Bed side teachingRabu, 17 Maret 2015

F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Oleh: Husnul Khotimah Yestria Elfatma1010313114 p1556

Pembimbing : dr. Sulistiana Dewi, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP M. DJAMIL RSJ HB SAANINPADANGTahun 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Roby Laberta Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 27 tahunAgama: IslamSuku: MinangkabauPendidikan Terakhir: Pekerjaan: SwastaStatus Pernikahan: Belum MenikahAlamat: Alai Parak Kopi, PadangPasien datang ke IGD RSJ HB Saanin Padang tanggal 27 Februari 2015 pukul 22.00 WIB diantar oleh keluarga.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :1. Autoanamnesis pada tangga l 5 Maret 20151. Alloanamnesis pada tanggal .. dengan1. Ny. D ( kakak sepupu ibu) 65 tahun, petani, tamat SMA, tinggal di dekat rumah pasien. Catatan rekam medis

A. Sebab Utama di Rawat dan Keluhan Utama Datang ke IGD RSJ HB Saanin Padang Pada tanggal 27 Februari 2015 diantar kakak sepupu mama dengan keluhan gaduh gelisah hingga memberantakan isi rumah, melempar keluarga dengan kursi dan membanting banting pintu, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini sudah sering dialami pasien sejak tahun 2008. Pasien terakhir dirawat 1 tahun yang lalu, lalu pulang dan minum obat dengan teratur. Sakit sekarang lebih berat dibandingkan sakit sebelumnya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Gaduh gelisah hingga memberantakan isi rumah, melempar keluarga dengan kursi membenturkan kepala orantua ke dinding dan membanting banting pintu, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Gaduh gelisah sudah di rasakan keluarga sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, berbicara sendiri, ketawa sendiri, tidak mau makan, tidak mau tidur, merusak barang barang yang ada dirumah, memukul tetangga, mengganggu lingkungan, telanjang, pakai baju berlapis, tidur kurang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasie banyak diam dn bermenung tetapi mudah marah jika keinginannya tidak dipenuhi. Pasien terakhir dirawat 1tahun yang lalu dan pulang dijemput keluarga dengan perbaikan. Selama di rumah pasien teratur meminum obat dan control ke RSJ HB Saanin Padang.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan Psikiatri Tahun 2001Kelas 3 MAN, pasien mulai tampak perubahan perilaku berupa sering murung, dan malas keluar rumah. Sebelumnya pasien dikenal sebagai anak ceria, rajin belajar dan menarik diri dari lingkungan. Tidak di obati hanya didiamkan saja oleh keluarga. Maret, tahun 2013Dirawat di RSJ HB Saanin untuk yang pertama kali dengan keluhan gaduh gelisah, tidak mau makan, tidak mau tidur, sering tertawa sendiri dan berbicara sendiri, kadang sejak 1 minggu sebelum rumah sakit. Pasien dirawat 30 hari dan pulang dengan perbaikan. November, tahun 2013Dirawat selama 27 hari di RSJ HB Saanin dengan keluhan gaduh gelisah, tidak mau makan, tidak mau tidur, marah marah tanpa sebab yang jelas dan merusak barang barang Rumah Tangga. Pulang setelah ada perbaikan. Januri, tahun 2014Dirawat selama 2 bulan di RSJ HB Saanin dengan keluhan gelisah, membentak bentak ibu dan ayah nya, tidak mau makan, tidak mau tidur, marah marah tanpa sebab yang jelas merusak barang barang Rumah Tangga. Pulang setelah ada perbaikan. Juni, tahun 2014Dirawat selama 3 bulan di RSJ HB Saanin dengan keluhan gaduh, berjalan tanpa tujuan yang jelas, tidak mau mengurus diri dan mengganggu tetangga. Pulang dengan perbaikan. Agustus, tahun 2014 Selama 21 hari, pulang dengan perbaikan, kontrol ke RSAM

2. Riwayat Gangguan MedisAda riwayat trauma kepala jatuh dari motor pada tahun 2008.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lainPasien tidak pernah menggunakan obat terlarang, minum alcohol dan rokok.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa prenatal dan perinatal Kehamilan direncanakan, lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada. Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan kecuali vitamin dari bidan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Mudah bergaul dan memiliki banyak teman.

4. Masa kanak akhir dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Mudah bergaul dan memiliki banyak teman.5. Masa dewasaa. Riwayat pendidikanPasien tamat MAN, sering bolos sekolah dan dipukul mamaknya. Tidak pernah tinggal kelas dan prestasi baik. Pasien tidak ingin melanjutkan kuliah karena merasa tidak mampu.b. Riwayat pekerjaanPasien tidak memiliki pekerjaan. c. Riwayat perkawinanPasien sudah menikah dan tidak pernah tidur seranjang dengan suaminya. Menikah pada tahun 2013, dijodohkan kakak sepupu mamanya, namun pasien tidak pernah menghiraukan suaminya. Belum bercerai sampai saat ini.d. Riwayat agamaBeragama Islam dan jarang melakukan ibadah.e. Riwayat psikoseksualPasien tidak mempunyai riwayat penyimpangan seksual, pelecehan seksual ataupun sek bebas. f. Aktivitas sosial Pasien tinggal bersama ayah dan ibu pasien. Ayah dan ibu bekerja sebagai petani disawah. Semua kebutuhan sehari hari dan uang belanja pasien dari uang sawah tersebut.g. Riwayat pelanggaran hukumTidak pernah ditangkap ataupun terlibat masalah hukum.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan : : Pria : Wanita : Pasien : Tinggal satu rumah dengan pasien

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit psikiatri. F. Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini, pasien tinggal dengan ibu dan bapaknya. Pasien tidak bekerja lagi. G. Persepsi Dan Harapan KeluargaKeluarga berharap pasien dapat sembuh. Keluarga juga berharap pasien bis cerai dengan suaminya.

H. Persepsi Dan Harapan PasienPasien berharap dapat keluar dari rumah sakit dan bertemu orang tuanya.

III. Status internus Keadaan Umum: sakit ringan Kesadaran: komposmentis kooperatif Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Nafas: 19 x/menit Suhu: 370c Tinggi Badan: 165 cm Berat Badan: 55 kg Status Gizi: baik Sistem Kardiovaskuler: Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra RIC V Perkusi: batas atas RIC II, batas kiri 1 jari medial linea midklavikula sinistra RIC V, batas kanan linea sternalis dextra Auskultasi: bunyi jantung normal, tidak ada bising Sistem Respiratorik: Inspeksi: simetris kiri dan kanan Palpasi: fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi: sonor Auskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing Kelainan Khusus: tidak ada

VI. Status neurologis * GCS: E4M6V5 * Tanda Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-) * Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal: - Tremor tangan: ada - Akatisia: tidak ada - Bradikinesia: tidak ada - Cara berjalan: normogait - Keseimbangan: tidak terganggu - Rigiditas: tidak ada * Motorik: 555 555eutonus, eutrofi, bebas ke segala arah 555 555 * Sensorik: proprioseptif dan eksterioseptif baik * Refleks: refleks fisiologis (++/++), refleks patologis (-/-)

V. STATUS MENTAL

AutoanamnesaPertanyaanJawabanInterpretasi

Siang Buk. Saya dokter muda Rina, ini dokter muda Tuti. Kami mau nanya ke bapak, boleh pak?Iyo, Buliah Composmentis kooperatif

Nama ibuk sia?Pit. Orientasi personal baik

Dimaa ibuk kini?Indak tahu.Orientasi tempat terganggu

Tahun bara kini buk? Bulan apo?Tanggal bara?Indak tahu doOrientasi waktu terganggu

Baa kok dibawo kamari ibuk?Diantaan keluarga.Orientasi situasional baik

Sakit ibuk dibawo kamari?Indak doDiskriminative insight terganggu

Menurut ibuk, wajar ndak ibuk disiko?Ya, untuk berobat.Diskriminative judgement tidak terganggu

Jadi apo yang ibuk rasokan kini?Lai lamak nyo. Awak nio pulang.

Ado ibuk mandanga suaro-suaro?Ado. Suaro burung hantu. Halusinasi akustik (+)

Ado ibuk mancaliaknyo?Ado. Nyo di jendela tu haa. Di lua. Tiok malam. Halusinasi visual (+)

Ado raso dipacik pacik ibuk?Yo, raso dipatok, nyo ambiak kapalo awak ko.Halusinasi taktil (+)

Ado tacium bau busuk atau bau harum?Indak ado do.Halusinasi olfaktori (-)

Ibuk ado raso banci ka urang?Indak ado do.Rasa permusuhan/ dendam (-)

Pernah ibuk maraso indak baguno?Indak pernah do.Inferior feeling (-)

Ado ibuk curiga ka urang?Sia tu?Ado. Jo urang.Indak tahu wak do.Curiga (+)

Apo yang ibuk nio kini?Nio pulang.Abulia (-)

Oke buk, makasih waktunyo yo. Kami pamit dulu.Iya

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 Maret 2015

I. Keadaan Umum.a. Kesadaran / Sensorium: Composmentis Perhatian : Adab. Sikap: KooperatifInisiatif: Adac. Tingkah laku motorik: Aktif d. Ekspresi fasial: Kayae. Verbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, lancar dan kurang jelasf. Kontak psikis: dapat dilakukan, kurang wajar, cukup lama

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan Alam Perasaan 1. Keadaan afektif: inappropriate2. Hidup emosi: a. stabilitas: labil b. pengendalian: kurang c. ech unecht : echt d. einfuhlung ( invoelaarhaid ): inadekuat e. dalam dangkal : dangkal f. skala differensiasi: longgar g. arus emosi ( lambat cepat ): lambatB. Keadaan dan fungsi intelek.a. daya ingat ( amnesia ): kurangb. daya konsentrasi: susahc. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ): terganggud. luas pengetahuan umum dan sekolah: sukar dinilaie. discriminative insight: tergangguf. dugaan taraf intelegensia: sukar dinilaig. discriminative judgment: tergangguh. kemunduran intelek: tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi a. ilusi: tidak ada b. halusinasi- akustik: ada (suara orang)- visual: tidak ada- olfatorik: tidak ada - taktil: tidak ada - gustatorik: tidak ada

D. Keadaan proses berfikir1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ): lambat2. Mutu proses berfikira. jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajamb. Sirkumstansial: tidak ada c. Inkoherrent : tidak adad. Terhalang ( Sperrung ) : tidak adae. terhambat ( hemmung ) : tidak adaf. meloncat-loncat ( flight of ideas ) : tidak adag. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ): tidak ada

3. Isi pikiran a. Pola sentral dalam fikirannya: tidak adab. Fobia: tidak adac. Obsesi: tidak adad. Delusi: ada (waham kebesaran)e. Kecurigaan: tidak adaf. Konfabulasi: tidak adag. Rasa permusuhan / dendam: tidak adah. Perasaan Inferior: tidak adai. Banyak / sedikit: banyakj. Perasaan berdosa: tidak adak. Hipokhondria: tidak adal. Lain-lain: tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan a. Abulia: tidak adab. Stupor: tidak adac. Raptus / impulsivitas: tidak adad. Kegaduhan umum / excitement state: tidak adae. Deviasi seksual: tidak adaf. Ekhopraksia: tidak adag. Vagabondage: tidak adah. Piromani: tidak adai. Mannerisme: tidak adaj. Lain-lain: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt: tidak adaG. Hubungan dengan realitas: terganggu dalam hal tingkah laku, perasaan dan pikiran

Pemeriksaan lain lain1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal: tidak dilakukan2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal: tidak dilakukan3. Evaluasi lain tanggal: tidak dilakukan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa Ny. N, 31 tahun, tidak ada pekerjaan, agama Islam, suku minangkabau dan sudah menikah. Pasien datang dengan keluhan utama gaduh gelisah hingga memukul ibunya yang sedang sholat hingga pingsan, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Gaduh gelisah sudah di rasakan keluarga sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, berbicara sendiri, ketawa sendiri, tidak mau makan, tidak mau tidur, merusak barang barang yang ada dirumah, memukul tetangga, mengganggu lingkungan, telanjang, pakai baju berlapis, tidur kurang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien terakhir dirawat bulan oktober diantar petugas rumah sakit, pulang dengan perbaikan. Di rumah pasien tidak pernah makan obat karena tidak acuh meski sering di ingatkan oleh ibu atau ayah pasien. Setiap diingatkan minum obat pasien marah dan merusak barang barang yang ada di dalam rumah.Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan kooperatif. Pasien tidak menghindari kontak mata. Pasien berbicara banyak, kurang jelas dan kurang tajam. Ditemukan bahwa pasien memiliki halusinasi auditorik, visual, taktil, afek hipertim, DI dan DJ terganggu, arus emosi lambat, waham curiga.

VIII. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial, dengan demikian berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa. Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat membuktikan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09). Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).Pada pasien ditemukan adanya halusinasi sehingga diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham dapat ditegakkan (F20-29).Pada pasien ditemukan adanya gejala gelisah, bicara-bicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab, lalu halusinasi auditorik dan visual. ?? Sehingga berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working diagnosis Skizofrenia Paranoid.Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pribadi yang matur dan tidak ada riwayat retardasi mental. Karena pasien didiagnosa setelah umur 18 tahun, maka pada aksis II diagnosis belum bisa ditentukan.Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.Pada keadaan sosial dan ekonomi pasien ditemukan adanya masalah utama yang dapat menjadi faktor pencetus timbulnya penyakit, sehingga aksis IV pada pasien ini dapat ditegakkan yaitu kurangnya dukungan keluarga dan teman sekitarnya.Pada aksis V, hubungan sosial (berinteraksi dengan perawat, dokter muda, pasien lain) dapat dilakukan. Sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 60-51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F.20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II: tidak ada diagnosaAksis III: tidak ada diagnosaAksis IV: kurangnya dukungan keluarga dan teman sekitarAksis V : GAF 60-51Differensial Diagnosis:1. F 25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik2. F.20.9 Skizofrenia yang tak tergolongkan

X. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.B. Psikologis : Afek hipertim Mood labil Waham curiga Halusinasi auditorik, visual dan taktil Arus emosi lambatC. Lingkungan dan psikososial :Pasien tinggal dengan orang tua nya. Pasien memiliki suami, namun tidak tinggal seranjang.

XI. PROGNOSIS PenilaianBaikBuruk

OnsetDewasa

RelapsSering

DiagnosisSkizofrenia paranoid

Dukungan keluargaKurang

Respon obatBaik

Status perkawinanSudah menikah namun terancam perceraian

Keadaan ekonomiSedang

Kepatuhan minum obatTidak patuh

Faktor pencetusKurangnya dukungan orang sekitar

GenetikTidak ada

Penyakit lain/ gangguan lainTidak ada

Quo ad vitam: bonam Quo ad fungsionam: dubia ad malam Quo ad sanationam: malam

Hal yang meringankan prognosis: onset, respon obat, genetik, tidak ada penyakit atau gangguan lain.Hal yang memperberat prognosis: sering relaps, kurangnya dukungan keluarga, 3 kali perkawinan dan sering ada konflik keluarga dan tidak patuh minum obat.

XII. RENCANA PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi :Risperidon 2x2mg (pagi dan malam)THP 1x2mgDiazepam 1x5mgB. Psikoterapi :1. Kepada pasien Psikoterapi supportifMemberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor pencetus dan membantu mengoreksinya serta memecahkan masalah dengan terarah. Psikoedukasi Membantu pasien untuk mengetahui lebih banyak mengenai gangguan yang dideritanya, diharapkan pasien mempunyai kemampuan yang semakin efektif untuk mengenali gejala, mencegah munculnya gejala dan segera mendapat pertolongan. 2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai Penyakit yang diderita pasien Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien Terapi dan kepatuhan minum obat sangatlah penting

XIII. ANALISIS KASUSDiagnosis pada pasien ini ditegakkan dari anamnesis (wawancara psikiatri) dan pemeriksaan fisik termasuk status neurologikus dan status psikiatri. Keluhan utama pasien adalah gaduh gelisah hingga memukul ibunya yang sedang sholat hingga pingsan, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Gaduh gelisah sudah di rasakan keluarga sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, berbicara sendiri, ketawa sendiri, tidak mau makan, tidak mau tidur, merusak barang barang yang ada dirumah, memukul tetangga, mengganggu lingkungan, telanjang, pakai baju berlapis, tidur kurang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien terakhir dirawat bulan oktober diantar petugas rumah sakit, pulang dengan perbaikan.Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan dari pemeriksaan fisik umum dan status neurologikus. Pada pasien ditemukan halusinasi, afek hipertim, waham curiga, DI dan DJ terganggu. Sehingga berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan pada pasien ini dengan diagnosis kerja Skizofrenia paranoid.Prognosis pada pasien ini dubia ad malam karena penyakit ini merupakan penyakit yang kronik dan progresif. Dukungan dari keluarga sangat diperlukan untuk pasien. Pasien juga harus mengkonsumsi obat rutin untuk mengontrol penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 1995. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan pertama. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.Maslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPGDJ III. Jakarta: Nuh Jaya.Maslim, Rusdi. 2004. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Nuh Jaya.Pranatha, Yudha dan Mia Irawadi. 2004. Ikhtisar dan Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatrik. Padang: Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

15

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT Tahun 2001Tahun 2013 Tahun 2014 Usia 28 tahun Usia 30 tahun Usia 31 tahun

Dirawat 3 kali dengan keluhan gelisah, membentak bentak ibu dan ayah nya, tidak mau makan, tidak mau tidur, marah marah tanpa sebab yang jelas merusak barang barang Rumah Tangga. Pulang setelah ada perbaikan.Dirawat dua kali di RSJ dengan keluhan gaduh gelisah, tidak mau makan, tidak mau tidur, sering tertawa sendiri dan berbicara sendiri.pasien sering murung, dan malas keluar rumah. Tidak di obati hanya didiamkan saja oleh keluarga

Aktivitas biasaPasien kembali beraktivitas biasa