LaporanKasus

METASTASIS SUATU POORLY DIFFERENTIATED

CARCINOMAKE TULANG OCCIPITALIS

Oleh :

dr. I Made Gotra, Sp.PA

BAGIAN/SMF PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH

DENPASAR

2017

1

METASTASIS SUATU POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA

KE TULANG OCCIPITALIS

I Made Gotra

Bagian/SMF Patologi Anatomi, FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Metastasis pada tulang tengkorak yang terkait dengan kanker tiroid hanya sebanyak

2,5-5,8% kasus, namun jarang memberikan gambaran awal berupa metastasis jauh.

Hanya sedikit kasus yang dilaporkan berasal dari poorly differentiated carcinoma.

Saya melaporkan sebuah kasus metastasis suatu poorly differentiated

carcinomaketulang Occipitalispadaseorangperempuanberusia 26 tahun.

Pasiendatangdengankeluhanbenjolan di kepalabagianbelakangsejak ± 8 bulan yang

lalu.PadapemeriksaanfisikregioOccipitalisterababenjolanukuran diameter 8 cm,

soliter, dengankonsistensi keras, terfiksir.Dari hasil CT scan diperolehkesan

malignancy pada Occipital.Makroskopis,berupatulangtengkorak yang mengandung

tumor, denganmassa tumor ukuran 7,5x1x0,6 cm.

Padairisantampakmassamemenuhiseluruhjaringan, infiltrasiketulangtengkorak,

warnaputihabu-abu, konsistensikenyal. Mikroskopis, tampakmassa tumor

membentukstruktursarang-sarang solid, insular, trabekular,

denganmorfologiselberinti bulat, hiperkromatik, sebagian vesikuler, gambaran anak

inti tidak jelas.Tampak gambaran small abortive follicle dengan droplet

koloid.Jaringan ikat mengalami fibrosis disertai pelebaran pembuluh darah.Pada

jaringan tulang mengandung infiltrasi sel-sel ganas.

Pasiendidiagnosisdenganmetastasissuatupoorly differentiated

carcinomaketulangOccipitalis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan data klinis,

radiologis, dan pemeriksaan histopatologi.

Kata kunci: Metastasis, poorly differentiated carcinoma, tulangOccipitalis.

2

METASTASIS OF POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA

TO THE OCCIPITAL BONE

I Made Gotra

Department of Pathology Anatomy, Udayana University Medical School /

Sanglah Hospital Denpasar

ABSTRAK

Skull metastasis associated with thyroid cancer only account for 2,5-5,8% cases, but

rarely give an initial appeareance in the form of distant metastasis. Only a few cases

were reported from poorly differentiated carcinoma. I reported a case of metastasis of

poorly differentiated carcinoma to the occipital bone in 26 years old woman. Patient

presented with a lump in the back region of the head since ± 8 month ago. On

physical examination at occipital region, the size of lump 8 cm in diameter, soliter,

with a hard consistency, fixed. CT-scan demonstrated malignancy in the occipital.

Grossly, the skull contain tumor, the size was 7,5x1x0,6 cm, solid and gray-white,

infiltrative to the skull. Microscopically, tumor composed of malignant cells form the

structure of solid, insular, and trabecular, tumor cells contain round, hyperchromatic,

partly vesicular nuclei with indistinct nucleoli, and show small abortive follicles and

some colloid droplets. Connective tissue fibrosis accompanied by dilation of blood

vessels. The skull also containinfiltration of malignant cells. Patient diagnosed with

metastasis of poorly differentiated carcinoma to the occipital bone. The diagnosis can

be established based on clinical data, radiologic, and histopathologic examination.

Keywords: metastasis, poorly differentiated carcinoma, occipital bone

3

PENDAHULUAN

Metastasis tumor ke tulang tengkorak paling sering berasal dari keganasan di paru-

paru, payudara, dan prostat, namun sangat jarang berasal dari kanker tiroid.

Metastasispada tulang tengkorak yang terkait dengan kanker tiroid hanya sebanyak

2,5-5,8% kasus, namun jarang memberikan gambaran awal berupa metastasis jauh.1,2

Sebagian besar kasus berasal daridifferentiated thyroid carcinoma (papillary dan

follicular thyroid carcinoma).3,4Hanya sedikit kasus yang dilaporkan berasal dari

poorly differentiated carcinoma. Sebagian besar kasuspoorly differentiated

carcinoma tampak sebagai massa di kelenjar tiroid. Namun pada kasus ini diperoleh

gambaran presentasi utama berupa metastasis ke tulang tengkorak.Maka dari itu

disusun laporan kasus pasien perempuan 26 tahun dengan gambaran poorly

differentiated carcinoma, disertai metastasis ke tulang tengkorak.

KASUS

Identitas

Pasien adalah seorang perempuan berusia 26 tahun.

Keluhan utama

Benjolan di kepala bagian belakang.

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di kepala bagian belakang sejak ± 8 bulan

yang lalu. Awalnya dirasakan kecil, namun makin lama makin membesar hingga

berukuran diameter 8 cm. Pasien juga sering merasakan sakit kepala. Selain itu

pasien mengeluhkan adanya muntah. Keluhan demam tidak ada.

Pasien menyangkal adanya riwayat trauma sebelumnya. Riwayat pengobatan

sebelumnya tidak ada.Setelahditelusurilebihlanjut pasien pernah menjalani operasi

pengangkatan tumor pada kelenjar tiroid di NTB, namun hasil pemeriksaan PA tidak

diketahui.

Data klinis

Padapemeriksaanfisikpasiendaristatus lokalis Regio Occipitalis diperolehhasil: teraba

benjolan ukuran diameter 8 cm, soliter, dengan konsistensi keras, terfiksir, dan tidak

terasa nyeri pada perabaan.

4

Gambar 1. Massa tumor di regio Occipital.

Data penunjang

Pasien dilakukan pemeriksaan radiologi CT scan pada tanggal 18 Januari 2016,

tampak gambaran massa solid pada intra-ekstra cranial regio Occipitalis ukuran ±

7,8x6,5 cm disertai destruksi os. Occipital. Sulcus tampak menyempit. Septum

ventrikel mengalami penyempitan. Tidak tampak deviasi midline. Kesan yang

diperoleh berupa malignancy pada Occipital.

Gambar 2. Hasil pemeriksaan CT-scan.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaanpenunjang pada

pasien,ditariksuatukesimpulandiagnosis klinis berupaOsteosarcoma regio

Parietooccipital.

5

Pemeriksaanmakroskopis

Diterima potongan-potongan jaringan, dengan jaringan terbesar berupa tulang

tengkorak yang mengandung tumor, denganukurankeseluruhan 11x11x6,5 cm. Massa

tumor ukuran 7,5x1x0,6 cm. Jarak terdekat tumor ke tepi reseksi 0,5 cm, jarak

terjauh 2,5 cm. Dasar reseksi berupa jaringan tumor. Pada irisan tampak massa tumor

memenuhi seluruh jaringan, dengan infiltrasi ke tulang tengkorak, berwarna putih

abu-abu, konsistensi kenyal.

Gambar 3. Bahan makroskopis : (A) permukaan luar, (B) permukaan dalam tulang

tengkorak disertai potongan-potongan massa tumor.

Gambar 4. Permukaan irisan tumor infiltratif ke tulang tengkorak.

Pemeriksaan mikroskopis

Potongan jaringan massa tumor tersusun membentuk struktur sarang-sarang solid,

sebagian pola insular yang dipisahkan oleh septa fibrovaskular tipis,sebagian

tersusun trabekular. Sel-sel tersebut dengan morfologi inti bulat,

hiperkromatik,sebagian vesikuler, dengan gambaran anak inti tidak jelas. Pada

A B

6

bagian lainnya tampak gambaran small abortive follicle dengan droplet koloid.

Ditemukan mitosis 3/10 HPF.Tidaktampak area nekrosis.Sebagianjaringan ikat

mengalami fibrosis dengan pelebaran pembuluh darah.Pada sediaan potongan

jaringan tulang tersusun atas matriks tulang dan jaringan hematopoietik, yang

mengandung infiltrasi sel-sel ganasdengangambaran yang sama.Tidaktampaksel-

selanaplastikyang membentukmatrik osteoid.

Gambar 5.Gambaranmikroskopis tumor membentukstruktur(A) sarang-sarang

solid,(B) sebagian insular, (C) sebagiantrabekular. (100X)

A B

C

7

Gambar 6.Gambaranmikroskopis. (A) Struktur insular dipisahkan septa fibrovaskular

tipis. (B) Strukturtrabekular, disertaigambaran small abortive follicle dengan droplet

koloid. Sisipan :tampakgambaran mitosis. (400X)

Gambar 7.(A 100x, B 400x).Jaringan tulang tersusun atas matriks tulang dan jaringan

hematopoietik, mengandung infiltrasi sel-sel ganas.

Kesimpulan

Regio occipitalis, Operasi :

Histomorfologi sesuai untuk metastasis suatu poorly differentiated carcinoma ketulangoccipitalis.

Saran : Pemeriksaan panel imunohistokimia.

A B

A B

8

PEMBAHASAN

Tumor metastasis merupakan neoplasma ganas tersering pada tulang. Padasebagian

besar kasus, suatu diagnosisakanmudah ditegakkan apabilaterdapat lesi multipel

denganlokasitumor primer yang diketahui. Namun,pada kasusdenganmetastasis

soliter dimanatumor primer yang tidak diketahui,akansering dibingungkan dengan

suatuprimary bone tumor. Terdapatbeberapa jalur penyebaran metastasis,yaitu : (1)

perluasan langsung, (2) penyebaran limfatik atau hematogen, (3) intraspinal seeding

(melalui Batson plexus atau vena).5Lebih dari 80% kasus metastasis tulang berasal

payudara, paru-paru, tiroid, atau ginjal.6Metastasis tulang biasanya multifokal.

Namun, padakarsinoma tiroid dapat muncul berupa lesi soliter. Sebagian besar

metastasis melibatkan tulang aksial (vertebral column, pelvis, rusuk, tengkorak, dan

sternum). Metastasiske tulang tengkorak yang berasaldarikanker tiroid sebesar2,5-

5,8% kasus. Sebagian besar kasus berasal dari differentiated thyroid carcinoma.3,4

Hanya sedikit kasus yang dilaporkanberasal dari poorly differentiated carcinoma.

Poorly differentiated carcinomamerupakan jenis kanker tiroid yang agresif.7

Neoplasma initersusunatassel-sel folikular yang menunjukkan sedikit bukti

diferensiasi struktur sel folikel dan menempati posisi di antara differentiated

carcinoma (papillarydan follicular carcinoma) dengan undifferentiated (anaplastic)

carcinoma, baik secara morfologi dan tingkah laku.8,9

Entitas ini dilaporkan sebanyak 4-7% dari semua kasuskarsinoma tiroid.

Tumor ini lebih sering terjadi pada perempuan (87%)dan pasien usia tuadi atas 50

tahun.7,8,9Pada kasus ini pasien adalah seorang perempuan berusia 26 tahun.

Etiologinya sampai saat ini tidak diketahui. Beberapa tumor ini tampaknya

berkembang dari papillary dan follicular thyroid carcinoma.Sebagianlainnya

dikatakan timbul secara de novo.8

Sebagian besar gambaran klinis dari poorly differentiated carcinoma tampak

sebagai massa tiroid besar, soliter, dengan atau tanpa disertai pembesaran kelenjar

getah bening regional. Pasien sering datang dengan keluhan nodul tiroid yang sudah

ada sejak lama, namun dirasakan mulai membesar. Selain itupoorly differentiated

carcinoma terkadang dapatmuncul sebagai massa yang cepat

membesar.8,9Pemeriksaanradiologipadametastasisketulangbisamemberikangambaranl

ytic, blastic, ataucampuranlyticdanblastic.5Tulang yang

terlibatsertaperubahankarakteristik yang

9

tampakpadapemeriksaanradiologimembantudalammemprediksilokasineoplasmaprim

ernya. Karsinomatiroidbiasanyamengalamimetastasiskeshoulder girdle,

tulangtengkorak, rusuk, dan

sternum.9Padakasusinipasiendatangdengankeluhanbenjolan di kepalabagianbelakang,

makin lama makinmembesar.Pemeriksaanfisikditemukanbenjolan ukuran diameter 8

cm, soliter, dengan konsistensi keras, terfiksir. Dari CT scantampakgambaran solid

padaintra-ekstra cranial regio Occipitalisdisertai destruksi os. Occipital. Kesanberupa

malignancy pada Occipital.Dari hasiltersebutpasiendidiagnosisdengan Osteosarcoma

regio

Parietooccipital.Setelahdilakukanpenelusuranlebihlanjutternyatapasiendenganriwaya

toperasipengangkatankelenjartiroidsebelumnya.Namunhasilpemeriksaan PA

tidakdiketahui.Meskipundemikian,

haltersebutdapatdipikirkankemungkinanmetastasisyang

berasaldarikeganasantiroid.Perluasan ekstratiroid jarang ditemukan.8 Selain invasi

lokal langsung, poorly differentiated carcinoma lebih sering menyebar ke kelenjar

getah bening regional dan memiliki kecenderungan untuk metastasiske hati dan

tulang.7,8,9 Secara umum, metastasis ke tulang terjadi pada kurang dari 5% pasien

dengan kanker tiroid.10Metastasis ke spinal merupakan metastasis tulang tersering

dari kanker tiroid,11 dan jarang bermetastasis ke tulang tengkorak.2 Pada penelitian

yang dilakukan Nagamine et al terhadap 473 pasien dengan kanker tiroid, dilaporkan

metastasis ke tulang tengkorak sebesar 2,5% kasus.2

Pada pemeriksaan makroskopis, sebagian besar tumor berukuran diameter

lebih dari 3 cm pada saat diagnosis ditegakkan. Tumor berupa massa solid, berwarna

putih abu-abu, dengan fokus-fokus perdarahan. Sebagian besar tumor berbatas tegas

(pushing borders). Tumor jarang dilapisi kapsel yang tebal. Pada beberapa kasus

didapatkan gambaran invasif peritumoral, kadang menyebabkan adanya nodul satelit

di dalam parenkim tiroid.8Padakasusinitampak massa memenuhi seluruh jaringan,

dengan infiltrasi ke tulang tengkorak, berwarna putih abu-abu, konsistensi kenyal.

Gambaran mikroskopis pada poorly differentiated thyroid carcinoma

bervariasi. Terdapat 3 struktur histologi yang berbeda, yaitu : insular, trabecular, dan

solid.8,9 Diagnosis tergantung dari identifikasi pola tersebut pada sebagian besar

tumor dan disertai gambaran infiltratif, nekrosis, dan invasi vaskular yang jelas.

Ditemukan ketidaksesuaian yang bermakna terkait dengan komponen minor poorly

differentiateddi dalam well differentiated carcinoma. Namun 1 penelitian

10

menunjukkan bahwa adanya pola struktur di atas lebih dari 10% terkait dengan

invasi ekstratiroid, kelenjar getah bening, dan metastasis jauh pada saat didiagnosis.

Beberapa tumor menunjukkan gambaranclear cells dan atau oncocytic cells. Tumor

ini bisa mengandung sel-sel dengan gambaran rhabdoid, namun kejadiannya

cukupjarang. Struktur insular ditandai dengan sarang-sarang tumor, denganbatas

tegas, serta dikelilingi septa fibrovaskular tipis, sering dipisahkan dari sel-sel tumor

oleh artefactual clefts. Sarang-sarang tumor tersebut sebagian besar solid, namun

bisa mengandung folikel-folikel kecil. Sel-sel tumor umumnya kecil, seragam,

mengandung inti hiperkromatik atau vesikuler dengan gambaran anak inti tidak jelas.

Mitosis sering ditemukan. Terkadang tampak struktur peritheliomatous dengan

gambaran nekrosis dan fibrosis.8Padakasusiniditemukanmassa tumor tersusun

membentuk struktur sarang-sarang solid, sebagian insular,sebagian trabekular. Sel-

sel tersebut dengan morfologi inti bulat, hiperkromatik, sebagian vesikuler, gambaran

anak inti tidak jelas. Pada bagian lainnya tampak gambaran small abortive follicle

dengan droplet koloid. Mitosis 3/10 HPF.Tidaktampak area

nekrosis.Sebagianjaringan ikat mengalami fibrosis dengan pelebaran pembuluh

darah.Sel-sel ganas tersebutmenginfiltrasikejaringan tulang.Tidakditemukansel-

selanaplastikyang membentukmatrik osteoid.Temuantersebutmenyingkirkan

diagnosis banding dariprimary bone tumoryaituosteosarcoma.

Poorly differentiated carcinoma menunjukkan reaktivitas terhadap keratin,

thyroglobulin dan TTF-1.8,12,13 Namun nilai positif terhadap thyroglobulin bisa

terbatas pada sel-sel tumor yang terisolasi atau folikel yang tidak berkembang.

Gambaran lainnya yaitu positif terhadap fokal TP53 dan peningkatan indeks Ki-67.

Sebagian besar poorly differentiated carcinoma tidak menunjukan ekspresi membran

E-chaderin, berlawanan dengan tiroid normal dan well-differentiated thyroid

carcinoma. Imunohistokimia dengan penanda yang relevan untuk analisis replikasi

dan kematian sel folikel tiroid menunjukkan bahwa proliferasi, survival, dan pola

pengaturan siklus sel pada poorly differentiated thyroid carcinoma memiliki

gambaran di antara well differentiated dan undifferentiated

tumor.Padakasusinitelahdilakukanpemeriksaanimunohistokimiaterhadap keratin,

namunmemberikanhasilnegatif.Dari beberapaliteraturdisebutkanekspresi keratin

positifpadapoorly differentiated thyroid carcinomasebesar 40-60%.

Berbagaifaktorlain turutmempengaruhi, sepertifaktorkualitasjaringan yang

11

menyebabkantidakmunculnya antigen (masking), fiksasi yang terlalu lama,

ataupuntahapanselamaprocessing.

Diagnosis banding dari poorly differentiated carcinoma meliputi : medullary

carcinoma, follicular carcinoma, dan solid variant of papillary carcinoma. Tumor

metastasis ke tiroid, terutama carcinoid dapat dijadikan sebagai diagnosis banding.

Pewarnaan imuno positif terhadap thyroglobulin bermanfaat dalam membedakan

tumor ini dari medullary dan metastatic carcinoma. Poorly differentiated carcinoma

jarang mengekspresikan calcitonin dan penanda neuro-endocrine lainnya pada sel-sel

yang tersebar. Thyroid papillary carcinoma dengan area solid biasanya terjadi pada

pasien muda dan menunjukkan gambaran inti yang khas dengan ground glass

appeareance dan grooves.8 Diagnosis banding padakasusiniadalahprimary bone

tumor. Namunpadagambaranmikroskopistidakditemukansel-selanaplastikyang

membentukmatrik osteoid, sehinggamenyingkirkan diagnosis banding

tersebut.Gambaranmikroskopislebihcenderungmengarahkankecurigaanpadasuatu

metastasis yang berasaldarikeganasantiroid.

sehinggaperludilanjutkandenganpemeriksaanimunohistokimiayaituthyroglobulin dan

TTF-1.

Angka harapan hidup rata-rata pasien dengan poorly differentiated carcinoma

sekitar 50% pada sebagian besar kasus. Mayoritas pasien meninggal pada 3 tahun

pertama setelah didiagnosis dan sedikit pasien dapat bertahan hidup > 5 tahun.

Kematian biasanya disebabkan karena metastasis jauh dan regional, dibandingkan

akibat invasi lokal. Prognosis pasien dengan poorly differentiated carcinoma

tergantung terutama pada TNM staging, ketuntasan pembedahan, dan respon

terhadap terapi iodine radioaktif. Signifikansi prognosis dari fokus nekrosis yang

prominent, struktur histologi, perluasan invasi vaskular, dan derajat aneuploid masih

merupakan kontroversi. Tidak cukup bukti bahwa adanya gangguan genetik

molekular berperan penting dalam prognosis.8

KESIMPULAN

Metastasissuatupoorly differentiated

carcinomadenganinfiltrasiketulangOccipitalismerupakansuatukeganasan yang jarang.

Secaraklinis, sulitmembedakannyadengankeganasan primer yang berasaldaritulang,

terutamapadalesisoliterdan tumor di tempat lain yang tidakdiketahui.

Adanyametastasisjauhtersebutmemberikangambaran prognosis yang lebihburuk.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Nigam A, Singh AK, Singh SK, Singh N. Skull metastasis in papillarycarcinoma of thyroid: a case report. World J Radiol 2012; 4(6): 286-290.

2. Koppad SN, Kapoor VB. Follicular thyroid carcinoma presenting as massiveskull metastasis: a rare case report and literature review. JSTCR 2012; 4(2):112-114.

3. Tunio MA, Asiri MA, Al-Qahtani KH, Aldandan S, Riaz K, Bayoumi Y. Skullbase metastasis from papillary thyroid carcinoma: a report of three cases.International Medical Case Reports Journal 2015; 8: 127-131.

4. Shen J, Wang S, Zhao X, Shao X, Jiang X, Dai Y, Xu S, Pan X. Casereport:skull metastasis from follicular thyroid carcinoma: report of three casesand review of literature. Int J ClinExpPathol 2015;8(11):15285-15293.

5. Horvai A. Bones, joints, and soft tissue tumors. In: Kumar V, Abbas AK,Aster JC. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 9th Ed.Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 1179-1226.

6. Rosai J. Bone and joints. In: Rosai J. Rosai and ackerman's surgicalpathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011. p. 2059-2060.

7. Cherkaoui GS, Guensi A, Taleb S, Idir MA, Touil N, Benmoussa R, BaroudiZ, Chikhaoui N. Case series: poorly differentiated thyroid carcinoma:aretrospective clinicopathologicalstudy. Pan African Medical Journal. 2015;21:137.

8. Simoes MS, Saavedra JA, Tallini G, Santoro M, Volante M, Pilotti S,Carcangiu ML, Papotti M, Matias-Guiu X, Guiter GE, Zakowski M,Sakamoto A. Poorly differentiated carcinoma. In: DeLellis A, Lloyd RV,Heitz PU, Eng C. World health organization classification of tumours:pathology & genetics tumours of endocrine organs. Lyon: IARC Press; 2004.p. 73-76.

9. Rosai J, Tallini G. Thyroid gland. In:Rosai J. Rosai and ackerman's surgicalpathology. 10th ed. New York: Elsevier; 2011. p. 521-524.

10. Deandreis D. A patient with follicular thyroid cancer and a painful bonemetastases at risk for pathologic fracture. In: Cooper DS, Durante C. Thyroidcancer. Switzerland: Springer International Publishing; 2016. p. 293-305.

11. Sellin JN, Suki D, Harsh V, Elder BD, Fahim DK, McCutcheon IE, Rao G,RHines LD, Tatsui CE. Factors affecting survival in 43 consecutive patientsafter surgery for spinal metastases from thyroid carcinoma. Journal ofNeurosurgery: Spine 2015; 23(4): 419-428.

12. Ling M, Wong T, Bui CD, Atlas S, Li JJ, Yang T, Harvey S, Flack JR. Tumorwithin another tumor: an unusual case of metastatic poorly differentiatedthyroid carcinoma within an intracranial meningioma. JClinEndocrinolMetab2014; 99(10):3513–3514.

13. Rosai J, Delellis RA, Carcangiu ML, Frable WJ, Tallini G. Poorlydifferentiated thyroid carcinoma. In: AFIP atlas of tumor pathology series 4.Tumors of the thyroid and parathyroid glands. Silver Spring, Maryland:American Registry of Pathology; 2014. p. 165-175.