CA MAMMAE

PENDAHULUAN

Ca mammae pada wanita menduduki peringkat ke2 setelah ca serviks uteri. Kurva insidennya naik terus

sejak usia 30 tahun. Ca ini jarang sekali ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Insiden tertinggi usia 45-

66 tahun. Insiden ca mammae pada laki2 hanya 1%

ANATOMI

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :

1. Batas - batas payudara yang tampak dari luar :

Superior : iga II atau III

Inferior : iga VI atau VII

Medial : pinggir sternum

Lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas – batas payudara yang sesungguhnya :

Superior : hampir sampai ke klavikula

Medial : garis tengah

Lateral : m. latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

- Parenkim epitelial

- Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening

- Otot dan fascia

Vaskularasi payudara

1. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari :

a. Cabang – cabang perforantes a. mammaria interna

Memberi perdarahan tepi medial glandula mamma.

b. Rami pektoralis a. thorako – akromialis

Mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface)

c. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) cabang dari A. axillaris

Mendarahi bagian lateral payudara

d. A. thorako – dorsalis

Mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Pada tindakan radikal

mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol,

sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”

2. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

a. Cabang – cabang perforantes v. mammaria interna

Merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara.

b. Cabang – cabang v. aksilaris

c. Vena – vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis

Sistem limfatik payudara

1. Pembuluh getah bening

a. Pembuluh getah bening aksila

Mengalirkan getah bening dari daerah – daerah sekitar areola mamma, kwadran

lateral bawah dan kwadran lateral atas payudara. 75% aliran limfe ke daerah ini.

b. Pembuluh getah bening mammaria interna

Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara.

c. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kwadran medial bawah payudara.

2. Kelenjar – kelenjar getah bening

a. KGB mammaria eksterna

KGB ini dibagi dalam 2 kelompok :

- Kelompok superior : terletak setinggi interkosta II – III

- Kelompok inferior : terletak setinggi interkosta IV – V – VI

b. KGB skapula

c. KGB sentral (central nodes)

Terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak, merupakan KGB yang relatif paling

mudah diraba. KGB ini adalah kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak

jumlahnya.

d. KGB interpektoral (rotter’s nodes)

e. KGB v. aksilaris

f. KGB subklavikula

Merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya.

g. KGB prepektoral

KGB ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang – kadang terletak di bawah kulit

atau di dalam jaringan payudara kwadran lateral atas disebut prepektoral karena

terletak di atas fasia pektoralis.

h. KGB mammaria interna

FACTOR RESIKO/ETIOLOGI

1. Keluarga

Resiko 2-3x lebih besar pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita ca

mammae. Dan lebih besar lagi jika ibu ato saudara kandungnya menderita ca yang

bilateral atau pramenopause

2. Usia

Insiden menurut usia naik sejalan dengan meningkatnya umur

3. Patologi

Dysplasia atau kelainan fibrokistik tertentu dan pernah menderita ca mammae pada sisi

lain.

4. Hormone

Pertumbuhan ca mammae dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormone.

Manarke yang cepat dan menopause yang lambat meningkatkan resiko ca mammae.

GAMBARAN KLINIK

Gambaran yang dapat ditemukan antara lain:

1. Benjolan mammae, baik yang nyeri & tidak nyeri

Benjolan ganas yang kecil susuh dibedakan dengan benjolan tumor jinak. Benjolan ganas

melekat pada jaringan sekitarnya, kalau besar perlekatannya lebih jelas. Konsistensinya

keras. Nyeri yang muncul tidak tergantung pada daur menstruasi.

Benjolan pada awal penyakit bias teraba sebagai massa lunak, berbatas tegas, mudah

digerakkan dan bentuknya bulat. Pada keadaan lanjut, teraba massa yang besar, keras,

tidak berbatas tegas, irregular, udem pada kulit diatasnya (peau d`orange)

2. Pengeluaran cairan dari putting susu, baik berwarna hijau ataupun hemoragik

3. Perubahan mammae seperti retraksi, udem setempat, seperti kulit jeruk, bercawak,

atau ulkus.

4. Putting susu yang eritema, mengeras dan asimetris atau retraksi, meninggi dan melipat

5. Vena superficial yang melebar, tanda2 invasi ke kulit ex: ulserasi

6. Benjolan ca mammae di kiri lebih banyak daripada dikanan

7. Lokasi terbanyak berada di kuadran lateral atas ±60%

DIAGNOSIS

Pemeriksaan klinis

Anamnesis

1. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

o Benjolan

o Kecepatan tumbuh

o Nyeri

o Nipple discharge

o Nipple retraksi dan sejak kapan

o Krusta pada areola

o Perubahan warna kulit

o Benjolan ketiak

o Edema lengan

o Kelainan kulit: venektasi, peau d` orange, ulserasi

2. Factor resiko

o Usia pasien

o Usia melahirkan anak pertama

o Punya anak atau tidak

o Riwayat menyusui

o Riwayat menstruasi: menarke pada usia berapa, keteraturan siklus haid, usia

menopause

o Riwayat pemakaian obat hormonal

o Riwayat keluarga yang pernah ca mammae atau ca lain

o Riwayat pernah operasi tumor mammae atau tumor ginekologi

o Riwayat radiasi pada dinding dada

3. Keluhan ditempat lain yang berhubungan dengan metastasis

o Tulang(vertebre, femur) : nyeri tulang, fraktur patologis

o Hepar : rasa penuh diulu hati, ikterus obstruktif

o Paru dan pleura : batuk dan sesak

o Otak : sakit kepala hebat, mual muntah, paresis dan paraplegia

Pemeriksaan fisik

1. Status generalis : cantumkan “performance status/ karnofsky status”

2. Status lokalis

Inspeksi

Duduk tegak dengan tangan disisi tubuh

Dinilai:

1. Ukuran mammae

2. Kesimetrisan

3. Perubahan warna kulit

4. Ulserasi

5. Kulit berlekuk

6. Edema

7. Retraksi mammae

8. Deformitas

Tangan diangkat tegak lurus keatas dan turun ke bawah

Dinilai :

1. Fiksasi kulit atau papilla mammae

2. Axilla, untuk melihat pembengkakan limfonoduli atau infeksi superfisial

Maneuver kontraksi m. pektoralis dengan kedua lengan menekan pinggang dan

penderita duduk

Dinilai :

1. Mammae yang kena ca tampak lebih menonjol daripada yang normal

2. Daerah kulit yang melekuk (dimpling) atau terfixir akan terlihat lebih jelas

Palpasi

Pada palpasi dan inspeksi dapat ditemukan

1. Pemeriksaan pada ke2 payudara, kanan dan kiri

2. Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor,

jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis

dan dinding dada

3. Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, ulserasi, peau

d`orange

4. Putting susu : tertarik (retraksi), erosi, krusta, discharge

5. Status KGB : jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir. Dilihat pada KGB axial,

infraklavikula, supraklavikula

6. Daerah2 yang dicurigai terkena metastasis: lokasinya beserta gejala seperti diatas

Pemeriksaan penunjang

1. Diharuskan (recommended)

Mammografi

Foto torak

USG payudara : hanya untuk membedakn massa tersebut padat atau cair

USG hepar : untuk metastasisnya

Indikasi mammografi :

- Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar pada payudara

- Mammae kontralateral, jika (pernah) ada ca payudara

- Mencari ca primer jika ada metastasis tapi sumbernya tidaak diketahui

- Penapisan ca mammae pada resiko tinggi

- Penapisan sebelum ada tindak bedah plastic atau kosmetik

2. Optional (atas indikasi)

- Bone scanning atau bone survey (jika sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi

>5cm

- CT SCAN

Pemeriksaan histopatologi

Dilakukan dengan potongan beku dan atau paraffin. Bahan pemeriksaan diambil melalui :

1. Core biopsy

2. Biopsy eksisional

3. Biopsy insisional, untuk tumor yang operable dengan ukuran > 3cm sebelum operasi

defenitif dan inoperable

4. Spesimen mastektomi harus diseratai dengan KGB

TATALAKSANA

Sebelum melakukan terapi pada ca mammae, harus ditentukan terlebih dahulu diagnosis klinis,

histopatologi dan tingkat penyebarannya. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologi.

Tujuan dari terapi:

1. Mencegah metastase

2. Mencegah residif local

3. Mencegah operasi yang ekstensif (operasi yang sangat luas, padahal tidak dibutuhkan)

Klasifikasi penyebaran menurut TNM

Klasifikasi TNM kanker payudara :

Tx : tumor primer tidak dapat di tentukan

TIS : karsinoma in situ dan penyakit Paget pada papilla tanpa teraba tumor

To : tidak terbukti adanya tumor primer

T1 : tumor < 2 cm

T2 : tumor 2-5 cm

T3 : tumor > 5 cm

T4 : Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding torak atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, peau

atau d’ orange

Nx : pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

No : tidak teraba pembesaran kelenjar aksilla

N1 : teraba pembesaran kelenjar aksilla homolateral yang tidak melekat

N2 : teraba pembesaran kelenjar aksilla homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada

jaringan sekitarnya.

N3 : terdapat pembesaran kelenjar mammaria interna homolateral

Mx : metastasis jauh tidak dapat ditentukan

Mo : tidak ada metastasis jauh

M1 : terdapat metastasi jauh, termasuk ke kelenjar supraklavikula

Stadium kanker payudara

Stadium I : tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot

pektoralis, tanpa dugaan metastasis aksilla

Stadium II : tumor dengan diameter < 2 cm, dengan metastasis aksilla.

Atau tumor dengan ukuran diameter 2-5 cm, dengan /tanpa metastasis aksilla

Stadium IIIa : tumor dengan diameter > 5 cm, tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan/tanpa

metastasis aksilla yang masih bebas satu sama lain, atau tumor dengan metastasis aksilla yang

melekat

Stadium IIIb : tumor dengan metastasis infra atau supra klavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi

kulit atau dinding torak

Stadium IV : tumor dengan metastasis jauh

Macam-macam terapi yang dapat diberikan:

1. Operasi

BCS (breast conserving surgery)

Simple mastektomi

Radikal mastektomi modifikasi

Radikal mastektomi

2. Radiasi

Primer

Adjuvant

Paliatif

3. Hormonal

Ablative: bilateral ovarektomi

Additive: tamoxifen

Optional: aromatase inhibitor dan GnRH

4. Kemoterapi

- Harus dikombinasi

Terapi ca mammae stadium 0

- Yang dilakukan : BCS dan mastektomi radikal

- Terapi defenitif tergantung pada : pemeriksaan histopatologi dan lokasi melalui

pemeriksaan imaging

- Indikasi BCS : ukuran tumor 3cm, pasien ingin mempertahankan payudaranya

Terapi ca mammae stadium dini/operabel

- Dilakukan : BCS, mastektomi radikal, mastektomi modifikasi

- Ditambah dengan terapi adjuvant, dapat berupa : radiasi, kemoterapi, terapi hormonal

- Pemberian terapi adjuvant, tergantung pada ada atau tidak kelenjar limfa yang terkena dan

usia pre menopause atau post menopause

Terapi ca mammae local lanjut (locally advanced)

- Dapat dilakukan

a. Operable locally advanced : simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi

adjuvant + terapi hormonal

b. Inoperable locally advanced :

Radiasi kuratif + kemoterapi +hormonal terapi

Radiasi + operatif + kemoterapi + terapi hormonal

Kemoterapi neo adjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal

Terapi ca mammae lanjut metastase jauh

- Terapi paliatif

- Terapi primernya : kemoterapi + terapi hormonal

- Terapi lokoregional (radiasi atau bedah) jika diperlukan

Follow up setelah operasi

- Thn 1 dan 2 : kontrol tiap 2 bln

- Thn 3-5 : kontrol tiap 3 bln

- Setelah 5 thn : kontrol tiap 6 bln

- Pem. Fisik : tiap kali control

- Foto thorak : tiap 6 bln

- Lab, marker : tiap 2-3 bln

- Mammografi kontralateral : tiap thn atau ada indikasi

- USG abdomen/hepar : tiap 6 bln atau ada indikasi

- Bone scanning : tiap 2 thn atau ada indikasi

Daftar pustaka

Buku ajar ilmu bedah de jong

Protocol peraboi 2003

Kumpulan catatan kuliah ilmu bedah

Fibroadenoma Mammae

Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang terdapat di payudara. Benjolan berasal dari

jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini

disebut sebagai tumor campur (mix tumor). Tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur

kenyal atau padat, dan biasanya tidak nyeri tapi terkadang dirasakan nyeri bila ditekan. Fibroadenoma

ini dapat digerakkan dengan mudah karena tumor ini berkapsul, sering disebut sebagai “breast mouse”.

Etiologi dan Epidemiologi

Penyebab pasti FAM masih belum dapat diungkapkan sampai sekarang, namun diketahui

bahwa peranan hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan FAM. Ukuran FAM dapat

berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Pertumbuhannya bisa cepat sekali selama

kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Pada masa

adolesens, FAM bisa terdapat dalam ukuran yang besar.

Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar 20

tahun. Berdasarkan laporan NSW Breast Cancer Institute, FAM umumnya terjadi pada wanita dengan

usia 21-25 tahun, kurang dari 5 % terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9 %

populasi wanita terkena fibroadenoma. Kejadian FAM dapat pula terjadi pada wanita dengan usia yang

lebih tua atau bahkan setelah menopause tetapi dengan jumlah kejadian yang lebih kecil.

Diagnosis

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik, dengan

mammography atau ultra sound, dan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH). Pada pemeriksaan fisik dokter

akan memeriksa benjolan yang ada dengan mempalpasi pada daerah tersebut, dari palpasi dapat

diketahui apakah mobil atau tidak, konsistensi yang kenyal, dll. Mammography digunakan untuk

membantu diagnosis, sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70

tahun. Wanita usia muda digunakan ultrasound karena FAM pada wanita muda tebal, sehingga tidak

terlihat dengan baik bila menggunakan mammography

Terapi

Terapi untuk FAM tergantung dari beberapa hal sebagai berikut : ukuran, terdapat rasa nyeri

atau tidak, usia pasien, hasil biopsi. Fibrodenoma mammae dapat diterapi dengan operasi pengangkatan

tumor (ekstirpasi) terutama kalau besarnya lebih dari 2 cm, biasanya dilakukan general anastesi. Tumor

ini dapat semakin besar oleh karena itu harus diangkat. Operasi ini tidak akan merubah bentuk

payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang akan diganti oleh jaringan

normal secara perlahan.