LONG CASE SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI

PERIODE 2 – 8 DESEMBER 2012

I. IDENTITAS

Nama

Umur

JenisKelamin

RM

MRS

Status

Ruangan

Tanggal Pemeriksaan

:

:

:

:

:

:

:

:

Tn. A

58 Tahun

Laki-laki

216428

30/11/2012

Askes

Palem Bawah B2 Kmr.1/Bed 1

4 Desember 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan pada leher depan

Anamnesis terpimpin : Dialami kurang lebih sepuluh tahun yang lalu sebelum

masuk rumah sakit. Awalnya berukuran sebesar kelereng, semakin lama

semakin membesar hingga berukuran sebesar bola ping-pong. Keluhan disertai

dengan nyeri saat menelan yang dialami sejak 2 bulan yang lalu. Suara menjadi

serak (-), jantung berdebar-debar (-), cepat lelah (-), sesak (-), penurunan berat

badan (-). Riwayat penyakit HT, DM tidak diketahui. Riwayat konsumsi garam

beryodium (+)

Riwayat pengobatan (+) pada dokter penyakit dalam, pasien diberikan antinyeri.

Riwayat keluarga yang memiliki penyakit yang sama (-).

III. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 4/12/2012)

1

STATUS GENERALIS

Sakit sedang/gizi kurang/composmentis

STATUS VITALIS

TD : 110/ 70 mmHg

N : 76 x/menit, regular, kuat angkat

P : 18 x/menit, spontan, tipe torakal

S : 36,5oC per aksilla

STATUS REGIONAL

Kepala :

- Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut

- Wajah : Kesan normal

- Mata : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak

ikterik

- Hidung : Tidak ada deformitas

- Bibir : Tampak bekas jahitan pada bibir kiri bawah. Tidak

tampak sianosis.

Leher :

◦ Regio Colli Anterior

◦ I: tampak benjolan di bagian tengah leher yang ikut saat menelan,

warna kulit sama dengan sekitarnya

◦ P: teraba benjolan dengan ukuran 6 x 4 cm, batas tegas, permukaan

rata, konsistensi padat keras, immobile, terfiksir, nyeri tekan (-).

Thoraks: Paru

Inspeksi :Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-),

pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur,

retraksi suprasternal (-)

Palpasi :Gerak napas ,vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing-/-

2

Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus kordis teraba

- Perkusi : Pekak

- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-).

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal.

Ekstremitas

Atas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Bawah : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Kelenjar limfe :

kelenjar getah bening axilla dan inguinal tidak tampak adanya metastase lain

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis, antara lain:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (02-12-2012)

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL

WBCWBC 5,76 CT/BT 7’00’’/3’00’’

RBCRBC 4,54 PT/APTT 11,5/28,4

HGBHGB 13,6 GDS 66

HCTHCT 41,1 Na 146

PLTPLT 211 K 4,0

Ur/Cr 41/1,1 Cl 109

3

GOT 31 GPT 30

HBsAg Negative Anti HCV Negative

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (22-11-2012)

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL

FT4FT4 0,937 TSHs 2,88

PEMERIKSAAN FNA (27-11-2012)

Kesan: Neoplasma tiroid suspek malignant

FOTO THORAKS (2-11-2012)

Kesan : KP dekstra lama tenang + atelektasis massif paru kiri dengan efusi

pleura kiri

4

CT SCAN TIROID TANPA KONTRAS (22-11-2012)

Kesan: Massa tiroid kanan dengan kalsifikasi di dalamnya

V. RESUME

Seorang laki-laki berumur 58 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

utama massa pada regio colli anterior yang dirasakan kurang lebih sepuluh tahun

yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya berukuran sebesar kelereng, lalu

membesar progresif sehingga berukuran seperti bola ping-pong. Odinofagi (+).

Dari pemeriksaan fisis didapatkan status generalis sakit sedang/gizi

kurang/composmentis. Status vitalis TD: 110/70 mmHg, N: 76 x/mnt, P: 18

x/menit S: 36,5oC. Status lokalis regio colli anterior pada inspeksi tampak massa

dibagian tengah leher, warna kulit sama dengan warna sekitarnya dan pada

palpasi teraba mas berukuran 6 x 4 cm, batas tegas, permukaan rata, konsistensi

padat keras, immobile, terfiksir, nyeri tekan (-). Pada status regional tidak

didapatkan pembesaran pada kelenjar getah bening cervical dan tidak tampak

5

adanya metastasis. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan dalam batas

normal. Dari pemeriksaan foto thoraks didapatkan kesan KP dekstra lama tenang,

atelektasis dan efusi pleura dekstra. Pada pemeriksaan CT Thyroid (tanpa

kontras) tampak tiroid kanan dengan kalsifikasi di dalamnya. Pemeriksaan

sitologi FNA menunjukkan suspek neoplasm tiroid suspek malignant.

VI. DIAGNOSIS

- Ca. Thyroid

- cT3N0M0 Stad.III

- Karnofsky 80%

VII. PENATALAKSANAAN

Total Tiroidektomi

6

KARSINOMA TIROID

I. DEFENISI

Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler,

folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel

parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma

berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat

jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat

terjadi terutama pada usia lanjut. (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W. 2005).

II. EPIDEMIOLOGI

Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih

banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya

berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker

tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis

anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker

tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda

dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker

jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan

kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi.

Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma.

Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak,

yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.

III. ETIOLOGI

Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang

meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah:

a. Usia<20 tahun dan >50 tahun.

b. Jenis kelamin perempuan

c. Kecepatan tumbuh tumor.

7

d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir,

pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.

e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non

karsinoma kelenjar tiroid.

f. Riwayat keturunan penderita tumor.

g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar

IV. KLASIFIKASI

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization :

Tumor epitel maligna:

Karsinoma papilare

Karsinoma folikulare

Campuran karsinoma (undifferented)

Karsinoma sel squamosa

Karsinoma tiroid medulare

Tumor non – epitel maligna:

Fibrosarcoma

Lain-lain

Tumor maligna lainnya:

Sarkoma

Limfoma maligna

Teratoma maligna

8

Tumor sekunder

Karsinoma tiroid atas 4 type berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu:

Karsinoma papilare

Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma tiroid,

sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma tiroid dapat

terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan jenis

keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%).

Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai

prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel

adenokarsinoma papiler mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH

Karsinoma folikulare

Adenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi pada

usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid

dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker

tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid dan sekitar 15% dari

karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma

papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga

banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak

menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan

kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke

paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi

pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak.

Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada

ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup

10 tahun untuk tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%.

9

Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler. Karsinoma

sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah bening

Karsinoma medulare

Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang

memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan.

Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan

pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai

gangguan endokrin lainnya.

Adenokarsinoma Anaplastik

Adenokarsinoma anaplastik biasanya terjadi pada usia 60 tahun atau lebih,

sangat jarang terjadi, sangat agresif dan sulit untuk diterapi. Jarang ditemukan

dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat

ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian

tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat.

Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak

karena infiltrasi n.rekuren. Dispnea dengan stridor inspirasi karena adanya

infiltrasi ke dalam lumen trakea.

Klasifikasi Klinis TNM Karsinoma Tiroid:

T (Tumor Primer)

T0 tidak terbukti ada tumor

Tx tumor tidak dapat dinilai

T1 <1cm

T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid

T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran

berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot

sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

10

T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n.

laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra

tiroid)

T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh

mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi

keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar Getah Bening)

Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

N1 pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a hanya ipsilateral

N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

M (Metastasis Jauh)

Mx metastasi tidak dapat dinilai

M0 tidak terdapat metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK

Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

A. ANAMNESA

Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang

berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harus

menanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa

11

mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis pasti kita

ketahui dari pemeriksaan penunjang.

Hal yang dapat ditanyakan :

Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali,

bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara perkembangan

percepatan tumbuhnya.

Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher

seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara nyeri pada

tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan

infiltrasi dari tumor tersebut.

Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher

atau kepala.

Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga.

Identitasnya yang lengkap seperti umur,

kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan

insidensi karsinoma tiroid .

B. PEMERIKSAAN FISIK

Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan

darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare.

1. Inspeksi

Adanya benjolan di leher depan atau lateral

Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.

2. Palpasi

Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah

benjolan itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu

menelan akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan

konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis

patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma

12

berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari

dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa

curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita

bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan

menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada

trakea (+).

Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara

lengkap.

Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang

belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati,

ginjal, dan otak

C. Pemeriksaan Penunjang

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling

penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah

dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi.

Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul dengan

lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih dahulu yang

kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus

dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak rusak.

Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses

pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang

berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen.

Laboratorium

Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi

tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam plasma.

Kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid.

13

Penentuan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk interpretasi kadar T4 dan

sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada

kehamilan atau pada pengobatan dengan estrogen.

Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali

adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin dalam

darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler. Kadar TSH

di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar

ini meningkat sebelum kadar T4 turun.

Pencitraan

Sintigrafi Tiroid

Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat

menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take

terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul

dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi

(nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule).

Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma

tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. “:Sintigrafi Tiroid

dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam

kelenjar. (Lyerly, K. 2010).

USG

Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul tiroid,

dan yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya padat,

soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan karsinoma tipe

folikular, karsinoma medular dan karsinoma tidak berdiferensiasi. Permeriksaan

USG ini terbatas dalam menilai kemungkinan keganasan dan hanya dapat

mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah sentimeter. (Iyad A,

Manoppo E & Manuaba W, 2005).

X-ray CT-Scan dan MRI

14

Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai

massa yang terdapat pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya

metastase ke kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti

paru dan tulang. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba, W. 2005).

VI. DIAGNOSIS

Adenokarsinoma Papiler

Gambar Adenokarsinoma Papiler

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%.

Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria.

Kasus yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan dengan

sindrom Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat

masa anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid papiler. Tumor

biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun. Bagaimanapun, angka

kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto.

Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena T4 dan produksi

sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif terhadap TSH dan pengambilan iodin.

Sel tersebut memproduksi tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH.

Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada

penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke

arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan

ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa

15

juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan

pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia.

Adenokarsinoma Folikuler

Gambar Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10% dari

kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah.

Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan

dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler,

sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma

folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif, pada

pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma papiler, pada

karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak

bermetastase ke paru dan tulang.

16

`

Gambar Karsinoma Sel Hurtle

Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga

terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal

sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang

muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejala

klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien dengan

kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid

ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien, secara klinis

tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali jika menggunakan

pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum

operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid.

Adenokarsinoma Meduler

Gambar Adenokarsinoma Meduler

17

Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang

mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di tiroid. Sel

C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar 75%

adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya

berhubungan dengan faktor familial.

Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan

adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN (multiple endocrine neoplasia).

MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma, dan

hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma

mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma, dan marfanoid habitus) .

Adenokarsinoma Anaplastik

Gambar Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi di

tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat

keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang

lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita dibanding

pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7. Karsinoma ini muncul dengan

adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin membesar. Suara serak dan

dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang biasa menjadi sasaran

metastase adalah paru, tulang dan otak.

VII. DIAGNOSA BANDING

18

1. Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran

kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas

berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-

kadang exophtalmus, dan lain-lain.

2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.

Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah

pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).

3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran

yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan,

nervositas, disfagia, dan otalgia.

4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun.

Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid

unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan

sekitarnya.

5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun.

Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan

hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid.

6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar

kalsium dan fosfor.

7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar

kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan.

8. Metastasis tumor.

9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.

10. Limfoma maligna.

VIII. PENATALAKSANAAN

Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-tama

yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah tiroid

nodul tersebut suspect benigna atau suspest maligna. Bila pasien tersebut suspest

maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka

dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok

19

paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau

kemoterapi. .

Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka

dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan ada 5

kemungkinan hsil yang didapat :

1. Lesi jinak maka tindakan operasi

isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.

2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas

resiko tinggi dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Bila

resiko rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan observasi.

3. Karsinoma folikulare. Dilakukan

tindakan tiroidektomi total.

4. Karsinoma medulare. Dilakukan

tindakan tiroidektomi total.

5. Karsinoma anaplastik. Bila

memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan

cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan denagn radiasi eksterna atau

kemoradioterapi.

Bila nodul tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan BAJAH.

Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan :

1. Hasil BAJAH suspect maliga, dilakukan tindakan

isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.

2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH

dengan tablet hormon tiroid (thyrax) selam 6 bulan kemudian dievaluasi, bila

nodul tersebut mengecil diikuti tindakan observasi dan apabila nodul tersebut

tidak mengalami perubahan atau bertambah berat sebaiknya dilakukan

tindakan istmolobektomi dengan VC.

20

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya adalah penatalaksanaan kanker

tiroid dengan metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah yang dihadapi

operable atau inoperable.

Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan

radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.

Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi KGB

terhadap jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan

functional RND.

2. Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh. Dibedakan terlebih

dulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. (Lukito P,

Manoppo A, azamris et all. 2003)

Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan adriamisin

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna dengan I-

131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan

dengan terapi supresi/substitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada

jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap Iodium

radioaktif.

Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin.

Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi luas

21

IX. KOMPLIKASI PEMBEDAHAN

Saat Kejadian Penyulit

Langsung sewaktu

pembedahan

- Perdarahan

- Cedera n.rekurens uni- atau bilateral

(serak dan sulit bernafas)

- Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf

di leher

- Kolaps trakea karena malasia trakea

- Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid

22

(penurunan kadar kalsium dalam darah)

- Terpotongnya duktus torasikus di leer

kanan.

Segera pascabedah - Perdarahan di leher

- Perdarahan di mediastinum

- Udem laring

- Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi

dan sandaran oleh kelenjar tiroid )

- Krisis tiroid/tirotoksikosis

Beberapa jam sampai

beberapa hari pasca bedah

- Hematom

- Infeksi luka

- Udem laring

- Paralisis n. Rekurens

- Cedera n. Laringeus superior menjadi

nyata

- Hipokalsemia

Lama pascabedah - Hipotiroid

- Hipoparatiroid / hipokalsemia

- Paralisis n. Rekurens

- Cedera n. Laringeus superior

- Nekrosis kulit

23

- Kebocoran duktus torasikus

X. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada

umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan

survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis

histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate

20 tahunnya 83%).(anonymous.2008. American Thyroid Association Survival rate

of Thyroid cancer. [accessed on 30th january]. Available at: http://www.thyroid.org)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous, 2010. Thyroid cancer. [accessed 20th January 2011] Available from:

http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer . 2010

2. Anonymous.2008.American Thyroid Association Survival rate of Thyroid

cancer. [accessed on 30th january]. Available at: http://www.thyroid.org

3. Cobin, Rhoda. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice

Management of Thyroid Carcinoma.[accessed on 27th january ] Available from:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid carcinoma.pdf

4. Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES Medical/

Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma.

24

[accessed 26th January 2011] Available at:

http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf

5. emedicine.2010 A review of thyroid cancer. [accessed 20th January 2011]

Available from : http://www.emedicine.com)

6. endokrin web. 2010. Thyroid cancer physical examination .[accessed january

24].availablefrom:http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid-cancer/

thyroid-cancer

7. Gardner,David G, Dolores. (2007) Basic and Clinical Endocrinology. 8th. United

States of America: Lange Medical Books.p :270-278.

8. Guyton, Arthur C, John E. (2005) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9 thedition.

Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC.p: 1188.

9. Lukito P, Manoppo A, Azamris , et all.(2003) Protocol 3 penatalaksanaan tumor

kanker tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia. p: 17-30.

10. Lyerly K. et all. (2007) Sabiston Essentials of Surgery. 17th edition.

Philadelphia : Saunders. p: 212-222.

11. McPhee S, Papadakis M. (2009). Endocrine dissorders . dalam : Current medical

diagnosis and treatment. United states of America : Lange McGrawHill. p:995-

1000

12. Mayoclinic ,2010. Thyroid Cancer. [accessed 20th January 2011] Available from:

http://www.mayoclinic.com/health/thyroid-cancer/DS00492

13. Medina JE, Honcle JR.(2007). Surgical management of cervical lymph nodes in

head and neck cancer, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins . .p.203-205

14. Orlo H, Clark, Gerrard M, et all. (2006) Current Surgical Diagnosis & Treatment.

12th edition. United States of America: Lange Medical Book. p: 276-285.

25

15. Sharma, Pramod K.2010. FNAB on Thyroid Cancer. [accessed on 24 th january].

Available from:<http://www.emedicine.medscape.com/articles/851966-overview

16. Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2005). Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Bedah. 2nd edition. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. p: 683-695

26