HASIL DISKUSI IV

MO MANAJEMEN KEDOKTERAN KELUARGA

KARSINOMA PROSTAT STADIUM IV dengan PENYAKIT JANTUNG

HIPERTENSI DAN OSEOARTHRITIS

KELOMPOK 1

Akmal Alfaritsi 030-05-014

Andini Marissa 030-05-124

Argaruci Gemilang 030-05-036

Raditya Endro 030-05-049

Delvi Deliana 030-05-063

Dita Apertawa 030-05-073

Era Nurissama 030-05-086

Gina Ariani 030-05-103

Indra G.S 030-05-114

R Maya Kassandra 030-050-176

Hamiza Abd. Halim Lim 030-05-255

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA, 16 JUNI 2008

BAB I

KASUS

Skenario 1

Seorang pria, 67 tahun, datang dengan nyeri punggung bawah ( low back pain )

yang belakangan ini makin terasa mengganggu .

Skenario 2

Riwayat Penyakit Sekarang

Anda adalah seorang dokter keluarga Tn. Zeiders dan istrinya Ny. Emily selama

beberapa tahun . Kesehatannya cukup baik kecuali terdapat keluhan arthritis di leher

dan punggung yang terkendali dengan pemberian ibuprofen, selain itu terdapat juga

hipertensi ringan yang terkontrol dengan baik dengan pengaturan diit dan olah raga .

Tn Zeiders kontrol tiap 6 bulan untuk tekanan darah tetapi memutuskan datang lebih

cepat kali ini karena adanya keluhan nyeri pada punggung bawah . Ia telah

merasakan nyeri punggung sebelumnya tetapi tidak separah sekarang . Yang

dirasakan adalah pemberian obat ibuprofen tidak menolong lagi seperti

sebelumnya .

Skenario 3

Riwayat Medis dan Riwayat Sosial

Nyerinya digambarkan sebagai tajam seperti pisau di punggungnya . Hilang-timbul

dan kadang-kadang menyebar kebawah kaki kanannya . Hal baru yang mengganggu

adalah rasa nyeri tersebut timbul pada malam hari sehingga ia terbangun dan tak

dapat tidur lagi . Ia harus bangun, berjalan kian kemari untuk mengurangi rasa sakit,

tetapi seringkali ia harus duduk di sofa semalaman agar rasa nyerinya agak

berkurang .

Tak terdapat perubahan belakangan ini dalam hidupnya . Ia menghabiskan

waktunya dengan berkebun, dan dia tidak mengingat pernah membungkuk atau

melakukan gerakan yang memaksa . Ia memperhatikan bahwa pada minggu-minggu

terakhir ia merasa lebih cepat lelah dari sebelumnya . Setelah beristirahat sebentar ia

merasa sehat lagi .

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Hipertensi ringan, tidak pernah menderita sakit berat sebelumnya dan tidak pernah

kecelakaan .

Riwayat Pengobatan

Hydrochlorthiazide 25 mg tiap hari

Saluran Pencernaan, Pernafasan, dan Kemih

Nafsu makan berkurang tetapi tidak ada keluhan pencernaan lainnya . Agak cepat

lelah ( tanpa nyeri dada ) bila naik tangga, masih dapat berjalan bersama istrinya

sejauh 1 km, 2-3 kali seminggu tanpa keluhan . Miksi lebih tertahan dan alirannya

kurang lancar dari sebelumnya, tedapat rasa ingin kencing tetapi tanpa rasa panas /

terbakar dan tanpa darah .

Riwayat Sosial

Telah menikah dengan Emily selama tiga puluh lima tahun, mempunyai dua anak

yang telah dewasa yang tinggal di daerah dekatnya .Mereka memiliki rumahnya

sendiri, melakukan perbaikan-perbaikan sendiri bila perlu, suami-istri aktif dalam

lingkungan, pergi ke gereja tiap minggu dengan teratur di dekat rumah . Tn. Zeiders

adalah ahli meubel yang sudah tidak aktif lagi, sebelumnya aktif dalam organisasi

setempat, gemar membaca, melihat TV untuk mengikuti berita . Sebelumnya ia

merokok pipa, tetapi tidak merokok lagi sejak duabelas tahun terakhir, mereka

kadang-kadang minum minuman beralkohol rendah ( pada hari ulang tahun, hari

raya, dll ) . Tidak menggunakan obat-obatan lain .

Kesehatan Emily baik, ia mencintai suaminya, sejauh anda tahu mereka adalah

suami istri yang saling mencintai dan mempunyai hubungan yang saling

membantu .

Skenario 4

Keadaan Umum

BB = 77, TD = 180/98, N = 88 tak teratur, P = 18

Afek sesuai, tetapi pasien tampak tegang dan pandangannya tampak rasa khawatir .

Mata dan THT Normal

Paru-Paru Normal

Abdomen Tanpa kelainan

Genitalia Terdapat hernia skrotalis ringan di testis kanan, tetapi tidak

mengganggu

Rectum Sfingter tonusnya baik, tak teraba hemorrhoid atau benjolan, tidak

terdapat masa di ampula, tidak terdapat perdarahan, terdapat pembesaran prostat,

tidak nyeri tekan,tidak berbenjol-benjol, tetapi pada daerah tengah posisi jam 6

terdapat daerah teraba yang keras .

Punggung / Tulang Belakang Rasa nyeri pada prosesus spinosus L1 – L2, otot

sekitar spina lembut, terdapat pengurangan lengkung lordose daerah lumbal,

mengalami kesulitan fleksi anterior tulang belakang, tak terdapat gangguan pada

gerakan kiri – kanan .

Neurologi Reflek-reflek normal, tidak terdapat gangguan motoris / sensoris,

gerakan normal .

Skenario 5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan apa saja yang anda perlukan untuk menegakkan diagnosis, pilihlah dan

sebutkan apa alasan pemeriksaan saudara ?

1. Darah lengkap dengan hitung jenis,

2. Hitung trombosit,

3. Urinalisis dengan dip stick dan mikroskopik,

4. Serum asam urat,

5. Serum protein elektroforesis,

6. Foto thoraks rutin,

7. Biakan darah,

8. LED,

9. BUN, Kreatinin,

10. Serum kalsium dan fosfat,

11. Amilase,

12. Fosfatase asam,

13. Profil hati,

14. Glucose Tolerance Test,

15. Serum total protein dan albumin,

16. Gula puasa,

17. Konsulkan ke psikiater,

18. TSH,

19. Profile Tiroid,

20. Konsulkan ke urolog,

21. Biopsi prostate,

22. CT Scan dada, perut, tulang belakang lumbal,

23. USG ginjal,

24. USG abdomen,

25. Foto Rontgent tulang belakang,

26. Pemeriksaan konduktifitas saraf-saraf,

27. EKG,

28. Kedokteran Nuklear untuk mempelajari gambaran

hepatobilier ..

Skenario 6

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan apa saja yang anda perlukan untuk menegakkan dignosis, pilihlah dan

sebutkan apa alasan pemeriksaan saudara ?

1. Darah lengkap dengan hitung jenis : WBC = 6,8 ( 4,6

– 10,8 ) k/uL, HGB = 14,7 (14 – 18 ) M/uL, HCT = 44,4 ( 40 – 50 ) gr/dL, MCV

= 85 ( 82 – 96 ) FL, MCH = 29 ( 28 -33 ) PG, MCHC = 33,1 ( 32 – 36 ) % . diff.

: Netrofil batang : 5 ( 0 -6 ), Netrofil segmen : 60 ( 35 – 65 ), Limfosit : 25 ( 25

– 45 ), Eosinofil : 8 ( 0 – 6 ), basofil : 0 ( 0 -2 ), Monosit : 2 ( 32-36)%

2. Hitung trombosit : 200 ( 100 – 500 ) uL

3. Urinalisis dengan dip stick dan mikroskopik :

glukosa, bilirubin, keton, darah : negatif

Mikro : silinder dan kristal negatif, WBC : 0 – 1, RBC : 0, bakteri :0

4. Serum asam urat : 6,2 ( 2,5 – 8,0 ) mG/ dL

5. Serum protein elektroforesis : negatif

6. Foto thoraks rutin : terdapat gambaran multiple kalsifikasi opak,

melebar pada mediastinum sejalan dengan kalsifikasi pada hilus, dan

limfadenopati pada mediastinum . Terdapat lesi bulat opak kecil menonjol pada

paru kiri bagian lateral yang sebelumnya granulomatous . Parunya terjadi

penggembungan . Tak terdapat gangguan parenkim paru, terdapat destruksi iga

7 kanan dengan tambahan masa pleura . Terdapat penciutan tinggi vertebra pada

beberapa bagian dada . Tak jelas apakah kelainan ini karena kelainan

degenaratif atau karena metastasis pada vertebra .

7. Biakan darah : negatif

8. LED : 15 ( 0 – 22 ) mm/h

9. BUN dan kreatinin : BUN = 30 ( 8 – 22 ) mg/dL dan kreatinin : 1,3

( 0,8 – 1,4 ) mg/dL

10. Serum kalsium dan fosfat : 11,1 ( 8,4 – 10,6 )

11. Amilase : 161 ( 20 – 90 ) IU/L

12. Fosfatase asam = 1,0 ( 0,3 – 0,7 ) U/L

13. Profil hati : total bilirubin = 1,4 ( 0,1 – 1,2 ) mg/dL ; alkaline

fosfatase = 567 ( 40 – 130 ) U/L; AST ( SGPT ) : 123 ( 10 – 40 ) U/L

14. Glucose Tolerance Test : 691 ( 10 – 60 ) U/L

15. Serum total protein dan albumin : protein = 8,1 ( 6,5 – 8,3 ) gr/dL ;

albumin = 4,1 ( 3,5 – 5,5 ) gr/dL

16. Gula puasa : 107 ( 70 – 120 ) mg/L

17. Konsulkan ke psikiater, tidak terdapat

18. TSH : 2,0 ( 0,6 – 4,6 ) mU/mL

19. Profil tiroid : T3 resin uptake = 30 % ( 25 – 35 ) % ; T4 = 8 ug/dL( 4

– 11 ) ug/dL

20. Konsulkan ke urolog, tidak terdapat

21. Biopsi prostate : terdapat adenokarsinoma yang telah melewati

kapsulanya

22. CT Scan dada : negatif, perut : terdapat masa bulat yang multiple

pada hepar dan limpa . Terdapat pembesaran kedua glandula adrenalis, terdapat

lokus masa tulang yang abnormal pada iga kanan, ginjal dan pankreas normal .

Tulang belakang Lumbal : negatif

23. USG ginjal : normal

24. USG abdomen : terdapat metastasis pada hepar dan liimpa sesuai

dengan gambaran CT Scan

25. Foto Rontgent tulang belakang : kesan terdapat kompresi deformitas

dengan kelainan granulomatous lama . X-Ray lumbosakral memperlihatkan lesi

daerah prosesus spinosus L1 – L4 dan degenerasi L4 – S1

26. Pemeriksaan konduktifitas saraf-saraf : normal

27. EKG : terdapat irama sinus normal dengan kontraksi atrial yang

prematur dan kontraksi ventrikuler prematur yang sering

28. Kedokteran nuklear untuk mempelajari gambaran hepatobilier :

kesan (1.) terdapat multipel filling defect pada parenkim hepar yang

kemungkinan besar merupakan kelainan metastasis . (2.) Terdapat kelainan

empedu dengan pengeluaran hanya 10% .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KARSINOMA PROSTAT

I. Definisi

Kanker Prostat adalah suatu tumor ganas yang tumbuh di dalam kelenjar

prostat.

II. Epidemiologi (1,2)

Kanker prostat merupakan penyebab kematian paling sering ke tiga setelah

kanker paru dan kanker kolorektal pada laki-laki yang berusia diatas 55 tahun.

Insidens tertinggi terdapat pada Amerika Utara dan Karibia, sedangkan insidens

terendah terdapat di Cina dan Jepang. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan

prostat pasca pembedahan maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada

50% pria berusia diatas 70 tahun dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun.

95% dari seluruh kanker prostat adalah adenokarsinoma, neoplasma sisanya adalah

karsinoma sel transisional, karsinoma sel squamosa, dan sarkoma

III. Etiologi

Penyebab kanker prostat sendiri tidak diketahui. Sama dengan hiperplasia

prostat nodular, androgen dipercaya memainkan peranan dalam patogenesis.

IV. Gejala klinis

Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak

menimbulkan gejala sampai kanker telah mencapai stadium lanjut.Kadang gejalanya

menyerupai BPH, yaitu berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih.

Gejala tersebut timbul karena kanker menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran

air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa menyebabkan air kemih berwarna

merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan terjadinya penahanan air

kemih mendadak. Dengan berkembangnya kanker dapat terjadi perluasan langsung

ke uretra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Kanker ini juga adapat

menyebar melalui jalur limfatik atau hematogen. Bagian yang paling sering kena

adalah kelenjar limfe pelvis dan kerangka. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru

terdiagnosis setelah menyebar ke tulang (terutama pelvis, vertebra lumbalis, femur,

vertebra torasika, dan costa ) atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Metastasis

organ timbul setelahnya dan seringkali pada hati dan paru. Kanker tulang

menimbulkan nyeri dan tulang menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur

(patahtulang).Setelah kanker menyebar, biasanya penderita akan mengalami

anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan menyebabkan kejang serta

gejala-gejala mental atau gejala-gejala neurologis lainnya (2).

Gejala lainnya adalah (2):

Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes

Nyeri ketika berkemih

Nyeri ketika ejakulasi

Nyeri punggung bagian bawah

Nyeri ketika buang air besar

Nokturia (berkemih pada malam hari)

Inkontinensia uri (beser)

Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan

Hematuria (darah dalam air kemih)

Nyeri perut

Penurunan berat badan

Kanker prostat dikelompokkan menjadi (2):

Stadium A : benjolan/tumor tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik, biasanya

ditemukan secara tidak sengaja setelah pembedahan prostat karena penyakit lain.

Stadium B : tumor terbatas pada prostat dan biasanya ditemukan pada

pemeriksaan fisik atau tes PSA.

Stadium C : tumor telah menyebar ke luar dari kapsul prostat, tetapi belum

sampai menyebar ke kelenjar getah bening.

Stadium D : kanker telah menyebar (metastase) ke kelenjar getah bening

regional maupun bagian tubuh lainnya (misalnya tulang dan paru-paru).

V. Diagnosa

Cara terbaik untuk menyaring kanker prostat adalah melakukan pemeriksaan

colok dubur ( rectal toucher ) untuk menentukan ukuran tumor dan pemeriksaan

darah. Colok dubur pada penderita kanker prostat akan menunjukkan adanya

benjolan keras yang bentuknya tidak beraturan. Pada pemeriksaan darah dilakukan

pengukuran kadar antigen prostat spesifik (PSA), yang biasanya meningkat pada

penderita kanker prostat, tetapi juga bisa meningkat (tidak terlalu tinggi) pada

penderita BPH.

Saat ini Prostate Specific Antigen (PSA) dikenal sebagai penanda tumor

utama dalam pengelolaan kanker prostat. Karena PSA bersifat organ spesifik dan

bukan tumor spesifik, maka PSA tidak dapat membedakan dengan jelas antara

kelainan prostat jinak (seperti Benign Prostatic Hyperplasia / BPH & prostatitis)

dengan kanker prostate (3).

Beberapa bentuk PSA yang dapat dideteksi (3):

- Free PSA (uncomplexed form) : 5 - 40% dari PSA

- PSA complex :

    > PSA - a - 1 antichymotrypsin (ACT) : 60 - 95% dari PSA                  

    > PSA - a - protease inhibitor (API) : 1 - 2,5% dari PSA

-  Total PSA : gabungan free PSA dan PSA complex  

Pengukuran PSA dapat mendeteksi timbulnya kanker prostat beberapa tahun

sebelum munculnya gejala klinis. Diagnosis yang lebih dini dapat meningkatkan

efektivitas terapi dan menurunkan tingkat kematian, namun PSA memiliki

spesifisitas yang kurang baik. Beberapa upaya dilakukan untuk meningkatkan

spesifisitas.

Cara yang paling populer adalah pengukuran rasio free dan total PSA. Pada

pasien kanker prostat, rasio fPSA / tPSA lebih rendah dibandingkan pasien dengan

BPH (Benign Prostatic Hyperplasia). Saat ini cPSA (complexed PSA) merupakan

trend pemeriksaan terbaru untuk mendeteksi kanker prostat (3).

Bayer telah mengembangkan pemeriksaan cPSA yang nampaknya lebih

akurat dibandingkan tPSA. Pada penelitian 737 pria yang melakukan biopsi prostat,

40% dinyatakan kanker prostat untuk pria dengan tPSA antara 2 - 6 ng/mL, pada cut

off tPSA 2,5 ng/mL dan cPSA 2,2 ng/mL dapat mendeteksi 95% kasus kanker

prostat (sensitivitas 95%) dan ternyata cPSA 67% lebih spesifik dibandingkan tPSA

(19,6% Vs 11,7%).

Saat ini, nilai PSA dibawah 4 ng/mL dianggap normal, namun beberapa

studi menunjukkan pada range 2,5 - 4 ng/mL terdapat angka kejadian kanker yang

cukup berarti. Penelitian NCCN pada 332 pria yang melakukan skrining dengan

nilai PSA 2,5 - 4 ng/ml, 22% dari mereka didiagnosis kanker prostat. 

Studi lain pada 191 pria dengan nilai PSA 2,5 - 4 ng/ml, 29% didiagnosis kanker

prostat. Dengan cut off tPSA 2,5 ng/mL dan cPSA 2,2 ng/ml, dapat mendeteksi 86%

kasus kanker prostat (86% sensitivitas) dan cPSA 68% lebih spesifik dibandingkan

tPSA (34,6% vs 20,6%). Jika pada pemeriksaan colok dubur ditemukan benjolan,

maka dilakukan pemeriksaan USG. Dengan melakukan rontgen atau skening tulang,

bisa diketahui adanya penyebaran kanker ke tulang.

Pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:

Analisa air kemih

Sitologi air kemih atau cairan prostat

Biopsi prostat.

PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI

Etiologi

Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut

hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Hanya sebagian yang dapat

diketahui penyebabnya (hipertensi sekunder).

Gejala

Pada tahap awal seperti hipertensi umumnya pasien biasanya tidak ada

keluhan. Bila simptomatik biasanya disebabkan oleh

Peninggian tekanan darah itu sendiri, seperti berdebar-debar, rasa

melayang (dizzy) dan impotent

Penyakit jantung hipertensi vaskular seperti cepat capai, sesak nafas,

sakit dada (iskemia miokard atau diseksi aorta), bengkak kedua kaki

atau perut. Gangguan vaskuler lainnya adalah epistaksis, hematuria,

pandangan kabur karena perdarahan retina, transient serebral

aischemic.

Penyakit dasar pada hipertensi sekunder : polidipsia, poliuria, dan

kelemahan otot pada aldosteronisme primer, peningkatan BB dengan

emosi yang labil pada sindroma cushing. Feokromositoma dapat

muncul dengan keluhan episodik sakit kepala, palpitasi, banyak

keringat dan merasa melayang saat berdiri.

Defenisi dan klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII (2003)

Kategori Sistolik Diastolik

Normal <120 dan <80

Pre hipertensi 120-139 atau 80-89

Hipertensi stage I 140-159 atau 90-99

Hipertensi stage II ≥160 atau ≥100

Pengukuran tekanan darah diperuntukkan untuk dewasa 18 tahun keatas.

Klasifikasi berdasar pada :

Rata-rata pengukuran 2 kali atau lebih

Dalam keadaan duduk

Beberapa kali kunjungan

OSTEOARTRITIS

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif sendi yang berkaitan

dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebrata, panggul, lutut, dan pergelangan kaki

paling sering terkena OA.

Faktor resiko osteoartritis antara lain adalah :

Kegemukan tidak hanya berkaitan dengan OA pada sendi

yang menaggung beban tetapi juga dengan OA sendi lain

(tangan dan sternoklavikula)

Faktor genetik faktor herediter juga mempengaruhi

insidensi OA.

Jenis kelamin wanita sering terkena OA pada daerah lutut.

Laki-laki lebih sering terkena OA pada daerah paha,

pergelangan tangan dan leher.

Pemeriksaan fisik:

Pada pemeriksaan fisik penderi OA akan ditemukan gejala-gejala seperti :

Hambatan gerak sering sudah ditemukan pada keadaan dini.

Biasanya bertambah berat dengan bertambah beratnya penyakit.

Krepitasi gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan OA lutut.

Awalnya berupa perasaan ada sesuatu yang patah atau remuk oleh

pasien. Dengan bertambah beratnya penyakit akan semakin jelas

terdengar.

Pembengkakan sendi yang sering kali asimetris pembengkakan

timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak banyak.

Tanda-tanda peradangan tanda peradangan mungkin ditemukan

pada OA karena adanya sinovitis. Gejala ini biasanya timbul

belakangan. Sering ditemukan pada sendi-sendi kecil tangan dan

kaki.

Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen timbul

karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi,

berbagai kecacatan , dan gaya berdiri dan perubahan pada permukaan

tulang dan sendi.

Perubahan gaya jalan hampir selalu berhubungan dengan

nyerikarena menjadi tumpuan berat badan. Terutama ditemukan pad

OA sendi paha, lutut.

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan keluhan yang dialami pasien yaitu nyeri punggung bawah maka

kemungkinan yang terjadi pada pasien:

Penyakit Infeksi

Penyakit Degeneratif

Maglinancy

Trauma

I. Anamnesis :

a. Identitas pasien :

Nama : Tn. Zeiders

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : -

Pekerjaan : -

b. Keluhan utama : nyeri punggung bawah (low back pain)

c. Keluhan tambahan : -

d. Riwayat penyakit sekarang:

Onset nyeri (tiba-tiba atau gradual) ?

Intensitas nyeri (hilang timbul, menetap) ?

Kualitas nyeri (tajam atau tumpul, seperti terbakar,seperti tertusuk) ?

Aktifitas atau posisi badan yang memperingan atau memperberat

nyeri ( membungkuk, tidur menyamping, berjalan) ?

Lokasi nyeri lain ( sendi tangan, sendi kaki ) ?

Nyeri menetap atau menjalar ?

Retensi urine ?

Sulit berkemih ?

Penurunan berat badan yang progresif

Ada demam atau tidak ?

Keluhan lain seperti spasme otot, deformitas, bengkak ?

Cepat lelah atau tidak ?

e. Riwayat penyakit dahulu:

Pernah mengalami hal yang sama ?

Ada riwayat cedera atau tidak ?

f. Riwayat medikasi:

Pernah melakukan tindakan medis (contoh: operasi di daerah

punggung bawah) ?

Obat-obatan lain yang dikonsumsi ( obat hipertensi, anti inflamasi,

analgesik lain ) ?

g. Riwayat kebiasaan:

Jenis pekerjaan

Postur tubuh dalam melakukan kegiatan sehari-hari

Pola makan dan pola hidup ( aktivitas sehari-hari, olahraga )

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : -

Tanda vital :

Tekanan darah :180/98 mmHg HIPERTENSI GRADE II

Nadi : 88x/menit NORMAL ,tidak teratur

Pernafasaan : 18x/menit NORMAL

Suhu : -

Berat badan: 77 kg

Inspeksi :

Cara berjalan dan mimik muka saat berjalan

Pergerakan panggul

Sikap dan postur tubuh

Perubahan bentuk vertebra ( skoliosis, kyphosis, lordosis )

Tanda radang (eriteme/merah, bengkak, memar, tekstur kulit)

Tanda memar atau bekas trauma

Panjang ekstremitas bawah

Palpasi dan perkusi :

a. Status lokalis nyeri

Tanda radang (panas, bengkak, benjolan, spasme otot)

Prosesus spinosus teraba atau tidak

Nyeri tekan +/-, nyeri raba +/-

Ada benjolan atau tidak

Perkusi pada costovertebra (untuk menyingkirkan gangguan ginjal)

b. Status abdomen dan pelvis

Nyeri tekan pada kuadran mana (contoh: Mc.burney test)

Teraba denyut pada aorta abdominalis atau tidak

Ada distensi atau tidak

Ada benjolan atau tidak ( tumor, malignancy )

Ada pembesaran organ atau tidak (contoh; hepar, lien, ginjal, prostat)

Ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak ( daerah aksila, lipat paha )

Masalah yang diderita pasien berdasarkan riwayat medis dan riwayat sosial pasien :

Nyeri seperti tajam, tidak berkurang saat tidur, hilang timbul,

menyebar ke bawah ke kaki kanan mungkin akibat dari

osteoarthritis yang makin memburuk.

Miksi tertahan, alirannya kurang lancar, tanpa rasa panas atau

terbakar darah mungkin akibat obstruksi pada saluran kemih atau

ada massa yang menekan saluran kemih

Nafsu makan berkurang mungkin terjadi malignancy

Cepat lelah

Hipertensi ringan

Berdasarkan riwayat di atas kemungkinan pasien menderita osteoarthritis,

malignancy pada prostat, hipertensi.

Dari pemeriksaan fisik yang didapat :

Berat badan : 77 kg ( belum dapat dipastikan apakah pasien mengalami obesitas

atau tidak karena tinggi badan pasien tidak diketahui )

Tekanan darah : 180/98mmHg hipertensi grade II

Nadi : 88x/menit normal, tetapi tidak teratur

Pernafasaan : 18x/menit normal

Afek sesuai, tetapi pasien tampak tegang dan pandangan tampak rasa khawatir

mungkin akibat rasa nyeri hebat yang dialami pasien.

Mata dan THT : normal

Kardiovaskular : irama tidak teratur tetapi lambat, bunyi jantung normal, sela iga

II/IV terdapat mur-mur yang menyebar pada katup aorta, terdapat bruit pada carotis

kanan tanpa peningkatan tekanan vena jugularis kemungkinan pasien mengalami

gangguan katup atau penyakit jantung hipertensi.

Genital : hernia skrotalis di testis kanan

Rectum : sfingter tonusnya baik, tak teraba hemoroid atau benjolan, tidak

terdapat masa di ampula, tidak terdapat perdarahan, terdapat pembesaran prostat,

tidak nyeri tekan, tidak berbenjol-benjol, tetapi pada daerah tengah posisi jam 6

terdapat daerah teraba keras kemungkinan terjadi malignancy prostat

Punggung/tulang belakang : rasa nyeri pada prosesus spinosus L1-L2, otot sekitar

spina lembut, terdapat pengurangan lengkung lordose daerah lumbal, mengalami

kesulitan fleksi anterior tulang belakang, tak terdapat gangguan gerak kiri kanan

kemungkinan akibat massa yang menekan vertebra dan menyulitkan

pasien untuk bergerak, selain itu rasa nyeri yang diakibatkan oleh massa

atau akibat pembesaran organ akibat telah terjadinya metastasis dari

malignancy ini menyebabkan pasien kesulitan untuk tidur pada malam

hari, hal ini mungkin akibat posisi tidur yang terlentang atau

menyamping menekan massa kanker.

Kemungkinan karena osteoarthritis .

Neurologi : refleks- refleks normal, tidak terdapat gangguan motoris/ sensoris,

gerakan normal belum terjadinya gangguan pada saraf spinalis

atau pada medulla spinalis, dan pada saraf yang mempersarafi alat-

alat gerak lainnya.

Dari hasil pemeriksaa maka kami menyimpulkan pasien mengalami malignancy

prostat yang telah bermetastasis ( stadium IV ), osteoarthritis dan penyakit

jantung hipertensi.

Penyakit kanker metastasis ke tulang pada dasarnya adalah interaksi antara

sel kanker dengan sel tulang. Hal ini mengganggu keseimbangan remodelling dan

metabolisme tulang yang normal serta menyebabkan peningkatan aktivitas osteoklas

sehingga salah satu target terapi adalah mengurangi aktivitas osteoklas.

Lesi di tulang dapat menyebabkan kesakitan yang hebat, seperti nyeri tulang,

fraktur patologis, kompresi medulla spinalis, atau penekanan saraf spinalis serta

efek lesi tulang yang luas dimana menyebabkan hiperkasemia (4).

Pada prinsipnya semua kanker dapat bermetastasis ke tulang, namun yang

lebih sering menurut kepustakaan luar negeri adalah mieloma multiple ( 70-95

% ), kanker payudara ( 65-75 % ), kanker prostat ( 65-75% ) (4).

Nyeri tulang terutama sering terjadi pada usia setengah tua dan usia tua.

Nyeri bersifat tidak spesifik, bisa bersifat ringan atau sangat hebat. Pada kasus

kanker yang bermetastasis ke tulang, pemeriksaan yang sering dilakukan adalah

pemeriksaan kadar alkali fosfatase dimana akan terjadinya peningkatan.

Untuk dapat lebih memastikan diagnosis pada pasien ini, maka kami akan

melakukan serangkaian pemeriksaan yang dianggap perlu :

1) Darah lengkap dengan hitung jenis : WBC = 6,8 ( 4,6 – 10,8 ) k/uL,

HGB = 14,7 (14 – 18 ) M/uL, HCT = 44,4 ( 40 – 50 ) gr/dL, MCV =

85 ( 82 – 96 ) FL, MCH = 29 ( 28 -33 ) PG, MCHC = 33,1 ( 32 –

36 ) % . diff. : Netrofil batang : 5 ( 0 -6 ), Netrofil segmen : 60 ( 35 –

65 ), Limfosit : 25 ( 25 – 45 ), Eosinofil : 8 ( 0 – 6 ), basofil : 0 ( 0 -

2 ), Monosit : 2 ( 32-36)% terjadi peningkatan nilai eosinofil dan

monosit yang mrnunjukan malignancy.

2) Urinalisis dengan dip stick dan mikroskopik : glukosa, bilirubin,

keton, darah : negatif. Mikro : silinder dan kristal negatif, WBC : 0 –

1, RBC : 0, bakteri :0 untuk melihat apakah ada gangguan pada

ginjal

3) Serum kalsium dan fosfat : 11,1 ( N 8,4 – 10,6 ) meningkat

terjadinya tumor osteolitik apalagi diperkuat dengan peningkatan

alkali fosfatase (5, 6).

4) Asam fosfatase : 1.0 ( N 0.3-0.7 ) adanya peningkatan yang

menunjukan terjadi malignancy prostat (1).

5) Profil hati : total bilirubin = 1,4 ( N 0,1 – 1,2 ) mg/dL ; alkaline

fosfatase = 567 ( N 40 – 130 ) U/L; AST ( SGPT ) : 123 ( N 10

– 40 ) U/L melihat terjadinya gangguan fungsi hati yang

diakibatkan oleh metastasis ke hepar, selain itu adanya peningkatan

alkali fosfatase menunjukan terjadinya malignancy yang terjadi pada

tulang atau telah terjadinya metastasis ke tulang (5).

6) Biopsi prostat terdapat adenokarsinoma yang telah melewati

kapsulnya memastikan karsinoma prostat ( adenokarsinoma ).

7) Foto thoraks rutin : terdapat gambaran multiple kalsifikasi opak,

melebar pada mediastinum sejalan dengan kalsifikasi pada hilus, dan

limfadenopati pada mediastinum . Terdapat lesi bulat opak kecil

menonjol pada paru kiri bagian lateral yang sebelumnya

granulomatous . Parunya terjadi penggembungan . Tak terdapat

gangguan parenkim paru, terdapat destruksi iga 7 kanan dengan

tambahan masa pleura . Terdapat penciutan tinggi vertebra pada

beberapa bagian dada . Tak jelas apakah kelainan ini karena kelainan

degenaratif atau karena metastasis pada vertebra untuk melihat

telah terjadi metastasis ke paru (gambaran lesi bulat opak ),tulang

bagian costa ( destruksi pada costa 7 kanan ), vertebra thorakal

( penciutan tinggi vertebra pada bagian thorakal ), adanya

penyebaran secara limfogen ( limfadenopati pada mediastinum ).

8) Rontgen tulang belakang kesan terdapat kompresi deformitas

dengan kelainan granulomatos lama. X-ray lumbo sakral

menunjukkan lesi daerah prosesus spinosus L1-L4 dan degenerasi

L4-S1 untuk mengetahui terjadinya deformitas vertebra akibat

kompresi dari karsinoma dan terjadi metastasis pada vertebra.

9) USG abdomen terdapat metastasis pada hepar dan limpa sesuai

dengan gambaran CT scan untuk melihat metastasis pada organ

yang terdapat di abdomen.

10) EKG terdapat irama sinus normal dengan kontraksi atrial

premature dan kontraksi ventricular premature yang sering - untuk

melihat kelainan pada jantung.

DIAGNOSIS :

KARSINOMA PROSTAT STADIUM IV DENGAN PENYAKIT

JANTUNG HIPERTENSI DAN OSTEOARTHRITIS

Setelah menyatakan diagnosis pada pasien, sebaiknya pasien diberi

penjelasan mengenai penyakit yang dideritanya. Pasien diberi edukasi mengenai

penyakit- penyakit yang dialaminya, komplikasi yang mungkin terjadi, bagaimana

perjalanan penyakit ini. Pasien juga diberi penjelasan mengenai rencana terapi yang

akan dilakukan oleh pasien ini, mengenai dosis, cara, lama terapi, efek samping dari

pengobatan ini.

Penatalaksanaan untuk kasus ini berdasarkan telaah EBM ( Evidence Based

Medicine) :

Masalah pada pasien ini nyeri punggung belakakang akibat

metastasis dari karsinoma prostat ( low back pain)

Menggunakan artikel klinik, literatur ilmiah, dan hasil bukti

penelitian ilmiah yang sesuai dengan masalah pasien.

Menelaah validitas dan manfaat dari terapi karsinoma prostat yang

paling bermanfaat dan memiliki resiko dan efek samping yang paling

kecil.

Mengintegrasikan hasil telaah dengan keahlian klinis yang dimiliki

untuk diaplikasikan pada kasus ini

Mengevaluasikan dan memantau hasil terapi

BAB IV

KESIMPULAN

Seorang pasien yang datang dengan keluhan nyeri punggung bawah dengan

usia 67 tahun, kemungkinan pasien bisa mengalami penyakit infeksi, penyakit

degeneratif, malignancy atau trauma sebelumnya. Setelah melakukan anamnesa

secara cermat maka dapat diketahui bahwa sebelumnya pasien mengalami arthritis

( pada sendi leher ) yang diobati dengan pemberian ibuprofen. Namun pemberian

obat analgesik terrnyata tidak terlalu menghilangkan rasa nyeri, ternyata pasien

malah mengeluhkan nyeri dialaminya semakin hebat.

Dari anamnesis lanjutan dan pemeriksaan fisik yang dilakukan maka

dicurigai pasien mengalami malignancy prostat yang telah bermetastasis ke organ

lainnya, pasien juga mengalami penyakit jantung hipertensi. Dari kasus ini maka

sebaiknya pasien dianjurkan untuk melakukan serangkaian pemeriksaan penunjang

yang dianggap perlu untuk menegakkan diagnosis karsinoma prostat stadium IV dan

penyakit jantung hipertensi.

Setelah mendapatkan dignosis pasti maka segera direncanakan terapi untuk

pasien ini. Terapi yang dilakukan sesuai dengan Evidence Based Medicine ( EBM )

yaitu menggunakan dasar bukti ilmiah berupa penelitian dan literature ilmiah.

Sebagai dokter harus menelaah validitas dan manfaat dan resiko dari terapi yang

akan dipilih. Kemudian terapi yang dianggap sesuai dan memiliki efek terapi paling

baik yang diterpkan pada pasien ini. Dokter juga harus mengevaluasi keberhasilan

dari terapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Price, Sylvia A. Patofisilogi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.

Jakarta: EGC. 2006. 1323-1325.

2. http//: www. Medicastore. Co.id

3. http//: www. Prodia .co.id/m-informasi kesehatan.html.

4. Sudoyo A, Setiyohadi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:

Fakultas Universitas Universitas Indonesia. 2006. 881-882, 1170-1172,

1288.

5. Kosasih A. Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik. Jakarta.:

Karisma Publishing Group. 2008. ,280-282, 304-305.

6. Jabbour SA: E-Medicine ; Updated April, 2005 http//: www. Emedicine.

com