CARCINOMA COLONEmbriologi dan Anatomi

Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri samapai rectum berasal dari usus belakang.

Lapisan otot longitudinal kolon memebentuk tiga buah pita yang disebut tenia, yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lpat dan berbentuk seperti sakulus yang disebut haustra. Kolon transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan mesentrium.

Colon terdiri dari segmen :

1. Caecum dan vermiformix appendix

2. colon Ascendens3. colon Trasversum4. colon Descendens5. colon Sigmoid

Caecum, kolon ascendens dan bagian kanan kolom trasversum divaskuarisasi oleh cabang a mesentrica superior yaitu a. ileocolica, a. colica dextra, dan a. colica media. Kolon transversum bagian kiri, kolon desendens, kolon sigmoid dan sebagia rectum divaskularisasi ole a. mesetrica inferio kanr melalui a. colica sinistra, a. sigoid, dan a. haemoroidalis superior.

Pembuluh vena kolon berjalan parallel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui v mesentrica superior untuk colon ascendens dan koln trasversum, dan melaui v. mesntrica inferior untuk koln desendens, kolon sigmoid dan rectum. Keduanya bermuara ke dalam vena porta., tetapi v. mentrica inferior melalui v. lienalis. Aliran darah dari kanalis analis menuju ke v. cava inferior. Oleh karena itu, anak sebar yang berasal dari kganasan ari rectum dan anus dapa diteukan di paru, sedangkan yang berasal dari kolon ditemukan di hati. Pada batas rectum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran hemoroidal antara system pembuluh saluran cerna dan system arteri dan vena iliaca.

Aliran limfe kolon sejalan dengana aliran darhnaya. Hal ini pentin diketahui sehubungan ngan penyebaran keganasan dan kepantingannya dalam reseksi keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa kemungkinan belu ada metastasis.

Kolon diinervasi oleh serabut simpatis yang berasal dari n. splancnicus da pleksus presakralis serta serbut paasimpatis yang berasal dari n.Vagus.

Karena distribusi persarafan kolon tengah dan kolon belakang nyeri alih pada kediua bagian colon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian kanan yang bersal dari usus tengah terasa mulai pada episgastrium atau diatas pusat. Nyeri pada apensiti akut mula-mula terasa pada epigastrium dan berpindah ke perut kana bawah. Nyei pada lesi oln desendens atau sigmoid berasal dari usus belakang terasa mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat.

Histologi1. Mukosa

a. Dilapisi columnar epithelium

b. 1-2 cm diatas linea entata : transisional (columnar dan squamous) epithelium

2. Submukosa

a. Dijumpai pembuluh darah dan lymph, lapisan terkuat dari dinding colon

3. Muskulais propria

a. Inner circular da outer longitudinal muscle

4. Serosa

a. Merupakan bagian dari peritoneum

Fisiologi

Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin dan elektrolit, ekskresi mucus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya ke luar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima dari kolon, hanya 150-200 mlyang dikeluarkan sebagai feses setiap harinya.

Udara ditelan sewaktu makan, minum atau menelan ludah. Oksigen dan CO2 didalamnya diserap usus, sdangkn nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan apabila terjadi obstruksi usus gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatulensi.Epidemiologi

Secara epidemiologis, kanker kolorektal mencapai urutan ke4 dalam hal kejadian, dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19,4 dan 15,3 per 100.000 penduduk.

Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di amerika utara, Australia, selandia baru, dan sebagian eropa. Kejadiaannya beragam diantara berbagai populasi etnik, ras atau populasi multietnik rasial. Secara umum didapatkan kejadian kanker meningkat tajam setelah usia 50 tahun. Suatu fenomena yang dikaitkan dengan pajanan terhadap berbagi karsinogen dan gaya hidup.

Kanker kolorektal adalah peyebab kematian kedua teranyak dari seluruh pasien kanker di USA. Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di AS dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000.

Di Indonesia, seperti yang terdapat di alporan registrasi kanker yang dikeluaran oleh Direktorat pelayanan medic departemen kesehatan bekerja sama dengna perhimpunan patologi anatomi Indonesia, didapatkan angka yang berbeda. Hal ini menarik disini adalah kecenderugan untuk umur yang lebih muda dibanding dengan laporan dari negara barat. Untuk usia dibawah 40 tahun data dari bagian Patologi Anatomik FKUI didapatkan angka 35,265%.Etiologi dan pathogenesis

Kanker kolorektal timbul melalui interkasi yang kompleks antara factor lingkungan dan faktor genetic. Faktor genetic mendominasi yang lainnya pada kasus sindrom herediter seperti faimilial Adenomatous polyposis (FAP) dan herediter nonpolyposis colorectal cancer (HNPC), kanker kolorektal yang sporadic muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjangvsebagai akbiat factor lingkungan yang menimbulkan perubahan genetic yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter vs sporadic) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang dapat diindentifikasi pada mukosa kolon (seperti displaia adenoma).

Sejumlah bukti menunjukkan bahwa lingkungan berpera penting pada sejumlah kanker kolorekkal. Risiko medapat kanker kolorektal meningkat pada masyarkat yang bermigrasi dari wilayah dengan insidennya tinggi. Hal ini menambah bukti bahwa lingkungan serta perbedaan pola makan berpengaruh pada karsinogenesis.Patologi

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma koln dan rectum. Tipe polipoid atau vegetatif tubuh menonjol kedalam lumen usus berbentuk bunga kol dan ditemukan didalam caecum dan kolon ascenden. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid, dan rectum. Bentuk ulceratif terjadi karena nekrosis dibagian sentral terdapat di rectum. Pada tahap lanjut, sebagian besar karsinoma kolon mengenai ulserasi menjadi tukak maligna.

Klasifikasi tumor

Derajat keganasan karsinoma kolon dan rectum berdasarkan gambaran histologis dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi dukes dibagi berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma dinding usus.

StadiumDalamnya Infiltrasi

ATumor terbatas pada mukosa

B1Tumor memasuki muscularis propria, Tidak menembus,

Lmn (-)

B2Tumor menembus muscularis propria , sampai pericolonic fat, Lmn (-)

C1B1 dengan Lmn (+)

C2B2 dengan Lmn (+)

DMetastase jauh

Gambaran Klinis

Gejala tergantung jenis kegansan , penyebaran, dan komplikasi (perforasi, obstruksi, dan perdarahan). Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan yang kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses sehigga tidak ada factor obstruksi. Pada kolon kanan (Ascendens)

Lumennya relatifve lebih besar, berdinding tipis dan massa feses disini agak cair. Karena itu sebelum besar sekali tidak akan memberikan gejala yang nyata. Pasien tampak lesu dan kurus krena anemia berat (anemia hipokrom mikrositik). Mungkin tidak ada darah pada feses, tetapi occult bleeding dapat dijumpai.

Pasien mengeluh rasa tidak enak(discomfort) pada perut bagian kanan terutama sehabis makan. Hal ini sering dikacaukankan dengan kelainan pada kandung empedu dan penyakit gastrduodenal. Perubahan pada pola defekasi dan gejala obstruksi biaanya tidak ada. Sekitar 10% kasus ditemukan dengan terabanya massa tumor oleh dokter maupun oleh pasien sendiri. Paa kolon Kiri (Decendens)

Lumen relatif lebih kecil dan massa feses di sini semisolid. Tumor tubuh melingkari dinding usus dan d perubahan pola defekasi yaitu konstipasi dan frekuensi defekasi yang lebih sering terjadi bergantian. Obstruksi parsial maupun obstrusi total bisa terjadi.

Obstruksi total bisa terjadi tanpa didahului gejala ata gejala awal berupa konstipasi meningkat, ukuran fesea mengecil, dan raaa penuh di perut disertai rasa sakit menjadi lebih nyaa. Terjadi perdarahan , tetapi tidak masif. Feses bercampur darah segar atau merah tua dan sering didapati adanya lendir bersama-sama darah atau bekuan darah.

Pada Rektum/rektosigmoid Keluha utama adalah buang air besar berdarah dan berlendir. Tetapi perubahan pola defekasi yaitu diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari (diare dan konstipasi bergantian). Ukuran feses kecil-kecil seperti kotoran kambing. Pasien mengeluh kembung dan mulas hilang timbul sehingga menjadi anoreksia dan berat badan menurun dengan cepat.Disamping itu terjadi tenesmus, rasa tidak puas seelah buang air besar, dan keluhan pegal-pegal. Keluhan perut kembung, mules dan sebagainya sering dianggap sebagai masuk angin dan pasien terlambat datang ke dokter. Berbeda dengan kolon, mukosa di rektum tidak dilapisi oleh tunika serosa. Perdarahan disini berasal dari a. hemoroidalis superior serta a hemoroidalis inferior dan media. Perdarahan yang terjadi biasanya lebih banyak.

Pemeriksaan

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba, menunjukkan keadaan sudah lanjut. Massa didalam sigmoid lebih jelas teraba dibandingkan massa dibagian kanan kolon. Pemerikaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi. Foto kolon dengan barium merupakan kelengkpan dalam menegakkan diagnosis. Biopsi dilakukan melalui endoskopi.

DiagnosisDiagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia diatas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.

Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkina tekanan ureter, infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.Diagnosa banding

Berbagai kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma kolorektal adalah ulkus peptic, neoplasma lambung, kolesistitis, abses hati, neoplasma hati, abses appendiks, masa periapendikuler, amuboma, diverticulitis, colitis ulserosa, enteritis regionalis, proktitis pascaradiasi, dan polip rectum.Penatalaksanaan

Salah satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindakan bedah. Tujuan utama tindak bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif.

Tindakan bedah terdiri ari reseksi luas karsinoma primer dari kelenjar limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkotinensia, fistel, dan nyeri.

1. Pada Karsinoma kolon

Terapi karsinoma kolon adalah reseksi lesi dan kelenjar regional (en bloc). Kemoterapi diberikan sebagai adjuvant terapi.

Pada kolon kanan dilakukan hemikolektomi kanan

Pada kolon kiri dilakukan hemikolektomi kiri Pada kolon transversum dilakukan transvesektomi Pada kolon sigmoid dilakukan sigmoidektomi2. Pada karsinoma rekti

Pemilihan jenis operasi tergantung stadium klinis, lokasi tumor, resktabilitas, dan keadaan umum pasien. Colok dubur sangat penting untuk menentukan lokasi dan resktabilitas tumor.

Prinsip prosedur karsinoma rekti sebagai berikut :

Reseksi abdomino perineal/amputasi rekti(Miles procedure). Bagian distal sigmoid dan rekum direseksi kemudian dibuat end kolostomi.

Low anterior resection/anterior resection. Incisi lewat abdomen. Kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosi denga rectum.

Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat bias menyebabkan komplikasi antara lain inkotinensia alvi

Prosedur paliatif, dibuat stoma saja

Fulgurasi (elektrokoagulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresectable

Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka keangsungan hidup lima tahun adaah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk. Prognosisnya sangat buruk.