Bed Side Teaching

Oleh : Tri romini, S.Kedni,m : 702009019Pembimbing : dr. Fahriza Utama Sp.B. FInaCS

Identitas Nama : Ny. P

Umur : 23 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : jln pemulutan 1 ilir dusun satu

Pekerjaan : Tidak bekerja

No. Reg/MR : 276632

Anamnesis Keluhan Utama

Os mengeluh terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan dan kiri

Riwayat Perjalananan Penyakit

Os datang ke poliklinik RSMP pada tanggal 24 November 2014 dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri bawah areolar sebanyak satu benjolan sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu., tidak nyeri dan letak benjolan tidak berpindah.

Riwayat keluar cairan puting payudara kiri disangkal. Riwayat datang bulan dirasakan teratur setiap bulannya.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat

Sakit Jantung (-), Riwayat Asma (-), Riwayat konsumsi obat 6 bulan (-)

AnamnesisRiwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat AlergiOs tidak memiliki alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat sering makan makanan cepat saji (+)Riwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)

Pemeriksaan FisikTanda Vital

KU : sakit ringanKesadaran : Kompos MentisTD : 110/70 mmHgNadi : 82x/mRespirasi : 22x/mSuhu : 36,6 oC

Pemeriksaan FisikKepala : normochepali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor, refleks pupil (+/+)

Leher : Masa (-), Pembesaran Kelenjar getah bening (-)

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Inspeksi : Simetris, Ukuran Normal, retraksi (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

Palpasi : Pergerakan dan fremitus raba simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), bunyi jantung S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallops (-)

Pemeriksaan FisikJantung

Inspeksi : tak tampak iktus kordis

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : pembesaran jantung (-)

Auskultasi : S1S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan FisikAbdomen

Inspeksi : datar, lemas, kulit tampak normal, distensi (-), luka operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani pada semua lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, massa (-)

Extremitas

Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)

Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/

 

Status Lokalis

Inspeksi : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit mamae tidak ada, kedua mammae tampak simetris, tak tampak adanya massa, cekungan atau dimpling mamae tidak

ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla mammae

menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada.

Palpasi mamma sinistra dan dextra :

teraba massa dengan konsistensi keras, sebesar telur puyuh, ukuran 2x 1 cm dextra dan 1x1cm di sinistra, permukaan licin, batas tegas, tidak terfiksir pada kulit dan dinding dada atau mobile, tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik lokal

P. Dextra : Teraba masa lebih kurang 2x1 cm, permukaan licin, nyeri tekan (-) konsistensi lunak, mobile (-), berbatas tegas. Papilla mamma elastis, pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)

P. Sinistra : Teraba sebuah massa pada kuadaran, bulat, ukuran 1x1 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile (-), berbatas jelas, nyeri tekan (-). Papilla mamma elastis, pengeluaran discharge tidak ada. Pembesaran KGB aksila (-)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan histopatologi (biopsi eksisi)

FNA (Fine Needle Aspiration)

DiagnosisDiagnosis Kerja

Fibroadenoma Mamma dextra dan sinistra

Rencana TerapiEksisi

Konsul Patologi Anatomi

PrognosisBonam

Rencana terapi

Pre op : Injeksi Cefotaxim 1 gram

Eksisi biopsi dan PA

Post op :

Injeksi RL gtt 20x/mnt

Injeksi Cefotaxim 2x1 gr

Injeksi Ketorolac 3x30 mg

TERIMAKASIH