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

H. DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN KLINIS

a. Anamnesis

Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita.

Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan

timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor

ganas.

Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis

pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu

dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan

anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko.

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan

pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain,

15

Page 16: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap

permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke

sekitar sudah mulai.

b. Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar

dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau nyeri yang

hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang

berulang-ulang karena kemungkinan dapat mempercepat penyebaran.

Inspeksi

Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit

akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Dapat dilihat puting susu

tertarik ke dalam, eksem pada puting susu, edema, peau d’orange, ulserasi, satelit

tumor di kulit, nodul pada axilla.

Palpasi

Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah itu

tangan di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara,

dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling

distal.

Palpasi harus meliputi seluruh payudara, mulai dari parasternal ke arah garis

aksila ke belakang dan dari subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan

dengan memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari harus

dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa

tumor. Palpasi dimulai dari bagian perifer sampai areola mammae dan papilla

mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi tentang : 1) besar atau

diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan sekitarnya, 2) hubungan kulit

dengan tumor apakah masih bebas atau ada perlengketan, 3) hubungan tumor dengan

jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada perlengketan, 4) kelenjar limfe di aksila,

infraklavikular, dan supraklavikular 5) adanya tumor satelit.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologi

Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta

dapat menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku

atau akan dilakukan pemeriksaan yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi.

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil

16

Page 17: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

negatif palsu sering terjadi. Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker

payudara melalui tiga cara :

Pemeriksaan sekret dari puting susu.

Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).

Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering

dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan

anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan

histopatologi positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk

tindakan bedah terapetik.

Biopsi Aspirasi : cara ini sederhana, cepat, aman dapat menggantikan bagian

jaringan insisi pembekuan, tingkat positifnya tinggi diantara 80-90%, selain itu juga

bisa digunakan untuk anti kanker skrining. Jika diagnosa klinis adalah ganas dan

laporan sitologi jinak atau mencurigakan, harus melakukan biopsy bedah untuk

memastikan diagnosa.

Biopsi Insisi : dikarenakan metode ini mudah menyebabkan proliferasi tumor

karsinoid, umumnya metode ini tidak dianjurkan. Metode ini hanya diterapkan pada

kanker stadium lanjut untuk menentukan jenis patologi.

Biopsi Eksisi : adalah pengangkatan tumor di jaringan tertentu disekitarnya

dan diduga tumor ganas. Umumnya direseksi dari tepi tumor minimal sekitar 1cm.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan

perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis

ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.

Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 15-3 mungkin berguna untuk memantau

respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan

imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat

situasional.

Ultrasonografi

USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak

mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi dan pemeriksaan

bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang.

17

Page 18: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

USG biasanya dapat untuk membedakan tumor padat dan kista pada payudara serta

untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan terutama untuk payudara yang

padat pada wanita muda, jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan

mammografi.

Mammografi

Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan

khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta

dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa makrokalsifikasi tidak

khas untuk karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor dan pada mammografi

tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat dicoba dengan cara biopsi jaringan,

demikian juga bila mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga adanya

tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto

tersebut. Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran

kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.

I. STATUS PENAMPILAN

Status penampilan terdiri dari :

A. KARNOFSKY : 0 – 100

B. W H O : 0 – 4

C. Skala ECOG

a. Status Karnofsky

DerajatTingkat Aktivitas

18

Page 19: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidak ada

kelainan.

Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.

Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk

keperluan sendiri.

Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.

Perlu pertimbangan rawat di RS.

Sakit berat, perlu perawatan RS.

Mendekati kematian.

Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

b. Status Penampilan WHO:

Derajat Tingkat Aktivitas

0

1

2

3

4

Baik, dapat bekerja normal.

Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.

Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri

sendiri 50% dari waktu sadar.

Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu

tiduran > 50% waktu sadar

Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya

tiduran saja.

c. Skala ECOG

19

Page 20: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

J. STADIUM KLINIS

Klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International

Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada

sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu :

1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T,

Tumor)

2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar

kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)

3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,

juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker

payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

T (Tumor size), ukuran tumor

Ukuran tumor (T) Interpretasi

Tx Tumor primet tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis Lobular carcinoma in situ, ductus

carcinoma in situ, Paget’s disease

20

Page 21: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Tmic Adanya mikro invasi ≤ 0,1 cm

T1

T1a

T1b

T1c

Diameter ≤ 2 cm

Diameter 0,1 – 0,5 cm

Diameter 0,5 – 1 cm

Diameter 1 – 2 cm

T2 Diameter tumor 2-5 cm

T3 Diameter tumor ≥ 5 cm

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke

dinding dada atau kulit

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk

otot pektoralis

Edema (termasuk peau d’orange) atau

terdapat ulserasi atau nodul satelit pada

payudara yang sama

Mencakup kedua hal di atas

Inflammatory carcinoma

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :

LymphNode (N) Interpetasi

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah

diangkat sebelumnya)

N0 Kanker belum menyebar ke limfonodus

N1 Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral

dan dapat digerakkan

N2

N2a

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral,

melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya

pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa

adanya metastasis ke kelenjar aksila

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir,

21

Page 22: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

N2b

atau berkonglomerasi dengan struktur sekitar

Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral

tanpa metastasis ke kelenjar aksila

N3

N3a

N3b

N3c

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe

infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat metastasis

kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar

limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe

supraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila

Metastasis ke kelenjar supraklavikula

M (Metastasis), penyebaran jauh :

Metastase Interpretasi

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ jauh

M1 Metastase organ jauh

22

Page 23: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Gambar 3: Staging Carcinoma Mammae.

Tabel: Staging Ca. Mammae

23

Page 24: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

K.

PENATALAKSANAAN

a. Terapi Bedah/Mastektomi

Pasien yang pada awal terpi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah:

1) Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi

radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3

cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor,

dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok

reseksi.

2) Mastektomi radikal modifikasi

24

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA

T0

T1

T2

N1

N1*

N0

M0

M0

M0

Stage IIBT2

T3

N1

N0

M0

M0

Stage IIIA

T0

T1

T2

T3

T3

N2

N2

N2

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Stage IIIBT4

T berapapun

N berapapun

N3

M0

M0

Stage IV T berapapun N berapapun M1

Page 25: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan

m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan

m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini

memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

3) Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar

limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat

dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan

mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah

mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe

aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar

kelompok tengah.

5) Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah

terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi

dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe

sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif

maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana

yang terbaik masih controversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan

stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru

memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae.

b. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker

dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel

kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh

menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi

hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak

25

Page 26: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah

kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl selama 6 bulan.

d. Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh,

biasanya diberikan secara paliatif sebelum khemoterapi karena efek terapinya

lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause,

dengan cara ovarektomy bilateral atau dengan pemberian anti estrogen seperti

Tamoksifen atau Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek

sampingnya terlalu berat.

Tindakan kuratif

< 4 cm, unifokal, batas masih jelas à wide local excision (1 cm dari batas

tumor), lumpectomy, quadrectomy

> 4cm, multifokal, batas tak jelas à mastectomy

Ditambah radioterapi lokal dan kemoterapi.

Tindakan Paliative

Hormonal / khemotherapy

Radiotherapy: locoregional untuk mengontrol metastasis jauh (seperti sakit

tulang karena metastasis)

Pembedahan palliative

Kombinasi dari tindakan di atas

Perawatan luka jika ada luka/ulcus

L. PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh variable-variabel berikut :

o Ukuran karsinoma primer. Paisen dengan karsinoma invasive yang lebih kecil dari 1

cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar

getah bening.

o Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang terkena

metastasis. Jika tidak ada kelenjar ketiak yang terkena, angka harapan hidup 5 tahun

26

Page 27: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening

yang terkena dan menjadi kurang dari 50% jika kelenjar yang terkena berjumlah 16

atau lebih.

o Derajat karsinoma. Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker

payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nucleus, dan angka

mitotic untuk memilah karsinoma mnejadi tiga kelompok. Karsinoma berdiferensisasi

baik memiliki prognosis yang secara bermakna lebih baik dibandingkan dengan

karsinoma berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi seang awalnya memiliki

prognosis baik, tetapi harapan hidup 20 tahun mendekati prognosis karsinoma

berdiferensiasi buruk.

o Tipe histologik karsinoma. Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular,

lobules, papilar, dan musinosa) memiliki prognosis sedikit banyak lebih baik daripada

karsinoma tanpa tipe khusus (karsinoma duktal).

o Invasi limfovaskular. Adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer

merupakan faktor prognostik buruk, terutama jika tidak terdapat metastase ke kelenjar

getah bening.

o Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesterone. Adanya reseptor hormon

menyebabkan prognosis sedikit lebih baik. Namun, alasan untuk menentukan

keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respon terhadap terapi.

Angak tertinggi respon (sekitar 80%) terhadap terapi antiestrogen (ooforektomi atau

tamoksifen) ditemukan pada pasien yang tumornya memiliki reseptor estrogen dan

progesteron. Angka respon yang lebih rendah (25-45%) ditemukan jika hanya

terdapat salah satu reseptor.

o Laju proliferasi kanker. Proliferasi dapat diukur dengan hitung mitotic, flow

cytometry, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein silus sel. Laju

proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk.

o Aneuploid. Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploid) memiliki

prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan

DNA serupa dengan sel normal.

27

Page 28: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

DAFTAR PUSTAKA

1. Desen W, ed. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h. 366-82.

2. Stopeck AT. Breast Cancer: Epidemiology. Medscape Reference Drugs, Diseases, and

Procedures. 2013. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1947145-

overview#aw2aab6b2b5aa

3. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta 2010

4. Netter, Frank H. Atlas Of Human Anatomy 3rd Edition. USA; Saunders Elsevier: 2003. p.

159,167,169.

5. Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of Breast Surgery. Germany : Springer-Verlag Berlin

Heidelberg; 2006. p. 10-6

6. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shan JP, Winchester DP, eds. American Joint

Committee on Cancer. Chicago : Springer Science+Business Media, Inc; 2006.p. 219-33.

7. Suyatno, Emir Taris Pasaribu.bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi.CV Sagung

Seto.2010

8. Karsono B. Teknik-teknik Biologi Molekular dan Selular pada Kanker.Dalam: Sudoyo

AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simanibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.816-8.

9. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010.

10. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI Edisi Kedua.

Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.

11. Robbins, Stanley L dan Vinay Kumar. Buku Ajar Patologi volume 2 edisi 7. Penerbit

Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2007.

28

Page 29: Carcinoma Mammae Sinistra Latest

29