A. PENDAHULUAN

Tumor traktus urogenitalia merupakan keganasan yang sering

dijumpai ditempat praktek sehari-hari yang mungkin terlewatkan karena

kekurangwaspadaan dokter dalam mengenali penyakit ini. Diantara

keganasan urogenitalia, karsinoma prostat yang angka kejadiannya paling

banyak, kemudian disusul oleh keganasan buli-buli.(1)

Gejala penting dan sering dianggap remeh oleh pasien adalah

hematuria yang berulang. Hematuria ini sering sembuh sendiri sehingga

pasien enggan untuk mencari pengobatan, padahal tumor tetap tumbuh

makin besar dan mengadakan penyebaran. Keadaan ini menyebabkan pasien

datang dalam stadium lanjut.(1)

Keganasan urogenitalia dapat tumbuh di seluruh organ urogenitalia

mulai dari ginjal, ureter, buli-buli, prostat, uretra, testis dan penis.

Semua gambaran/manifestasi klinis tumor tergantung dari letak tumor,

stadium dan penyulit yang disebabkan oleh tumor. Tumor primer yang

berada di saluran kemih seringkali menyebabkan perdarahan, membentuk

bekuan darah dan menyebabkan retensio urin.(1)

B. ETIOLOGI

Karsinoma prostat merupakan keganasan terbanyak diantara

keganasan sistem urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang

berusia diatas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria usia 70-80 tahun

dan 75% pada usia diatas 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria

berusia dibawah 50 tahun.(1,2,3,4,5,6)

Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami peningkatan oleh

karena meningkatnya umur harapan hidup dan penegakan diagnosa yang

menjadi lebih baik serta kewaspadaan tiap-tiap individu mengenai adanya

1

keganasan prostat makin meningkat karena informasi dari majalah media

elektronik atau internet.

Beberapa factor yang diduga sebagai penyebab timbulnya karsinoma

prostate adalah 1. Faktor genetik. 2. Pengaruh hormonal. 3. diet. 4. Pengaruh

lingkungan. 5. infeksi. Karsinoma prostat ternyata lebih banyak diderita oleh

bangsa afro amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada

penelitian yang lain didapatkan bahwa bangsa Asia (Cina dan Jepang) lebih

sedikit menderita penyakit ini. Namun mereka yang pindah ke Amerika

mendapatkan kemungkinan menderita penyakit ini lebih besar daripada

mereka yang tetap tinggal di negara asalnya. Hal ini menunjukkan bahwa

pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup sehari-hari juga berperan dalam

patogenesis penyakit ini.(1,2,4,5)

Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi 2 kali lipat jika

saudara laki-lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi

5 kali lipat jika ayah dan saudaranya juga menderita.(1,2,4,5)

Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari

binatang, daging merah dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker

prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insiden kanker prostat,

diantaranya adalah; vitamin A, beta karoten, isoflavon atau fitoestrogen yang

banyak terdapat kedelai, likofen(antioksidan karotenoid yang banyak

terdapat pada tomat), selenium terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian)

dan vitamin E. Kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia cadmium(Cd)

yang banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan

timbulnya karsinoma prostat.(1,2)

2

C. PATOLOGI

Jenis histopatologis karsinoma prostat sebagian besar adalah

adenokarsinoma. Kurang lebih 75% terdapat pada zona perifer prostate dan

15-20% terdapat pada zona sentral dan zona transisional.(1,2,5)

D. STADIUM DAN GRADING

Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan sistem TNM atau

sesuai dengan penentuan dari Jewett dan Whitmore.(1,2,3,5,6)

Berdasarkan TNM

T : Tumor primer

Tx : Tumor tidak dapat dinilai

T0 : Tumor tidak ada

Tis : Carcinoma insitu

T1a : Colok dubur normal, < 5% jaringan yang di reseksi pada tumor

jinak cenderung ganas

T1b : Colok dubur normal, > 5% jaringan yang di reseksi pada tumor

jinak cenderung ganas

T1c : Colok dubur dan TRUS(Trans Rectal Ultra Sonografi) normal,

PSA( Prostate Spesific Antigens) meningkat

T2a : Colok dubur teraba tumor, TRUS tumor terlihat pada satu sisi

tumor terbatas pada prostat

T2b : Colok dubur teraba tumor, TRUS tumor terlihat pada kedua sisi

Tumor terbatas pada prostat

T3a : Invasi ke ekstra kapsuler

T3b : Invasi ke vesikula seminalis

T4 : Invasi ke leher buli-buli, spincter, rectum, m. levator, dll

3

N : Limfe regional

Nx : Tidak bisa dinilai

N0 : Tidak ada metastase ke limfe regional

N1 : Ada metastase ke limfe regional

M : Metastase jauh

Mx : Tidak bisa dinilai

M0 : Tidak ada metastase

M1a: Metastase jauh tidak ke limfe regional

Mib: Metastase jauh ke tulang

M1c: Metastase jauh ke tempat lain

Berdasrkan Jewett dan Whitmore

A atau T1: Secara kebetulan karsinoma prostat ditemukan pada hasil

pemeriksaan histopatologi setelah TURP ( non palpable

tumor or incidental )

B atau T2 : Pada colok dubur teraba nodul keras yang masih terbatas

Intrakapsuler prostat

C atau T3 : Tumor mengadakan invasi ke vesikula seminalis

C atau T4 : Tumor mengadakan invasi ke organ lain selain ke vesikula

seminalis ( leher buli-buli, spncter eksterna, rectum )

D : Tumor sudah mengadakan infiltrasi limfogen (N) atau sta

dium D1, maupun hematogen (M) atau stadium D2

Disamping penentuan derajat diferensiasi tumor menurut Mostofi, di

kenal pula Diferensiasi Gleason. Sistem Gleason didasarkan atas pola

perubahan arsitektur kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopik dengan

pembesaran rendah (60-100x), yang dibedakan dalam 5 tingkat perubahan

4

mulai dari tingkat yang “very well differentiated (tingkat 1) hingga yang

paling buruk “ undifferentiated”. Dari pengamatan mikroskopik suatu

preparat, kemudian ditentukan 2 jenis pola tumor, yaitu tumor yang

mempunyai pola/tingkat yang paling ekstensif disebut sebagai primary

pattern dan pola/tingkat yang paling tidak ekstensif atau disebut secondary

pattern. Kedua tingkat tersebut kemudian dijumlahkan sehingga sehingga

menjadi Grading of Gleason. Misalkan primary pattern tingkat 4 dan

secondary pattern tingkat 2, maka penjumlahan grading dari gleason adalah

4+2=6. Karena itu Grading Gleason berkisar antara 2 sampai 10, yang

merupakan hasil penjumlahan dari 1+1=2 hingga 5+5=10. Dari penjumlahan

tersebut kemudian ditentukan tingkat histopatologinya sebagai berikut:(1,2)

Derajat Deferensiasi Karsinoma Prostat menurut Gleason

G r a d e Tingkat Histopatologi

2 - 4 Well differentiated

5 - 7 Moderately differentiated

8 - 10 Poorly differentiated

E. PENYEBARAN

Tumor yang berada pada kelenjar prostat tumbuh menembus kapsul

prostat dan mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara

limfogen melalui kelenjar limfe pada daerah pelvis menuju kelenjar limfe

retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertebralis

menuju tulang-tulang pelvis, femur sebelah proksimal, vertebra lumbalis,

kosta, paru, hepar dan otak.(1,2,6)

5

F. GAMBARAN KLINIS

Pada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan

gejala atau tanda-tanda klinis. Tanda-tanda itu biasanya muncul setelah

kanker tersebut berada dalam stadium yang lebih lanjut. Kanker prostat pada

stadium dini biasanya ditemukan pada saat melakukan colok dubur atau

berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan ditemukan adanya

peningkatan kadar dari penanda tumor PSA(prostate specific antigens) pada

saat pemeriksaan laboratorium. Sering juga kanker prostat ditemukan pada

hasil pemeriksaan histopatologi yang sebelumnya diduga BPH.(1,2,3,4,5,6)

Kurang lebih 10% penderita yang datang berobat ke dokter mengeluh

adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau

hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.

Meskipun jarang, kanker bisa menekan rektum dan menyebabkan

keluhan buang air besar. Kanker prostat yang telah metastase ke tulang

memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastase, atau keluhan

neurologis jika metatase pada tulang vertebra.

Pemeriksaan fisis yang penting adalah melakukan colok dubur. Pada

stadium dini sering kali sulit untuk mendeteksi kanker prostat melalui colok

dubur sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan PSA (prostate specific

antigens) ataupun TRUS (transrectal ultrasonografi). Kemampuan TRUS

dalam mendeteksi kanker prostate dua kali lebih baik daripada colok dubur.

Jika dicurigai ada daerah hipocoik selanjutnya dilakukan biopsi transrectal

pada area tersebut dengan bimbingan TRUS.(1,2,3,4,5,6)

6

G. PENANDA TUMOR

Untuk mendeteksi adanya kanker prostat secara akurat dapat

dilakukan dengan kombinasi dari pemeriksaan colok dubur, serum PSA,

TRUS serta biopsi

PSA adalah suatu glikoproten yang dihasilkan oleh sitoplasma sel

prostat, dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen. PSA

berguna untuk melakukan deteksi dini adanya kanker prostat dan evaluasi

lanjutan setelah terapi kanker prostat.

Tetapi sebenarnya PSA tidak saja meningkat pada kanker prostat,

tetapi juga pada BPH, instrumentasi uretral dan infeksi prostat.

PSA velocity adalah perubahan serum PSA/ml/thn. Menurut

penelitian retrospektif laki-laki yang didiagnosa dengan karsinoma prostat

PSA nya lebih cepat meningkat daripada sebelum menderita kanker prostat.

PSA meningkat 0,75 ng/ml/thn menunjukkan resiko untuk menderita kanker

prostat.

PSA dencity adalah serum PSA per volume prostate. Serum PSA naik

kurang lebih 0,12ng/mL pergram jaringan BPH. Beberapa peneliti

menganjurkan bila PSA dencity lebih dari 0,1 atau 0,15 untuk dilakukan

biopsi prostat. Ada beberapa factor yang menyebabkab PSA dencity sulit

dihitung diantaranya ratio epitel-stroma prostat bervariasi satu sama lainnya,

sedangkan hanya epitel saja yang menghasilkan PSA, serta kesalahan

menghitung volume prostat mendekati 25%. Bila PSA dencity prostate > 4

ng/mL resiko untuk terjadi kanker prostat besar.(1,2,3)

7

Berikut nilai PSA normal berdasarkan umur

U m u r ( tahun ) PSA normal ( ng/mL )

40 – 49 0 – 2,5

50 – 59 0 – 3,5

60 – 69 0 – 4,5

70 – 79 0 – 6,5

H. BIOPSI PROTAT

Biopsi prostat sudah sering dilakukan untuk mendeteksi kanker

prostat. Biopsi ini biasanya dilakukan dengan penuntun TRUS.

I. PENCITRAAN

1.TRUS ( Trans Rectal Ultra Sonografi )

Digunakan untuk menuntun biopsi prostat. Dengan TRUS bila ada

kanker prostat akan terlihat gambaran lesi hipokoik. TRUS lebih akurat

dalam menentukan stadium daripada colok dubur. Kriteria sonografi untuk

untuk invasi ekstrakapsuler ditandai dengan adanya bulging countour prostat

atau angulasi pinggir lateralnya. Invasi ke vesikula seminalis ditandai

dengan adanya bulging bagian posterior pada dasar vesikula seminalis.(1,2,6

TRUS dapat juga mengukur volume prostat selanjutnya dapat

mengukur PSA dencity. TRUS juga dapat digunakan untuk brachytherapy.

2. CT Scan dan MRI

CT Scan diperiksa jika dicurigai adanya metastase pada limfe (N),

yaitu pada penderita yangmenujukkan skor Gleason tinggi (>7) atau kadar

8

PSA tinggi. Dibandingkan dengan TRUS, MRI lebih akurat dalam

menentukan luas ekstensi tumor ke ekstrakapsuler atau ke vesikula

seminalis.(1,2,6)

3. Bone Scan

Pemeriksaan sintigrafi pada tulang dipergunakan untuk mencari

metastase pada tulang. Meskipun pmeriksaan ini cukup sensitif, tetapi

beberapa kelainan tulang juga memberikan hasil positif palsu, antara lain

arthritis degeneratif pada tulang belakang, penyakit paget, setelah sembuh

dari cedera tulang, atau adanya penyakit tulang yang lain. Karena itu dalam

hal ini perlu dikonfirmasikan denganfoto polos pada daerah yang dicurigai.

J. DIAGNOSA BANDING

PSA meninggi tidak saja pada kanker prostat, tapi juga pada BPH,

instrumentasi uretral, infeksi, “ vigorous prostate message”. Indurasi pada

prostat, selain karsinoma prostat, juga ditemukan pada prostatitis

granulomatous kronik, sebelum TURP, biopsi jarum atau batu prostat. Lesi

sklerotik pada foto polos dan peningkatan level alkalin posfatase dapat

dijumpai pada penyakit paget dan sering sulit dibedakan dengan metastase

dari karsinoma prostat. Pada penyakit paget, Serum PSA biasanya normal

dan pada foto ditemukan adanya penipisan kortek subperiosteal.(2,3,6)

K. TERAPI

1. Observasi

Penelitian menunjukkan terapi dengan observasi memberikan hasil

pada kanker prostat stadium awal. Penderita kanker prostat stadium awal

sering tidak mempunyai keluhan. Beberapa peneliti memilih penderita ca

9

prostat dengan selektif untuk diterapi dengan observasi. Dari hasil

penelitian, walaupun kanker prostat telah dipilih secara selektif, namun

angka kematian kurang lebih 10%.(1,2,3)

Hasil obervasi beberapa peneliti

Study(thn) JumlahPasien

Follow up (thn)

Mortality ( % )

Progresivitas Ca Prostat

Hanash 1972 179 15 45

George 1988 120 7 4 83

Madsen 1988 50 10 6 18

Whitmore 1991 75 9,5 15 69

Johanson 1992 223 10,2 8 34

2. Radikal Prostatectomy

Pertama kali radikal perineal prostatectomy dilakukan oleh Hugh

Hampton Young tahun1904, kemudian Millin melakukan radikal retropubik

tahun 1945. Tetapi prosedur ini kurang popular karena sering menimbulkan

komplikasi berupa inkontinensia urin dan impotensi. Radikal prostatectomy

kembali muncul dengan hasil yang lebih baik setelah pengetahuan tentang

surgical anatomi pelvis lebih baik. Pengetahuan tentang vena bagian dorsal

menyebabkan tehnik operasi makin baik sehingga mengurangi perdarahan

waktu operasi. Diseksi tepat diapeks prostat berhubungan dengan

mekanisme spincter uretra eksterna sehingga mengurangi resiko

inkontinensia . Dengan tehnik “nerve sparring” yang baik terjadinya

kerusakan pembuluh darah dan syaraf yang memelihara penis dapat

10

dihindari sehingga timbulnya penyulit berupa disfungsi ereksi dapat

diperkecil.

Prognosis penderita yang dilakukan radikal prostatectomy tergantung

stadiumnya saat dilakukan operasi. Sebelum dilakukan radikal

prostatectomy harus diperiksa colok dubur, serum PSA, skor Gleason.

Penderita kanker prostat yang masih terbatas pada prostate 10 year

survival 70-85%, fokal ekstrakapsuler 5 year survival 85%, 10 year survival

75%, lebih lanjut ekstensi ekstrakapsuler 5 year survival 70%, 10 year

survival 40%. Gleason sum 2-6, 10 year survival > 70 %, Gleason 7, 50%.

Gleason > 8, 15%.

Penderita ca prostat yang batas tepi operasi masih mengandung sel-sel

tumor menggunakan terapi neoadjuvant masih terus dipelajari. Beberapa

peneliti mlaporkan adanya penurunan tepi operasi yang mengadung sel-sel

tumor dan penurunan ekstensi ekstrakapsuler dengan terapi hormonal

neoadjuvant tersebut. Walaupun demikian ada kenaikan serologic setelah 4

tahun terapi hormonal neoadjuvant. Masih diperlukan data dan percobaan-

percobaan masih terus berlanjut.

Komplikasi radikal prostatectomy sebagian besar berhubungan

dengan pengalaman dan kemampuan ahli bedah, termasuk komplikasi

perdarahan, rectal injuri dan uretral injuri. Komplikasi perioperatif termasuk

trombosis, emboli pulmonary, lymfocele dan infeksi luka operasi.

Komplikasi post operasi termasuk inkontinensia urin dan impotensia.

Walaupun inkontinensia urin total cenderung berkurang (<3%), tapi

inkontinensia urin stress mencapai 20%. Penyembuhan inkontonensia

setalah operasi berturut-turut 50% setelah 3 bulan operasi, 75% setelah 6

bulan, sisanya setelah 9-12 bulan setelah operasi. Umur adalah satu-satunya

factor terpenting dalam penyembuhan inkontinensia.(1,2,3,4,5,6)

11

Penyembuhan komplikasi gangguan fungsi seksual umumnya terjadi

dalam 6-12 bulan setelah operasi.

3. Terapi radiasi (External beam therapy)

Dosis yang aman untuk prostat dengan menggunakan traditional

external beam therapy (XRT) sekitar 6500-7000 cGray. Untuk menentukan

target volume yang akan diradiasi dengan XRT standart berdasarkan

penanda tulang atau tergantung satuan slice pada CT scan. Tehnik ini

biasanya menggunakan lapangan terbuka atau lapangan segi 4. Tehnik ini

sering gagal.

Dengan XRT 3 dimensi dan bantuan komputer lapangan yang mau

diradiasi dapat diukur dengan akurat. Dengan bantuan komputer ini dosis

radiasi yang lebih tinggi dapat diberikan tanpa menimbulkan efek pada

jaringan sehat disekitarnya oleh karena dosis radiasi tersebut akan

menyesuaikan dengan bentuk prostat.

Studi retrospektif dari beberapa center menyarankan agar

membandingkan antara XRT 3 dimensi dengan XRT standar dalam hal

pengurangan keracunan akut. Beberapa penelitian retrospektif tentang

penggunaan XRT 3 dimensi menunjukkan adanya penurunan serum PSA

pada penderita kanker prostat. Walaupun hasil ini menggembirakan, tapi

butuh penelitian random dan follow up yang lama untuk menentukan apakah

ada hubungan repon PSA yang baik dengan angka harapan hidup penderita

kanker prostat.(2)

4. Terapi radiasi ( Brachytherapy)

Penggunaan brachytherapy diawali dengan peningkatan

perkembangan tehnologi, yang memungkinkan penempatan radioaktif

12

dibawah bimbingan TRUS. Sebelumnya, penempatan radioaktif dengan

menggunakan tangan (manual), sehingga angka kegagalannya tinggi.

Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian tentang penggunaan tehnologi

modren ini. Hasil penelitian ini menunjukkan kanker prostat dengan grading

rendah adalah menggembirakan, namun masih dibutuhkan penelitian secara

random yang membandingkan brachytherapy dengan bentuk terapi radiasi

lainnya.(2)

5. Terapi radiasi kombinasi

Saat ini, kebanyakan penderita T3 kanker prostat diterapi dengan

terapi hormonal neoadjuvant diikuti XRT. Satu studi mlaporkan 456

penderita kanker prostat T2, T3, T4 diberikan terapi androgen neoadjuvant

ditambah XRT selama 4 bulan ( 2 bulan sebelum dan 2 bulan selama

pemberian XRT ) dibandingkan dengan pemberian XRT sendiri. Studi ini

menunjukkan ada perbaikan pada penderiti kanker prostat yang diterapi

dengan neoadjuvant (Pilepich et al, 2001). Studi lain melaporkan dari 401

penderita kanker prostat dengan metastase lokal yang diterapi dengan

androgen ablasi dan XRT selama 3 tahun dibandingkan dengan XRT sendiri.

Studi ini juga menunjukkan bahwa terapi kombinasi menunjukkan

perbaikkan (Bolla et al, 1997)(2)

6 Cryosurgery

Suah ada terapi cryosurgery untuk kanker prostat dalam beberapa

tahun terakhir ini. Hal ini berkaitan dengan adanya peningkatan minat

terhadap terapi yang kurang invasif untuk kanker prostat sebagaimana

beberapa penemuan tehnik yang baru seperti TRUS.(2)

13

Prostat yang membeku dikeluarkan menggunakan peralatan bedah

cryo yang multipel. Alat ini ditempatkan secara perkutaneus dengan

bimbingan TRUS. Umumnya ada 5 pemeriksaan yang ditempatkan, 2 di

anteromedial, 2 posterolateral dan 1 posterior.

7. Terapi hormonal

Terapi hormonal berdasarkan atas konsep dari Hugins yaitu sel epitel

prostat akan atrofi jika sumber androgen ditiadakan.

Sumber androgen ditiadakan dengan cara pembedahan atau

medikamentosa. Menghilangkan sumber androgen yang hanya berasal dari

testis menurut Labrie belum cukup, karena masih ada sumber androgen dari

suprarenal yaitu sebesar 10% dari seluruh testosteron yang beredar di dalam

tubuh. Untuk itu Labrie menganjurkan untuk melakukan blokade androgen

total. Berikut ini bermacam-macam cara dan obat untuk terapi hormonal (1,2

Tindakan/obat Mekanisme kerja Macam obat

Orchidectomy Menghilangkan sumber androgen dari testis

Estrogen Anti androgen DES(dietilstilbesteron)

LHRH agonist Kompetisi dgn LHRH Buserelin, Goserelin

Antiandrogen non steroid -Hambat sintesa andro gen-Hambat aktivitas and rogen

Ketonazole, Aminoglutemid, SpironolaktonFlutamid, Siprohetadin

Blokade androgen total Hambat sumber androgen dr testis/suprarenal

Kombinasi orchidectomy atau LHRH agonisdgn antiandrogen

14

DAFTAR PUTAKA

1. Purnomo BB, Tumor urogenitalia, dalam, Purnomo BB, Dasar-Dasar

Urologi, edisi ke 2, Infomedika, Jakarta, 2003, hal 161-186

2. Joseph C, Presti Jr, Neoplasms of the prostate gland, in, Tanagho EA,

McAninch JW, Smiths General Urology, 16th ed, McGraw Hill, San

Fransisco, 2004, pg 367-386

3. Williams RD, Urology, in, Way LW, Doherty GM, Current surgical

diagnosis and treatment, 11th ed, McGraw Hill, San Fransisco, 2003,

pg 1066-1070

4. Kim HL, Urology, in, Brunicardi FC, Schwartzs principles of surgery,

8th ed, McGraw Hill, San Fransisco, 2005, pg 1535-1538

5. Widjoseno, Gardjito, Saluran kemih dan alat kelamin laki, dalam,

jamsuhidajat R, Jong WD, Buku ajar ilmu bedah, EGC, Jakarta, 1997,

hal 1064-1067

6. Umbas R, Tumor ganas dalam bidang urologi, dalam, Reksoprodjo S,

Kumpulan kuliah ilmu bedah, FK UI, Jakarta, 1995, hal 180-182

15

16